2017ESCST抬高型心肌梗死诊疗指南.ppt

2017ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation,欧洲心脏病学会ST段抬高性心肌梗死管理任务组永州市中心医院吕青山翻译,Classesofrecommendations,Levelsofevidence,Definitionofacutemyocardialinfarction,急性心肌梗死(AMI)有心肌损伤的证据(定义为心脏肌钙蛋白值的升高,至少有1次数值超过参考值上限的99百分位，即正常上限)并有与心肌缺血一直的心肌坏死表现。为了迅速确定紧急治疗策略，如在灌注治疗，急性ST段抬高性心肌梗死指有持续性胸部不适或其他症状提示缺血和心电图至少两个连续导联ST段抬高的病人。,Whatisnewinthe2017version?,Figure1Whatisnewin2017STEMIGuidelines.BMS=baremetalstent;DES=drugelutingstent;IRA=infarctrelatedartery;i.v.=intravenous;LDL=low-densitylipoprotein;PCI=percutaneouscoronaryintervention;SaO2=arterialoxygensaturation;STEMI=ST-elevationmyocardialinfarction;TNK-tPA=Tenecteplasetissueplasminogenactivator.Forexplanationoftrialnames,seelistof.aOnlyforexperiencedradialoperators.bBeforehospitaldischarge(eitherimmediateorstaged).cRoutinethrombusaspiration(bailoutincertaincasesmaybeconsidered).dIn2012earlydischargewasconsideredafter72h,in2017earlydischargeis4872h.eIfsymptomsorhaemodynamicinstabilityIRAshouldbeopenedregardlesstimefromsymptomsonset.Inleftandmidpanels,beloweachrecommendation,themostrepresentativetrial(acronymandreference)drivingtheindicationismentioned.,Initialdiagnosis,FMC时间点开始尽快（10分钟内）完成12导联心电图记录并作出解释，IB对所有疑似STEMI的患者,应尽运用具有除颤能力心电监护监测心电活动。IB在高度怀疑后壁MI(回旋支堵塞)患者，应考虑加做后壁导联(V7V9)心电图。IIaB在下壁MI患者考虑合并RV梗死应考虑加做右胸导联(V3R和V4R)。IIaBBloodsampling血清标志物的常规血液取样在急性期应尽快进行,但不应延迟再灌注治疗。IC,在某些情况下,心电图诊断可能比较困难,但应及时进行鉴别和处理。如:1.Bundlebranchblock：（1）临床上怀疑正在进行的心肌缺血和LBBB的患者应以类似STEMI患者的方式进行管理,而不管LBBB是否是以前已知的。（2）重要的是,一个(推定)新LBBB的存在并不预测一个MI本身。（3）MI合并右束支传导传导阻滞患者预后较差。（4）RBBB发生持续性心肌缺血症状时应考虑直接pci策略(紧急冠状动脉造影+pci)。2.Ventricularpacing：如果非起搏器依赖，调整参数并观察是否存在St抬高。3.IsolatedposteriorMI：急性下壁和基底部心肌梗死对应左旋支的供血区域，主要表现在V1-V3ST段压低0.5mm，这一情况按STMI处理。4.Leftmaincoronaryobstruction：aVR和/或V1ST段抬高，合并有6个或更多的导联ST段压低1mm提示多支病变或左主干病变，特别是合并有血流动力学不稳定的患者。,心肌缺血症状合并如下不典型心电图推荐直接PCI：,缓解低氧血症和症状,Hypoxia推荐对低氧血症患者给氧(SaO210摩尔/升(180毫克/dl)时应考虑开始降糖治疗，并应避免低血糖发生(定义为葡萄糖水平3.9摩尔/升或70毫克/dl)。IIaC在急性期的患者合并更严重的心血管疾病、老年、长病程的糖尿病以及更多的并发症可以考虑较不严格的血糖控制。IIaC,血糖管理Managementofhyperglycaemia,建议在所有患者的初步评估中测量血糖状态,并对已知的糖尿病或高血糖(定义为葡萄糖水平11.1mmol/升或200毫克/dL)患者加强血糖监测。IC在使用二甲双胍和/或SGLT2抑制剂的患者中,应在冠状动脉造影/PCI术后至少3天严密监测肾脏功能。ICACS患者葡萄糖水平10摩尔/升(180毫克/dl)时应考虑开始降糖治疗，并应避免低血糖发生(定义为葡萄糖水平3.9摩尔/升或70毫克/dl)。IIaC在急性期的患者合并更严重的心血管疾病、老年、长病程的糖尿病以及更多的并发症可以考虑较不严格的血糖控制。IIaC,SummaryofindicationsforimagingandstresstestinginST-elevationmyocardialinfarctionpatients影像学及负荷试验推荐,Atpresentation心源性休克和/或血流动力学不稳定或可疑的机械并发症的患者推荐不延迟造影的情况下行急诊超声心动图检测。IC如果诊断不明确的话，冠状动脉造影前应考虑急诊超声心动图。IIaC不推荐因常规超声心动图延迟急诊血管造影。IIIC不推荐冠脉CTA检查.IIICDuringhospitalstay(afterprimaryPCI)所有患者常规超声心动图评估静息LV和RV功能，检测早期MI后机械并发症，并排除左心室血栓。IB建议对血流动力学不稳定患者急诊超声检查。IC当超声心动图是次优/不能得出结论时，应考虑另一种成像方法（CMR优选）。IIaC超声负荷试验、CMR、SPECT或PET可用于评价心肌缺血和活力，包括多支CAD。IIbCAfterdischarge在患者出院前LVEF40%，建议在MI后完成血运重建和优化药物治疗612周后，复查超声心动图，评估一级预防植入ICD的潜在需要。IC当超声心动图是次优/不能得出结论时，应考虑另一种成像方法（CMR优选）来评价左室功能。IIaC,ST抬高性心肌梗塞后行为治疗，BehaviouralaspectsafterST-elevationmyocardialinfarction,建议吸烟者戒烟，并重复提供戒烟建议及后续支持，采用尼古丁替代疗法，伐尼克兰和安非他酮单独或组合。IA建议参加心脏康复治疗。IA向每个参与STIMI诊治的医院推荐戒烟协议。IC可考虑使用复方制剂的联合治疗以提高药物治疗的依从性。IIbB,ST抬高性心肌梗塞后的维持抗栓治疗策略，MaintenanceantithromboticstrategyafterST-elevationmyocardialinfarction,推荐使用低剂量阿司匹林（75-100毫克）抗血小板治疗。IA阿司匹林加替格瑞洛或普拉格雷（或氯吡格雷如果没有替格瑞洛或普拉格雷或存在禁忌）DAPT的形式，建议PCI后维持12个月，除非有禁忌症，如过高的出血风险。IA高胃肠道出血风险的病人建议PPI联合双联抗血小板治疗。IB有口服抗凝适应症的患者，除了口服抗血小板药物外还要口服抗凝药物。IC患者有严重的出血的高风险，应考虑6个月后停用P2Y12抑制剂。IIaBSTEMI支架植入术后并有口服抗凝药物指征的患者，建议三联治疗16个月（评估冠脉事件复发风险和流血事件之间的平衡）。IIaC未行PCI的患者除非有禁忌（如过高的出血风险），建议双联抗血小板治疗12个月。IIaC对于左室血栓患者，在复查影像学指导下，抗凝治疗应长达6个月。IIaC在高缺血风险患者如果能耐受以替格瑞洛60毫克每天两次+阿司匹林DAPT超过12月没有出血并发症,考虑将DAPT延长至3年。IIbB接受阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板的低出血风险患者，推荐使用低剂量的利伐沙班抗凝（2.5mgBid）。IIbB在使用阿司匹林和口服抗凝药物的基础上不推荐加用替格瑞洛或普拉格雷三联抗栓治疗。IIIC,其它药物治疗,Beta-blockers除非禁忌,在心力衰竭和/或LVEF40%患者推荐beta-blockers口服治疗。IA接受直接PCI，无禁忌症,SBP120mmHg且没有急性心力衰竭迹象的患者,推荐静脉注射beta-blockers。IIaA在无禁忌症的所有患者住院期间及随后的治疗中推荐使用beta-blockers。IIaB必须避免在低血压,急性心力衰竭或AV阻滞,或严重心动过缓患者静脉beta-blockers。IIIBLipidloweringtherapies除非禁忌,建议尽早开始高强度他汀治疗,并长期维持。IA推荐调脂目标值为LDL-C1.8mmol/升(70毫克/dl),如果基线LDL-C介于1.83.5mmol/升(70135毫克/dl)之间,则降低至少50%。IB建议在所有STEMI患者中,应尽快检测血脂分布。IC尽管使用最大耐受剂量的他汀治疗，仍然处于高危状态的ldl-C1.8mmol/升(70毫克/dL)患者,但应考虑进一步减少ldl-c。IIaAACEinhibitors/ARBsSTEMI患者有心力衰竭,左心室收缩功能障碍,糖尿病,或前壁梗塞证据，推荐24小时内使用ACEI。IAARB,优选缬沙坦,在心力衰竭和/或左心室收缩功能障碍,特别是那些不耐能受ACEI的患者，可用来替代ACEI。IBACEI应考虑在所有没有禁忌症的患者中使用。IIaAMRAsLVEF40%和心力衰竭或糖尿病并已接受ACEI和beta-blocker治疗的患者,如果没有肾衰竭或高加血症,建议使用盐皮质激素受体拮抗剂MRAs。IB,I类推荐,IIa类推荐,ST段抬高心肌梗死左心室功能障碍和急性心力衰竭的治疗建议,血流动力学稳定的所有LVEF40%和或心衰的所有患者建议使用ACEI（如果不能耐受，使用ARB）。IALVEF40%和/或心力衰竭稳定后的患者推荐-阻断剂治疗,以减少死亡的风险,MI再发,和住院次数。IA在心力衰竭和或LVEF40%且无严重肾功能衰竭或高血钾的患者,推荐盐皮质激素受体拮抗剂以减少心血管住院及死亡。IB有体液潴留症状/体征的急性心衰患者建议使用利尿剂以减轻症状。IC在有症状的心力衰竭患者如果SBP90mmHg推荐使用硝酸改善症状和减少充血。IC肺水肿的患者如果SaO295%.IC患者呼吸衰竭,导致低氧血症,高碳酸血症,或酸中毒,如果无创通气不能耐受，建议气管插管。IC呼吸窘迫患者(呼吸频率25次/分,SaO23月，有望以良好的功能状态生活1年以上的症状性心力衰竭患者(NYHA类IIIII)和LVEF35%，建议ICD治疗减少猝死发生。IA(不完全血管重建,预先存在LVEF功能障碍,STEMI发作48小时后出现心律失常,多形性V