急性冠脉综合征微观辨证治法及其机制的新探讨.ppt

急性冠脉综合征微观辨证、治法及其机制的新探讨,张文高山东中医药大学2019-09-16,完成本文介绍的研究的博士、硕士有：,王显刚（人民军医出版社）刘美霞（中国中医科学院西苑医院）王怡斐（山东中医药大学附属医院）张京春（中国中医科学院西苑医院）吴敏（中国中医科学院广安门医院）刘龙涛（中国中医科学院西苑医院）等,基金项目资助,国家自然科学基金（30472275）高等学校博士学科点专项科研基金（No.20190441002）中国博士后科学基金（20190410622）国家中医药管理局科技计划项目（04-05LP30）山东省中医管理局科技计划项目,前言,急性冠脉综合征（ACS），包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，是造成心血管不良事件的主要因素，严重危害着人类的健康。,前言,ACS的中医辨证、治法如何在继承的基础上创新发展？如何阐明其现代机理？,前言,继承既往研究认为，ACS当属“胸痹心痛”、“真心痛”范畴，为本虚标实证。其病情急、危、重的临证特点，有别于一般冠心病的辨证特点主要表现在标实证方面，主要标实证为血瘀，已得到众多专家的共识。,前言,创新发展ACS的热毒病机及辨证ACS标实证的微观辨证阐明解毒活血稳定斑块、治疗ACS机制,提纲,一、急性冠脉综合征瘀毒证宏观辨证二、急性冠脉综合征瘀毒证微观辨证三、解毒活血稳定斑块、治疗急性冠脉综合征瘀毒证及其机制探讨,一、急性冠脉综合征瘀毒证宏观辨证,研究假说,10多年前，从中医毒邪致病理论的整理继承出发，对UA中医病机新探索提出UA除具有冠心病气虚血瘀的病机共性之外，还具有毒邪致病的特点，毒损心络为其重要病机，解毒为其重要治法，提出解毒与益气活血法伍用应该优于单纯益气活血法的假说。,王显刚硕士论文（2019年）,UA毒损心络证自拟标准（2019年）,学术界早就有了包括血瘀证在内的冠心病辨证标准。（中国中西医结合学会心血管学会1990年修订的冠心病中医辨证标准）2019年我们提出UA毒损心络证自拟标准：起病急骤，疼痛剧烈，进展迅速；可伴有心烦、大便干燥、苔黄、脉促或不齐；客观指标的变化，如炎症因子肿瘤坏死因子（TNF）、C反应蛋白（CRP），等可升高。,王显刚硕士论文（2019年）,ACS热毒证的自拟标准（2009年）,2009年研究ACS热毒证的自拟标准：起病急剧，进展迅速，面红，目赤，身热，口干，烦躁，口舌生疮，便秘，溲赤，舌红苔黄，脉数或促。,王怡斐硕士论文（2009年）,ACS热毒证的自拟标准（2019年）,2019年ACS热毒证自拟标准：起病急骤，疼痛剧烈，进展迅速，可伴有心烦、大便干燥、苔黄、脉促或不齐。,刘美霞博士论文（2019年）,50例急性冠脉综合征标实辨证（例数）,血瘀证与热毒证是ACS的主要标实证,急性冠脉综合征标实辨证与冠脉病变积分的关系,与血瘀证相比，*P0.05与热毒证相比，#P0.05,#P0.01,*,*,*,#,#,#,ACS血瘀证与热毒证的冠脉病变程度较重，病变范围较大。,ACS标实证辨证及与冠脉病变关系,50例ACS患者标实证辨证，血瘀证45例，热毒证38例，分别占所有病例的90%和76%，明显高于痰浊证、气滞证及寒凝证，可见血瘀证与热毒证是ACS的主要标实证；血瘀证及热毒证的冠脉病变积分明显高于痰浊证、气滞证及寒凝证，有显著的统计学差异，说明ACS血瘀证与热毒证的冠脉病变程度较重，病变范围较大。,76例ACS行冠脉内支架术（ICS）前后标实证辨证分布情况,ICS前后ACS标实证单证变化规律,与术前比较有显著差异；与术前比较有非常显著差异,ACS标实证辨证及与病变血管关系,76例行冠脉内支架术（ICS）的ACS患者，ICS前标实证中以热毒血瘀最为常见，由多到少排列为：热毒血瘀证、痰浊血瘀证、热毒痰瘀证、气滞血瘀证、其他证型；热毒证与非热毒证在病变血管支数分布方面存在显著差异（P0.05），热毒证多支病变显著多于单支病变。,提示,ACS常以标实证为著，血瘀证及热毒证均为ACS的主要标实证且常并存，瘀毒证与冠脉病变程度、范围呈一致性。瘀毒互结可能是ACS病机的关键（或主要病机）。急则治其标，“解毒活血”可望成为中医药治疗ACS的重要治法。,二、急性冠脉综合征瘀毒证微观辨证,ACS的微观辨证研究,传统辨证基础上引入现代医学先进技术,微观指标认识、辨别证,更完整、更准确、更本质的阐明证的实质与物质基础,ACS的血瘀证、痰浊证的微观辨证研究较多，热毒证研究较少,本研究选取hs-CRP、TNF以及冠脉造影等微观指标来认识ACS瘀毒证,微观辨证,50例ACS患者标实证微观辨证研究,急性冠脉综合征标实辨证与超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子的关系,与血瘀证相比，*P0.05,*P0.01与热毒证相比，#P0.05,#P0.01,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,血瘀证和热毒证的hs-CRP、TNF均明显增高,50例ACS患者标实证微观辨证研究,血瘀证和热毒证的超敏C反应蛋白（hs-CRP）及TNF均明显增高，其中热毒证的hs-CRP、TNF明显高于痰浊证、气滞证及寒凝证；血瘀证的hs-CRP明显高于痰浊证、气滞证及寒凝证，TNF明显高于寒凝证；可见ACS血瘀证及热毒证与炎症密切相关。,76例行ICS的ACS患者标实证微观辨证研究,标实证辨证与C反应蛋白,与热毒血瘀有非常显著差异；与热毒痰瘀有显著差异,标实证辨证与白细胞计数,与热毒血瘀有显著差异；与热毒痰瘀有显著差异,标实证辨证与CRP、WBC,CRP、WBC可以作为热毒证的辨证参考指标之一亦可以作为ACS严重程度的评价指标之一,标实证与D二聚体,与气滞血瘀比较有显著差异；与其他证型比较有显著差异,标实证辨证与D二聚体,血瘀证相关的证型中DD水平高DD可作为血瘀证辨证的客观指标之一,ACS瘀毒证的微观辨证,炎症指标（CRP、hs-CRP、TNF、WBC等）水平与热毒证密切相关，可作为热毒证微观辨证的重要指标；血管内皮损伤、血小板活化、高凝状态等相关指标如vWF、CD62p、DD等可作为血瘀证微观辨证的客观指标；ACS瘀毒证的微观辨证，包括（但不局限于）上述两大类。,三、解毒活血稳定斑块、治疗急性冠脉综合征瘀毒证及其机制探讨,ACS的病理生理机制是由于动脉粥样硬化（As）斑块不稳定（易损斑块），发生溃破、出血及血栓形成，引起不同程度的冠状动脉管腔堵塞，心肌血和氧供应急剧减少所致。,前两部分工作基础上血瘀证及热毒证均为主要标实证且常并存瘀毒互结可能是病机的关键（主要病机）“解毒活血”可望成为重要治法瘀毒证微观辨证研究结果结合进行下面两部分工作观察“解毒活血”的疗效探讨“解毒活血”的机理,解毒活血稳定斑块、治疗急性冠脉综合征瘀毒证及其机制探讨,临床研究（一）益气解毒活血治疗不稳定性心绞痛疗效与清热解毒的作用（二）解毒活血配伍稳定动脉粥样硬化斑块的机制实验研究（三）解毒活血配伍干预易损斑块的机制（四）解毒活血配伍抑制巨噬细胞泡沫化、抗动脉粥样硬化的机制,（一）益气解毒活血治疗不稳定性心绞痛疗效与清热解毒的作用,不稳定性心绞痛患者的临床治疗研究,UA患者在常规西药治疗的基础上，随机分组为3组：益气活血组，加用黄芪注射液、三七总皂苷注射剂治疗；益气活血解毒组，加用黄芪注射液、三七总皂苷注射剂及解毒护心胶囊（黄连微粉与绿茶提取物）治疗；西药对照组，不加中药。,治疗2周后结果，益气活血配伍与益气活血解毒配伍均可改善UA患者临床症状及心电图，并可降低P选择素（血小板-颗粒膜蛋白140，CD62p）、血管性假血友病因子（vWF）、TNF、CRP水平，改善左室收缩、舒张功能指标。,益气活血解毒配伍在降低TNF、CRP水平和改善左室舒张功能方面优于益气活血配伍并有显著的调脂作用在降低CD62p、vWF幅度方面，与益气活血组之间未见显著差异,提示,解毒活血治疗UA机制与保护血管内皮功能、抑制血小板活化、抗炎、调脂等有关清热解毒在抗炎、调脂方面发挥更显著作用,（二）解毒活血配伍稳定动脉粥样硬化斑块的机制,颈动脉粥样硬化斑块患者的临床干预研究,解毒与活血配伍的创新药对,虎杖与山楂配伍大黄与红曲配伍用于干预颈动脉粥样硬化斑块的临床研究,解毒组（虎杖提取物组，A组）活血组（山楂提取物组，B组）解毒活血配伍组（虎杖提取物与山楂提取物配伍组，C组）洛伐他汀对照组（D组）空白对照组（E组）各30例，疗程6个月,虎杖山楂配伍对颈动脉As斑块及其稳定性干预作用,检测指标,颈动脉粥样硬化斑块超声检测斑块积分等斑块稳定性血清指标检测超敏C反应蛋白血清粘附分子血清基质降解相关因子,颈动脉粥样硬化斑块超声检测指标比较,*,#,#,#,斑块稳定性血清指标检测,*,*,*,*,第二部分研究结果,斑块稳定性血清指标检测,#,*,*,大黄红曲配伍对颈动脉As斑块及其稳定性干预作用,血清超敏C反应蛋白,大黄组、大黄红曲配伍组、洛伐他汀组均显著降低，大黄红曲配伍组降低hs-CRP水平显著优于大黄组、红曲组及洛伐他汀组,临床研究表明,虎杖与山楂配伍大黄与红曲配伍干预颈As临床疗效突出降脂抗As抑制及稳定斑块等作用显著优于单纯活血或解毒,临床研究初步阐明作用机理,虎杖与山楂配伍大黄与红曲配抗炎调脂减少细胞外基质降解降压改善血流动力学等显著优于单纯活血或解毒,（三）解毒活血配伍干预易损斑块的机制,载脂蛋白E基因敲除小鼠动脉粥样硬化和易损斑块模型实验研究,解毒活血配伍虎杖提取物与芎芍胶囊配伍,虎杖提取物芎芍胶囊（川芎与赤芍的提取物）两者配伍低剂量两者配伍中剂量两者配伍高剂量血脂康洛伐他汀,技术路线图,13周龄ApoE(-/-)小鼠110只,13周龄C57小鼠12只,98只给予高脂饲料,12只给予普通饲料,模型组、洛伐他汀组、血脂康组、解毒、活血组及配伍高、中、低剂量组,普通饲料组,19周后,19周后,正常对照组,连续灌胃17周,病理形态学,透射电镜,血脂,主动脉NF-B、MMP-9表达,炎症因子,NF-B免疫组化表达结果,各给药组与高脂模型组比，NF-B表达明显降低，且以解毒活血配伍高剂量组降低最明显,MMP-9阳性表达结果,各给药组与高脂模型组比，MMP-9表达明显降低，且以解毒活血配伍高剂量组降低最明显,虎杖提取物与活血化瘀制剂芎芍胶囊配伍作为解毒活血配伍,显著抑制As、稳定斑块，并降脂、降低血清hs-CRP、MCP-1、CD40L水平，抑制粥样斑块核因子-B（NF-B）表达，抑制基质金属蛋白酶-9（MMP-9）表达从而稳定基质。,（四）解毒活血配伍抑制巨噬细胞泡沫化、抗动脉粥样硬化的机制,载脂蛋白E基因敲除小鼠腹腔巨噬细胞泡沫化模型实验研究,ApoE（-/-）小鼠,腹腔巨噬细胞培养,分为B-G组与ox-LDL+LPS共孵育，并分别加药干预,B虎杖苷,C山楂提取物,D虎杖苷山楂提取物组,E洛伐他汀组,F罗格列酮组,G模型组,A空白对照,分别观察0、24、48h三个不同时相的以下指标变化,Westernblot,ELISA,TLR4NF-B,TNF-IL-1,数据整理、统计分析,技术路线,检测指标,透射电镜观察细胞超微结构激光共聚焦显微镜观察各组细胞游离钙离子浓度酶法检测各组细胞内胆固醇及胆固醇酯的变化RT-PCR法检测各组细胞PPAR、ABCA1、CD36的mRNA表达Westernblot法检测各组细胞TLR4、NF-B表达ELISA法检测各组细胞TNF-、IL-1含量,48小时空白组、模型组、解毒活血配伍组细胞电镜图片（6000),空白组,模型组,解毒活血配伍组,研究结果,不同时相各组巨噬细胞内胆固醇酯含量,*,*,*,#,#,#,#,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,研究结果,不同时相各组巨噬细胞内CD36mRNA相对表达量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,研究结果,不同时相各组巨噬细胞内TLR4蛋白相对表达量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,研究结果,不同时相各组巨噬细胞内NF-B蛋白相对表达量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,#,研究结果,不同时相各组巨噬细胞内TNF-含量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,研究结果,不同时相各组巨噬细胞内IL-1含量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,研究结果,解毒活血配伍（虎杖与山楂配伍）抑制巨噬细胞泡沫化、抗As作用的机制,1.通过抑制泡沫细胞内Toll样受体4（TLR4）的表达，抑制NF-B的激活，进而减弱TLR4/NF-B信号途径及白介素-1（IL-1）、TNF的合成与释放，从而抑制炎症反应；,解毒活血配伍（虎杖与山楂配伍）抑制巨噬细胞泡沫化、抗As作用的机制,2.通过激活核受体过氧化物酶体增殖因子激活受体（PPAR），从转录水平调节下游靶基因B类清道夫受体CD36、腺苷三磷酸结合盒转运体A1(ABCA1)及炎症因子的表达，干预氧化修饰的低密度脂蛋白(ox-LDL)-PPAR-CD36与ox-LDL-PPAR-ABCA1两条信号通路，使ABCA1mRNA表达上调、CD36mRNA表达下调；,解毒活血配伍（虎杖与山楂配伍）抑制巨噬细胞泡沫化、抗A