心律失常病例讨论.ppt

心律失常病例讨论,浙江省中医院心内科,心律失常处理的原则,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为,病例1,患者男性，65岁。2019年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测,问题2,对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学是否稳定D.建立静脉通道,心律失常处理程序（2019年心肺复苏指南）,患者就诊时的心电图,问题3,所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB,患者就诊时的心电图,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa)首剂150mg，10分钟需要时可以重复每日最大2.2g普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选,静脉胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。1015分钟后可重复150mg静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量，24小时内可重复6-8次静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,普鲁卡因胺：心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔：非首选药物可用于持续单形室速11.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗,2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,病例1,立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。,问题4,下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素5mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂,2019年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,Insummary,lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics.Lidocaine,however,hasnoprovenshort-termorlong-termefficacyincardiacarrest.Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone(ClassIndeterminate).,2019年AHA心肺复苏指南中对药物应用的定位,AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairway.,2019年AHA心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化,ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked.Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery,inaCPRRHYTHMCHECKCPR(whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged)SHOCKsequence(repeatedasneeded).Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000:itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions.The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions.,2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速,胺碘酮在心肺复苏中应用证据,ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因,病例1,经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。,问题5,下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.在胺碘酮的基础上加用阻滞剂,胺碘酮的应用,如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足基础病及交感激活的因素,静脉胺碘酮的疗效,2019年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.08.7%（2348%）用药方法与以前报道一致,静脉胺碘酮的疗效,结果：第一个24小时用药剂量,静脉胺碘酮的疗效,疗效：,胺碘酮的应用,用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用用药记录表,胺碘酮静脉与口服转换,没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,病例1,经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECGQTc440ms,问题6,出院后患者应采取哪种治疗方案？A.胺碘酮减为0.2/日，2周后减为0.2/日，每周5天B.保持0.3/日，1月后复诊C.停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗D.胺碘酮与美西律合用,胺碘酮长期口服的剂量,国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为个体差异很大，年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小)、心律失常类型(室上速、房颤用量小)及个体(相同条件的个体反应不同)均有差异，因此反映在使用剂量上有差别不同的时期，使用剂量有差别过去使用剂量较大，维持量在400600mg/d，现在多偏向小剂量100300mg/d维持胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整,胺碘酮长期口服的剂量,对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用0.2/日,但不要超过0.4/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,服用胺碘酮的随访,相关病史：有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令、受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。,服用胺碘酮的随访,体格检查：记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现(震颤、书写困难或异常步态)。如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行裂隙灯在内的全面检查。,服用胺碘酮的随访,基本的实验室检查包括血清电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能、甲状腺功能。随访应包括每年至少一次心电图和胸片，每半年查一次甲状腺功能和肝功能。血药浓度特殊检查,病例1,患者服胺碘酮1年，无心悸发作，除偶有胸闷外无其它症状。查甲功检查结果如下：T3:2.38（1.794.09）T4:8.27（4.2912.47）TSH:8.58（0.355.5）,问题7,此时应该怎样处理？A.立即停用胺碘酮B.继续原来用法，嘱患者3个月复查C.减少胺碘酮的剂量D.继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药慢性长期口服者应定期检查甲功出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测甲低较甲亢多见有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），肺毒性的发生率大大降低。,口服胺碘酮的安全性,关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温80所致除肝脏症状外，GPT明显升高。可致命需要立即停药，给予保肝作用慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功,口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,口服胺碘酮的安全性,关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞,关于停药和换药,胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）,病例2,患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐。,病例2的心电图,窄QRS心动过速的处理流程,心房颤动/心房扑动,评价血流动力学是否稳定是否有心功能受损有否预激综合征房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率转复窦律抗凝治疗,2019AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography.,问题9,本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮,心房颤动或扑动：控制心室率,血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,心房颤动或扑动：控制心室率,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂：维拉帕米：2.55mg2miniv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/min维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,镁剂：可用于控制室率12g稀释在5GS中，560分钟输注稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些,心房颤动/心房扑动:转复窦律,新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,药物转复发作7天内的房颤药物转复,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,药物转复发作7天以上的药物转复,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）伊步利特（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）顿服普罗帕酮600mg目前新开发具有转复房颤作用的类药物依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物胺碘酮PAF48h，转复率不低于IC类药物适用于血流动力学障碍、AMI、