原发性肝癌大学ppt课件

原发性肝癌PrimaryliverCancer,1,一、肝癌的流行病学,肝癌的发病率:南非60100/100,000亚洲35/100,000，最高达40/100,000其它流行病学特点：男女发病：38：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁,2,二、肝癌的发病机理,病毒性肝炎：亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。肝硬化化学致癌剂,3,二、肝癌的发病机理,4,二、肝癌的发病机理,病毒性肝炎肝硬化7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。化学致癌剂,5,二、肝癌的发病机理,病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,6,最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,巨块型：,结节型：,三、肝癌的分型及分期,根据大体标本观察：传统分为小肝癌、大肝癌及巨大肝癌,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,7,三、肝癌的分型及分期,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,8,I级：癌细胞的形态接近正常，常与II级并存。II级：癌细胞核比正常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁。III级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞浆少，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现，癌巨细胞多见。IV级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到。,亚临床前期临床前期：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约35cm，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。,亚临床前期：从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均10个月。,分期,亚临床前期临床前期临床期：一旦出现临床症状，已至中期。此时病情发展迅速，不久可出现黄疸、腹水、肺转移已至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共6个月时间，肝癌发展至晚期，瘤体可达10cm左右，治愈困难。,根据恶性程度：IIV级,三、肝癌的分型及分期,9,四、肝癌的转移途径,肝内播散：通过门静脉肝内播散。血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。直接侵犯和腹腔播种,10,五、肝癌的临床表现,早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。,11,五、肝癌的临床表现,肝癌的典型症状,肝区疼痛,全身和消化道症状,肝肿大,持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。,早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。,中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。,12,六、肝癌的诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,13,六、肝癌的诊断,血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据，血清AFP放射免疫400g/L，持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,其它：-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶等由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,14,六、肝癌的诊断,影像学检查,B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。,15,六、肝癌的诊断,影像学检查,CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。多排螺旋CT定位准确有利于手术方案设计。,16,六、肝癌的诊断,影像学检查,血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。但属有创检查，必要时才考虑采用。,17,六、肝癌的诊断,影像学检查,核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。并对肝内管道系统有无癌栓作出判断。,18,六、肝癌的诊断,影像学检查,放射性核素扫描；ECT有助于诊断大肝癌。但不易发现小于3cm的肿瘤,19,六、肝癌的诊断,肝活检,穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,20,七、肝癌的鉴别诊断,肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。,21,阿米巴性及细菌性肝脓肿鉴别,22,八、肝癌的治疗原则,早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。,23,适应征：一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级；或肝功能分级属级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到级.3.肝储备功能（如ICG,R15）正常范围。4.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。,八、肝癌的治疗,手术治疗：,24,八、肝癌的治疗,二、局部病变情况（一）下述病例可作根治性肝切除1.单发的微小肝癌（直径2cm）。2.单发的小肝癌（直径2cm,5cm）。3.单发的向肝外生长的大肝癌（直径5cm,10cm）或巨大肝癌（直径10cm.），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于30%。4.多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。,25,八、肝癌的治疗,（二）下述病例仅可行姑息性肝切除：1.3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。3.位于肝中央区（肝中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。,26,八、肝癌的治疗,（二）下述病例仅可行姑息性肝切除4或段的大肝癌或巨大肝癌。5肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。6周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。,27,八、肝癌的治疗,介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,28,无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,八、肝癌的治疗,29,八、肝癌的治疗,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,30,八、肝癌的治疗,热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,31,八、肝癌的治疗,放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗,32,九、小结,肝癌的发病率逐年提高，有年轻化的趋势。诊断方法、治疗方法多样。随着原发性肝癌的早期诊断、早期治疗和肝脏外科的发展，肝癌的总体治疗效果显著提高。以针对患者的个体化综合治疗效果较好。,33,A21-year-oldmanpresentedwitha2-monthhistoryofweightloss,nightsweatsandearlysatiety.Physicalexamrevealedhepatomegaly,shownonthiscaudalviewoftheupperabdomen.,34,35,Theabdominalscoutfilmshowsthesizeoftheliver,predominantlyamarkedlyenlargedrightlobe,36,TheCTscanshowsa20X15cmrightlobemass.TherewasnoevidenceofextrahepatictumorontheabdominalCT,andCTofthechestandbonescanwerebothnormal.Coreneedlebiopsyofthemassshowednon-fibrolamellarhepatocellularcarcinoma.Upperendoscopyandcolonoscopywerenormal.Bilirubinwas0.7andliverenzymeswerenormal.Hepatitisserologieswerenormal.Alphafetoproteinwasover230,000.,37,Magneticresonanceangiogramshowednoanomalousleftorrighthepaticarteries,38,Thepatientwastakentotheoperatingroomforexplorationandpossiblerighthepaticlobectomy.,39,Arightsubcostal(Kocher)incisionwasmadefirst,exposingthebulgingrightlobe.,40,Explorationshowednoevidenceofmetastaticdisease,41,Thechevronincisionwascompleted,andthelowerflaptackeddowntolowerabdominalskin.,42,Thehepatoduodenalligament(surgeonsleftindexfingerinforamenofWinslow)waspalpated,andtherewasnosignificantadenopathy,43,Thexiphoidextensionwascompleted.,44,Aself-retainingretractorwasplaced.,45,Theperipheryoftherightlobewasmobilizedbydividingadhesionstothetransversemesocolon.,46,Withtherightlobeelevated,theportahepatiswasexposed.,47,Thegastrohepaticomentumwasdivided,isolatingthehepatoduodenalligamentcontaininghepaticartery,commonbileductandportalvein.,48,Thegallbladderwasremoved.,49,Intraoperativeultrasoundwasperformed,revealingnoevidenceofdiseaseintheleftlobe.,50,Thehepaticarterywasisolatedandencircledwitharedvesselloop.,51,Theportalveinwasdissected,andavenousbranchfromthecaudatelobewasligatedanddivided.,52,Therightbranchoftheportalveinwasisolatedandencircledwithabluevesselloop.,53,Therighthepaticarterywasligatedanddivided.,54,Therightportalveinwasclampedwithvascularclampsanddivided.,55,Thecutendoftherightportalveinwasoversewnwithrunning5-0polypropylenesuture.,56,Theliverisshownafterdivisionoftherightportalveinandrighthepaticartery.,57,Therighttriangularligament(seehepaticanatomy)wasdivided,58,Therightlobewasmobilized.,59,Theinferiorvenacavawasexposedatthedomeofthediaphragm.Theforcepsisontherighthepaticvein.,60,TheduodenumwasKocherized,exposingtheinfrahepaticinferiorvenacava.,61,TherighthepaticveinisseeninthetopCTslice,andthelargeinferiorrightbranchisshowninthelowerslice.,62,Alargebranchoftheinferiorgroupofhepaticveinswasisolated.,63,Thelargebranchwasligatedontheliverside,andclampedonthevenacavaside.,64,Afterdivisionandoversewingofthebranch,anotherlargebranchwasrevealedbehind.,65,Thesecondbranchwasdividedinsimilarfashion.,66,Therighthepaticveinwasisolated.,67,Therighthepaticveinwasdividedwithalinearvascularstapler.,68,Smallershorthepaticbranchesweredivided,freeingtherightanterolateralwalloftheinferiorvenacava.,69,Therightlobewasfullymobilized,70,Umbilicaltapewaspassedbehindtheliver,tomarktheplanebetweenvenacavaandgallbladderbeddelineatingthedivisionofrightandleftlob,71,Divisionofthedevascularizedrightlobewasbegunanteriorlyusingelectrocautery.,72,The