儿科学之小儿肾病综合征的治疗进展ppt课件

小儿肾病综合征的治疗进展,1,概述,发病率,国外16岁以下人群27例/10万,美国16岁以下人群发病率为2例/10万每10万小儿中有15.7例患者，相当于每6000名中有1名患儿。,1,概述,先天性肾病,原发性肾病（包括单纯性肾病和肾炎性肾病）,病因,不同原因引起的肾病治疗方案各异本文仅就原发性肾病的治疗作一概述,2,水肿的治疗,水肿形成机制,低蛋白血症造成血浆胶渗压降低，毛细血管内外压力Starling平衡失调。随着血浆胶体渗透压降低毛细血管动脉端渗出增加，静脉端回吸收减少，液体在组织间质潴留而发生水肿,肾素血管紧张素醛固酮（RAS）系统,交感神经兴奋去甲肾上腺素肾上腺素分泌增加,近端小管多巴胺生成减少,传统观点,3,应用袢利尿剂呋塞米（速尿）、丁苯氧酸,持续静脉血液滤过（CCVH）,浸浴疗法，腹水环注法,限制钠摄入,水肿的治疗,1.呋塞米,5,水肿的治疗,2.提高血浆胶体渗透压,使用白蛋白延迟肾病缓解，增加复发机会，故使用时应斟酌。,药物治疗无效者，采用持续静脉血液滤过（CCVH），可取得相当满意的效果，但需注意发生低血容量休克。也有报告可用浸浴疗法，腹水环注法,国内使用无盐低分子右旋糖酐每次10mg/kg，加多巴胺23ug/kg/分，静脉滴注，同时加用呋塞米，疗程710天，可取得理想的利尿退肿效果。,6,激素治疗,初发病例首选泼尼松,疗程采用中程疗法或中长程疗法，大部分病人均能取得满意疗效。对于使用足量激素8周者，可于诱导缓解后采用移行减量方法，再进入巩固维持阶段。,频繁复发者可酌情在泼尼松0.750.25mg/kg水平选定一能维持缓解的剂量，较长时间维持不减。,全国小儿肾脏学组治疗方案,7,糖皮质激素长期使用副作用甚多，许多病人不能耐受,激素治疗,8,激素治疗,国外采用甲基强的松龙长程疗法,治疗激素耐药的局灶节段硬化性肾病,9,免疫抑制治疗,10,免疫抑制治疗,治疗方案：起始剂量3mg/kg/d，1周后监测血清肌酐、如血清肌酐不超过基础肌酐30，则加量至5mg/kg/d，以后根据环孢霉素A浓度调整剂量，维持环孢霉素A血浓度在100200ug/L，用药69个月逐渐减量，总疗程12个月。,对复发性微小病变、膜性肾病以及局灶节段肾小球硬化具有一定疗效可诱导缓解并控制复发，从而有利于激素撤出,上海市儿童医院报告11例局灶节段肾小球硬化，用环孢霉素A治疗，结果完全缓解7例，部分缓解3例，无效1例。,环孢霉素A（CyclosporinA）,11,免疫抑制治疗,普乐可复（Prograf，FK506）,进入细胞后与胞浆内FK506结合蛋白（FKBP12）结合，在与钙神经调素结合从而抑制活化T细胞核因子（NFATC）的去磷酸化及其核内转位来发挥抑制T细胞激活、增殖及免疫放大效应的作用。,体外实验显示其抑制T淋巴细胞增殖的能力是环孢素的100倍以上。对系膜增殖性肾炎、肾小球硬化模型有较好的治疗作用,可显著降低蛋白尿，逆转新月体形成等肾组织病变,国内已有用于肾病治疗的报告。,12,免疫抑制治疗,来氟米特(Leflunomide)，爱诺华,新型免疫抑制剂，抑制嘧啶从头合成，抑制粒细胞趋化，抑制抗体的产生和分泌，抑制B淋巴细胞增殖并具有明显的非特异性抗炎作用。,近年开始用于各种原发性和继发性肾小球疾病的治疗，并取得一定疗效。,成人剂量和疗程：口服50mg/日，用3-5天，以后改为20mg/日维持。同时辅以小剂量激素，总疗程6个月-2年。,儿童由于免疫功能发育不完善，需慎用此药，目前亦无儿童方面的用药报道。,13,免疫抑制治疗,霉酚酸酯(Mycophenolatemofetil，MMF，骁悉),用于坏死性血管炎、狼疮性肾炎、膜性肾病、复发性微小病变以及局灶节段性肾小球治疗,可有效减少复发,剂量为2025mg/kg/d，疗程尚无统一方案。,国内联合小剂量激素，疗程36月。尚缺大样本双盲对照前瞻性研究,14,免疫抑制治疗,抗CD20单克隆抗体Ritumximab（美罗华）,针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合体单克隆抗体，信号传导通道复合物的一部分参与调节B淋巴细胞的生长和分化，可以抑制细胞增殖，诱导B淋巴细胞凋亡,目前开始用于治疗难治性肾病和系统性红斑狼疮，并取得了不错的疗效，是今后研究的热点。但价格昂贵，阻止了大样本的研究。,用法和疗程：375mg/M2，静脉注射每周一次，共次,15,抗凝治疗,肾病患者某些蛋白质由尿中排出，肝脏代偿性合成蛋白及脂肪增加，可引起机体凝血、抗凝及纤溶系统成分紊乱、血小板功能异常、血液粘稠度增加而出现高凝。类固醇激素的使用加重了高凝状态，导致肾病不易缓解，蛋白尿持续，故抗凝治疗日益受到重视。,凝血酶原时间（PT）较正常值（11-14s）缩短3s部分凝血活酶时间（APTT）较正常（35-45s）缩短10s抗凝血酶-（AT-）活性0.70；D-二聚体（D-D）浓度0.5mg/L。,高凝状态诊断标准：,上海交通大学附属儿童医院报告使用低分子肝素（那屈肝素钙）治疗15例难治性肾病伴高凝状态患儿，与15例使用潘生丁患儿作对照。剂量抗因子a活性单位（AaIU），用法为60-100AaIU/Kg/d，每天上午皮下注射，疗程2-4周，配合激素及免疫以致剂，治疗组在尿蛋白定量、血清白蛋白及总胆固醇三项指标的恢复均优于对照组。,a,b,c,低分子肝素抗凝出血等副作用小，使用次数少，无需特殊监护,16,上海交通大学附属儿童医院肾脏风湿科小儿肾病综合征的治疗进展,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降低尿蛋白，同时可以延缓肾损害进展。,苯那普利（Benazepril），商品名洛丁新,用法：7，岁每天5mg；7岁，每天10mg，口服,福辛普利（Monopril），商品名蒙诺,ACEI抑制缓激肽的灭活，诱发夜间刺激性干咳及神经血管性水肿。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可减少此种副作用，如科素亚。科素亚用法：7岁，每天25mg；7岁，每天50mg，口服,ACEI治疗后肾内缓激肽释放酶（mRNA）表达增加，可被特异性B2型缓激肽受体拮抗剂拮抗，用抑肽酶减少激肽降解可使尿蛋白减少。同时，ACEI阻断肾素血管紧张素系统（RAS）可以降低肾小球灌注压而减少蛋白尿,17,免疫增强剂,胸腺素、静脉丙种球蛋白、中药黄芪等也有一定疗效。,左旋咪唑能调节吞噬细胞和淋巴细胞功能，用于诱导和维持微小病变肾病的缓解。,Davin等研究显示，SSNS（激素敏感）且有频复发和SDNS（激素抵抗）患儿用“节约类固醇”药中，左旋咪哇的毒性最小，价格最便宜。三组临床试验显示，在治疗过程中左旋咪哩能减少复发，但目前的资料还不能就“节约类固醇”作用、长期效果和安全性及其在不同SSNS亚群患者间差异而带来的治疗效果不同等作出评价。左旋咪哇在减少复发及在“节约类固醇”中起的强大作用令人欣慰，但是，尚需要一个充分强大、双盲、安慰剂对照、随机及多中心的