颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗PPT课件.ppt

重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗,1,.,颅内压监测指征GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition(2007),A.I级证据尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准B.II级证据所有重型TBI病人（复苏后GCS38分），同时CT异常（头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行ICP监测C.III级证据重型TBI病人，CT扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有ICP监测指征：年龄40岁单侧或双侧运动姿势异常收缩压90mmHg.,2,重型TBI病人ICP监测:奥地利多中心前瞻性研究,研究影响重型TBI是否行ICP监测及院内死亡的因素前瞻性多中心研究：1998年-2004年奥地利共32个医学中心88,274例1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)为重型TBI(GCS50mmHg（降ICP组）比较，急性肺损伤（ARDS）的发生率可增加5倍提示高CPP（70mmHg）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价此时并发症带来的后果将超过由提高CPP所产生的治疗作用目前升高CPP的方法降低ICP升高血压：液体复苏；血管加压素,12,脑灌注压多高合适？,TheBrainTraumaFoundation.TheAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons.TheJointSectiononNeurotraumaandCriticalCare.Cerebralperfusionpressurethresholds.（GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition）JNeurotrauma2007;24:S5964TheBrainTraumaFoundation建议重型TBI后CPP治疗目标在50-70mmHg范围内应避免试图积极地维持CPP70mmHg或70mmHg有引起ARDS的风险！CPP应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于CPP的确定！,13,重型TBI病人最佳CPP的评价,Lin,JW;等。Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-62000年指南中，TBI治疗建议之一为CPP70mmHg.2003指南，该建议改为60mmHg.近年文献对这一推荐意见有不同观点！该研究回顾性总结了2002年1月-2003年3月收治的GCS8分的重型TBI(STBI)305例根据是否使用ICP监测、ICP水平、年龄和GCS水平分组，以观察CPP与预后之间的关系50岁以下、GCS较高、ICP监测且ICP20mmHg的病人死亡率较低，预后较好(GOS)(p0.05or0.001).GCS3-5亚组的病人,若维持CPP70mmHg死亡率显著降低、预后较好(p0.05)。因此对于所有的STBI，最佳的CPP维持在60mmHg不合适。提出GCS较低的病人应维持CPP在较高的水平。,14,脑氧监测治疗阈值GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition,A.I级证据尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准B.II级证据尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准C.III级证据通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态治疗阈值为颈静脉氧饱和度50%或脑组织氧张力40mmHg应48小时内手术减压否则预后差,30,减压性开颅手术指征,MatthiasHM(SurgNeurol1995;43:5839)年龄:335岁GCS48分同时满足以下3标准:CPP60mmHgICP(45mmHg)保守治疗不能控制TCD:舒张期流速下降至仅获得收缩期血流波形颅内高压不能用CT占位病变解释,31,双额+顶骨去骨瓣减压术,MatthiasHM(SurgNeurol1995;43:5839)成功救治2例儿童（8岁：GCS4分，上学；9岁：GCS5分，轻偏瘫）特重型颅脑伤首次：双额减压术第二次：双顶去骨瓣减压术,32,大骨瓣减压手术技术,额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双额开颅减压术应用指征：难以控制的颅内高压,33,额颞顶枕减压术皮瓣设计,34,额颞顶枕减压术骨瓣设计,35,腹部皮下冷冻保存,骨瓣保存,自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。2006；6（3）：168-173,36,骨瓣保存二期修复,37,单侧额颞顶去骨瓣减压术,38,单侧额颞顶去骨瓣减压术,39,不规范减压术,首次减压术,第二次减压术,40,重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较,组别,大骨瓣组,常规骨瓣组,例数,120,120,良好/中残,重残/长期昏迷,死亡,22.5%（27）,17.5%（21）,34.2%（41）,24.2%（29）,43.3%（52）*,58.3%（70）*,Standardlargetraumacraniotomyforseveretraumaticbraininjury.CHINESEJOURNALOFTRAUMATOLOGY(ENGLISHEDITION).2003;6(5):302-304.,41,特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效-死亡率组别硬膜下血肿脑内血肿多发血肿常规骨瓣组71.4%(15/21)71.4%(10/14)87.5%(21/24)大骨瓣组58.2%(39/67)57.1%(12/21)61.3%(38/62),特重型颅脑损伤患者的综合救治（附253例报告）。第二军医大学学报。2004；25（8）：825-829,42,.,双额减压术皮瓣、骨瓣设计,43,双额减压术CT表现,44,大骨瓣减压并发症,急性脑膨出大骨瓣组发生率21.7%,死亡率73.1%（26例，19例）常规骨瓣组发生率18.3%,死亡率81.8%（22例，死亡18例）迟发性血肿和再次手术率大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（p15min）。术后20mmHg)时施行巴比妥昏迷疗法。12例巴比妥昏迷疗法，8例平均ICP降低(占75%),但是仅4例10mmHg,6例进一步改善。生存病人巴比妥治疗后ICP,PRx和PTiO2均得到一致的改善。结论：通过观察PTiO2和PRx改善证实巴比妥对重型TBI病人治疗有效,J-Clin-Neurosci.2008Feb;15(2):143-8,55,巴比妥疗法应用指征,其他治疗无效，作为最后控制ICP的方法术中脑肿胀存在高风险脑缺血的大血管损伤,56,巴比妥用法,硫喷妥钠IV单剂（如250mg），数秒内可降低ICP，作用持续仅15-20min可连续或重复单剂用药戊巴比妥负荷量：10mg/kg30min或5mg/kg/h（3h）维持量：1mg/kg/h或调整血浆水平到30-40mg/100ml或到脑电抑制为止,57,戊巴比妥与硫喷妥钠治疗TBI病人难治性颅内高压比较:随机对照研究,5年入组44例：戊巴比妥组与硫喷妥钠组各22例入组标准：GCS3-8分或伤后1周内神