难治性心力衰竭的综合治疗件PPT课件.ppt

1,难治性心力衰竭的综合治疗,.,2,定义,难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善,3,4,临床分类,左心衰竭右心衰竭,5,一、左心衰竭,6,病因,原发性心肌损害心脏负荷过重,缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等,7,诱因,感染：呼吸道感染最常见心律失常血容量增加过度劳累或情绪激动治疗不当（医源性）原有心脏病变加重或并发其他疾病,8,治疗,药物治疗非药物治疗,9,药物治疗,利尿剂(I类，A级)血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)血管紧张素受体拮抗剂受体阻滞剂(I类，A级)醛固酮受体拮抗剂(类,B级)洋地黄类正性肌力药物：地高辛(a类，A级)非洋地黄类正性肌力药物8.新药,10,利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；托拉噻米(520mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺(25g/kg-1min-1),11,非洋地黄类正性肌力药物,多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂2550g/kg静注（大于10min）继以0.250.5g/（kgmin）静滴,12,新药正性肌力药物左西孟旦（a类，B级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率用法：首剂12-24g/kg静脉注射（大于10min），继以0.1gkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压,13,左西孟旦,双重机制,14,左西孟旦,负荷量：10分钟内给予12g/kg维持量：0.1g/kg/min剂量调整范围：0.050.2g/kg/min,2012ESC/2012ESC/2013ACCF/AHA心衰指南推荐使用方法,15,新药血管扩张药rhBNP（a类，B级）内源性激素物质，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015gkg-1min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d,16,奈西立肽,扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量促进钠的排泄，有一定的利尿作用可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,药理作用,17,奈西立肽,首剂2g/kg静注，继以0.01g/（kgmin）静滴维持根据血压和症状调整用量，维持收缩压在110mmHg以上ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs104/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019,2012ESC/2013ACCF/AHAHF心衰指南推荐用法及剂量,18,新药血管加压素V2受体拮抗剂,19,目前主要普坦类药物,20,托伐普坦治疗心衰优势,能有效降低充血性/容量超负荷状况其效果要高于强效利尿剂对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况不刺激神经内分泌系统不导致电解质紊乱不影响长期生存率,21,急性心衰的评价以及循证治疗,JAmCollCardiol2009；53：557-73改変,对左室心衰的治疗,ACE-I或ARB阻滞剂醛固酮拮抗剂ICD*CRT+/-ICD*地高辛*外科治疗（瓣形成、左室形成）*,瘀血,限盐利尿剂CHDF*血管加压素抑制剂*,心肌缺血,抗血小板药*他汀类*血运重建*2次预防*,房颤,心率控制地高辛阻滞剂华法令节律控制*,高血压,ACE-I或ARB阻滞剂利尿剂等,患者教育,淤血：体重、水肿高血压：血压测量心功能、二尖瓣闭锁不全：心脏超声室壁运动异常、心室瘤：心脏超声缺血：心脏超声、核医学检查、导管检查等心室失同步：心电图（广幅QRS）,循证治疗,治疗对象：评价方法,循環器病診断治療関.急性心不全治療(2011年改訂版）http:/www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf(2012年4月閲覧),22,产品特性总结,22,23,病例,沈xx，男性，18岁，因“活动后胸闷气喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心内科，初步诊断：扩张型心肌病（1）心功能IV级。入院后予以强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，因患者入院后双下肢顽固性水肿，且血钠低（120.6mmol/L），2012-9-4开始予以间断使用苏麦卡，后小便量增多，双下肢水肿明显改善，血钠逐渐恢复正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。,.,24,苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系,25,非药物治疗,26,超滤,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗若所有利尿剂均无效可考虑超滤治疗-2008年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性,Circulation.2009;119:1977-2016,27,超滤,禁忌症无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险的患者并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死,28,二、右心衰竭,29,右心衰竭的机制及病因,压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄双腔右心室系统性右室容量负荷过重三尖瓣返流肺动脉瓣返流房间隔缺损肺动脉畸形返流主动脉窦突入右房冠状动脉瘘类癌综合征风湿性心瓣膜炎,缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血心肌本身病变心肌病及心力衰竭致心律失常型右室发育不良(ARVC)脓血症流入受限三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷Ebstein畸形法洛氏四联症大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病缩窄性心包炎,30,左右心室正常剖面图,慢性严重PAH导致左右心室的病理变化：A,供求比例失衡；B,心指数下降,Chin,K.M.,Kim,N.H.&Rubin,L.J.CoronArteryDis16,13-18(2005),31,Time,PAH:AProgressiveDisease,Richetal.In:HarrisonsPrinciplesofInternalMedicine.15thed.2001:1506-1507.,32,33,34,右心衰竭的临床表现,液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。,35,PAH的药物治疗,内皮素受体拮抗剂（波生坦、安贝生坦)5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂（西地那非）前列环素类药物（万他维）钙通道阻滞剂（肺血管扩张试验阳性）联合治疗,36,PAH治疗药物、剂量及相关用法,Chin,K.M.&Rubin,L.J.JAmCollCardiol51,1527-1538(2008),*美国FDA未批准PHA治疗适应症,37,药物治疗,改善前负荷：右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争议，且急、慢性右心衰相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反应出前负荷状态。改善后负荷：治疗肺高压可改善运动耐量和右心室功能.临床研究表明:吸入一氧化氮对RVMI伴心源性休克有益.主要是一氧化氮选择性扩张肺动脉使右心室后负荷下降。,38,药物治疗,改善心肌收缩力：急性血流动力学紊乱的右心衰竭患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷；肺高压患者多巴酚丁胺2-5g/kg.min可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联合应用多巴酚丁胺及吸入一氧化氮亦显示其临床益处；合并严重低血压患者可合并使用多巴胺，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用受体阻滞剂时米力农可优先考虑。肺高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10%，但在肺高压患者中长期应用的资料仍有限。慢阻肺患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。,39,药物治疗,抗凝：通常建议适用于心内血栓、确诊的栓塞性疾病（肺栓）、肺动脉高压（特发性肺高压以及硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家建议），右心功能显著障碍合并阵发性或持续性房扑、房颤；既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者；机械性三尖瓣或肺动脉瓣的患者建议应用。,40,药物治疗,神经激素调节剂：包括ACEI、阻滞剂。全心衰患者应用ACEI可提高RVEF、降低右心室舒张末容积及充盈压；小规模研究提示卡维地洛、比索洛尔可改善右心室收缩功能。右心衰患者临床研究ACEI/ARB并不能改善运动耐量或血流动力学紊乱，证据不足；且现有研究亦不能证实阻滞剂治疗是否合适。BNP治疗仍有争议，且其在右心衰中发挥的作用仍不明了。,41,IreneM.Lang.EuropeanHeartJournalS