黄渊镇静镇痛.ppt

,镇静镇痛病历分享柳州市工人医院重症科黄渊,患者因反复发热、咳嗽咳痰11天入院。患者入院前受凉出现发热，最高体温38.9，伴有咳嗽咳痰，当即到当地医院就诊，行肺部CT检查提示肺炎，初筛H7N9阴性，氧合指数50，予积极抗感染、持续呼吸机辅助呼吸等抢救治疗效果不佳，呼吸困难加重，急转入我科。,入院查体:T:38.2，P:121次/min，R:23/min，BP:118/71mmHg，指脉血氧80%，CVP11.0cmH2O；嗜睡状，双肺呼吸粗，双肺可闻及大量湿罗音，心率121次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，四肢中度凹陷性水肿。血气分析：氧分压53.0mmHg二氧化碳分压34.0mmHg酸碱度7.421。FiO285%，PEEP10cmH2O。,处理：持续呼吸机支持；抗感染治疗；液体复苏治疗；查血培养、痰培养、尿培养；ECMO治疗.,镇静镇痛？,指征流程药物,单纯镇静治疗,患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静），呼吸机相关肺炎的发生。患者难以评估存在疼痛增加MODS的风险患者沉睡，对周围无意识,ICU中镇痛治疗的必要性,延长住院时间，死亡率增加,缩短住院时间，康复迅速,指征：,疼痛焦虑躁动该患者意识清醒，留置深静脉穿刺管、呼吸机管路、尿管、ECMO穿刺导管等有创操作.；R：33次/分，躁动，时有呛咳；氧分压61.0mmHg，二氧化碳分压33.5mmHgFiO290%，PEEP10cmH2O。,美国新版ICU镇痛镇静指南,2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程2013年SCCM正式发布，提出对ICU中P.A.D的处理，简称iPad。-Pain（非常强调镇痛）-Agitation（焦虑的处理）-Delirium（谵妄的处理）,人文关怀,2013版美国PAD指南/2016e-CASH推荐用药流程,舒芬太尼（1ml:50g）2支加生理盐水至50ml（浓度为2g/ml）,首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患者反应，持续静脉输注0.1g/(kgh),每10min进行一次镇痛评分（BPS评分方法或CPOT重症监护疼痛观察工具）,当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分,若CPOT2或BPS4时,以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量,创伤性（手术、烧伤、骨科等）ICU机械通气患者,患者不适,首选阿片类药物,疼痛,其他,镇痛药物选择：,吗啡作用时间相对较长适宜间断给药。血管扩张作用，低血容量可引起低血压。肾功能不全镇静作用延长。芬太尼强效镇痛，效快，作用时间短，对循环的抑制较轻。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静注可引起胸腹壁肌肉僵硬而影响通气舒芬太尼镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍,目前临床中应用逐步广泛，并取得了良好的效果。,镇痛药物选择：,苯二氮卓类:是较理想的镇静、催眠药物,通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用，与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量,ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定。丙泊酚：是一种广泛使用的静脉镇静药物，起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。对于心脏、呼吸道损害者，循环血容量不足及衰弱的病人，使用应十分谨慎。长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。,对血流动力学平稳的病人，可以选择舒芬太尼镇痛，但对于血流动力学不稳定或者有肝肾功能不全的病人，首选瑞芬太尼（B);短时间的镇静可以使用咪达唑伦或丙泊酚（A）。,疼痛评估-面部表情量表（FacesPainScale，FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍,镇静评估-Riker镇静、躁动评分(SAS),负荷量，舒芬太尼、咪达唑伦；舒芬太尼2.5ug/h咪达唑仑3mg/h；P20次/分，BP85/45mmHg，SO289%，心率115次分。考虑为镇痛镇静并发症，经过补液治疗后，BP为100/56mmHg，心率87次/分。,经过治疗后，患者病情出现加重：BP81/38mmHg,窦性心率141163次/分小时尿量2530ml,四肢凉。血乳酸:8.2mmol/L；需要液体复苏，氧合压力增大如何解决低氧？,镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：,1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,ECMO治疗低氧的非机械通气策略：咪达唑仑0.06mg/kg/hr,舒芬太尼0.05ug/kg/hr,容量控制通气25次/分VT250ml,FiO2100%,PEEP11cmH2OPLAT33cmH2O氧合指数67-81；,ECMO治疗下镇痛处理方案：,次日唤醒方案,辅助治疗胶体(人工胶体、白蛋白)+速尿人工胶体搜查病原学；调整抗感染；营养支持；维持内环境稳定,后续治疗,患者连续使用ECMO7天后，肺部感染控制，顺利脱机拔管；营养支持.,脱机后处理,患者加温加湿给氧2天后，感染指标下降，氧合改善，自主呼吸平稳，生命体征稳定，予拔除气管导管；但拔除气管导管后患者躁动明显，睡眠紊乱(夜间失眠，清晨入睡)，与外界交流障碍。予右美托咪啶10ug/h，联合舒芬太尼2ug/h。患者顺利好转恢复出院。,一些体会：避免过度镇静与延迟镇静,早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态以目标指导镇痛镇静药物使用抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件尝试每日唤醒,个体化镇痛镇静方案,是否需要镇痛镇静？镇痛镇静的目标是什么？不同疾病、不同时期目标不一选用何种药物？每日唤醒,ICU镇痛药物,ICU临床用药特点,需多种药物和手段合并使用，应注意药物相互作用需随时调整药物种类和剂量患者药代/药效动力学不稳定患者镇痛镇静药物累积量大,ICU理想的镇痛药物,镇痛强度高