全科教指委概述ppt课件.ppt

全科医学概述AnIntroductiontoGeneralpractice/FamilyMedicine,67,第一节全科医生的由来及其发展,68,1.历史起源：起源于1819世纪以来的西方国家通科医生，美洲欧洲generalpractitioner，GP通科医生,E.Jenner1749-1823牛痘苗发明者,综合方便经济亲切,个人-家庭的忠实伴侣,69,衰落：20世纪2040年代,2.“马鞍形”发展：-与医疗保健事业的重点转移密切相关,1892,欧洲,70,复兴：20世纪5060年代,背景人口老龄化/卫生革命任务转变：第一次第二次(慢性病、退行性疾病),社区呼唤通科医生回归!,需要家庭医生照顾!,71,中国人口老龄化形势严峻分年龄段人口增长趋势，2000-2050年,72,分年龄段的人口增长率（中国），2000-2004年,73,中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）,74,75,76,77,78,79,80,医学模式与健康观转变：无病三维“完好”状态,AbsenceofDisease,CompleteWell-Being,HEALTH?,生物心理社会,81,新健康观新医学模式医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康对抗早死提高生命质量,82,国际上,从理论上研究医学新目标的是,1993年美国Hasting中心牵头,14个国家包括中国代表团参加的一个“医学目标”研究项目。该项目历时三年时间,14个国家代表分别从不同角度研究医学目标,科学地界定了医学目标。1996年最后完成报告,1999年正式公布出版专著：“ThegoalsofMedicine:SettingNewPriorities”。,83,新的医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；（2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护；（4）防止过早死亡，遵循临终关怀。,84,传统的医学教育培养的医生仅仅适应传统的生物医学目标的要求，而不适应生理-心理-社会的医学目标。发展社区卫生服务要求医学教育从传统的基本以传授知识为主的“诊断-治疗”模式向“预防-医疗-保健-康复”模式的转变。新的医学目标体现了这种一体化模式。全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。,85,“五星级医生”全科医生,有效的治疗者有效的沟通者有效的协调者（转诊、家庭）有效的健康理财人（减少盲目的健康投资与消费）有效的健康管理者,86,家庭医学学科和专科的诞生,1963年，WHO提出了“培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科/家庭医生贡献力量；1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启动。1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美国成立，标志着全科医学/家庭医学学科的确立。,87,*里程碑：1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业(ABFP)1971年美国家庭医师学会更名为AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）,全科/家庭医学（generalpractice/familymedicine）成为一个临床专业学科，全科/家庭医生形成专业实体,88,全科医学在世界的发展,世界家庭医生组织/学会1972年于墨尔本成立WorldOrganizationofFamilyDoctors（WONCA）WorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationsofGeneralPractitioners/FamilyPhysicians.,发展趋势：-有50多个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目,-WONCA现有正式成员组织65个,代表着世界上15万多名GPs,89,全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国大陆。1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播全科医学，启动了全科医学培训工作。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。,90,火种：首都医科大学全科医学培训中心成立,EstablishmentofTrainingCentreofGeneralPracticeinCUMS,91,火种：1989年11月北京第一届国际全科医学学术会议召开（WONCA支持）,92,The1stGPClinicinBeijing:ChaoYangMenCommunity,北京第一家GP诊所：朝阳门医院社区站（1989）,93,首钢的社区全科医疗中心（1991）,94,天津河东区全科医疗站（1993）,95,92级临床医学专业全科医学专门化试点班：30人,首次/末次本科专业尝试,成功的教学改革：学生增强社区意识，愿意做GPs失败的培养目标：5年内不可能培养出合格的全科/家庭医师,96,卫生部于1999年12月召开了全国全科医学教育工作会议，并于2000年初下发了关于发展全科医学教育的意见，出台了全科医师规范化培训大纲和全科医师岗位培训大纲。2000年北京、浙江、上海等地先后开展了全科医师规范化培训。国际经验表明，全科医学的学科建设的真正起点，就是从住院医师培训（即我们的规范化培训）工作开始的。研究生学位点建设：2004年复旦大学医学院建了第一个全科医学硕士点；2005年首都医科大学设置了第一个全科医学博士点。新增院校有浙江大学、重庆医科大学、暨南大学等。,97,第二节全科医学,98,一、全科医学定义,AAFP（美国家庭医疗委员会）:DefinitionofFamilyMedicineThemedicalspecialtywhichprovidescontinuingandcomprehensivehealthcarefortheindividualandfamily.Itisthespecialtyinbreadthwhichintegratesthebiological,clinical,andbehavioralsciences.Thescopeoffamilypracticeencompassesallages,bothsexes,eachorgansystem,andeverydiseaseentity.(1986)(2005),99,全科医学（Generalpractice/FamilyMedicine）是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系。是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。,全科医学（家庭医学）的定义,100,二、全科医学的学科特点是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科,妇产科,内科,儿科,外科,全科医学,专科医学,-面向全部病人-范围宽广-内容、形式丰富-各种服务场所-地域/民族特点,101,具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体；用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维，体现生物-心理-社会医学模式；以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本-效果；高度重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。,全科医学的主要特征,102,全科医学与全科医疗服务的优势在上游及中游防治疾病,103,社区卫生服务（communityheathservice）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,104,105,106,107,108,109,110,公共卫生,社区人群预防服务+自我保健,社区个体临床服务,长期照顾,专科服务,高,高,低,低,需求频数,费用,卫生服务体系,服务需求量,111,112,一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）,113,第三节全科医疗,114,全科医疗以病人为中心，以预防和需求为导向，基于家庭与社区的背景下，重视发展与一定的服务对象间持久稳定的合作伙伴关系，由全科医生提供一体化的综合性、协调性、连续性、可及性的卫生保健服务，负责解决病人绝大部分的个体卫生保健需求，并对服务质量、病人满意度、卫生资源的有效利用和伦理问题全面负责。全科医疗服务范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。全科医疗的主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求，重在整体健康维护与促进的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。,115,全科医学的基本原则与特征,116,一、人格化的照顾（personalizedcare）首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,“守门人”:,管理服务/费用/健康,117,跨专科-不分科-各科常见问题、常见病、多发病全方位立体性,服务对象：所有的人服务领域和内容：防治保康教计一体化,医疗,预防,康复,个人,家庭,社区,社会,心理,生物,二、综合性服务(comprehensivecare):,服务维度：生物心理社会服务单位层面：个人家庭社区,（多学科、多领域、多维度、多层面）,118,三.连续性服务(continuityofcare),1.医患关系的连续性2.服务时间的连续性3.服务地点的连续性4.临床信息的连续性5.管理的连续性（各学科之间协调服务、双向转诊）6.责任的连续性：从生到死生命周期健康-疾病-康复疾病周期（三级预防）持续责任任何时间地点,119,a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等,120,SOAP的模式记录,S：即主观资料（Subjective），以病人的主诉为主要内容，是病人对疾病的主观感觉及表现。O：即客观资料（Objective），记录观察到的病情改变、体征的变化，病人的思想动态，并记录实验室、影像学的检查结果，为疾病诊断提供客观资料。A：即评估（Assessmeat），通过一系列信息对问题进行分析，获得对疾病的判断、鉴别诊断以及对疾病预后的评估，是医师医疗知识、经验和劳动再创造的体现。P：即计划（Plan），包括诊断计划、治疗计划、健康教育计划。不仅仅体现以疾病为中心的一维治疗，而是体现营养治疗、运动治疗、矫正不良行为治疗、心理治疗、健康教育的三维或多维的现代治疗模式，体现“以防为主”的全科医学原则。,121,采用SOAP的记录模式，可以帮助初涉临床的医师更快掌握书写病程记录的技巧。核心在于突出记录“问题”的发现和解决的过程。将S和O有机结合，通过发现“问题”进行综合分析、判断，提出解决问题的计划，这样一个临床思维过程就是解决临床“问题”的过程。按照SOAP的模式反复锻炼，一定可以提高临床医师的临床思维水平和解决问题的能力，做到以“问题”为重点进行病程记录，这样不但住院病历的书写质量可以持续提高，病历的其他作用也能得到更好的保证。,122,四.协调性服务(coordinatedcare),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药,123,地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）医疗保险的保障,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,五.可及性服务（accessiblecare）,124,六、个体-群体相结合的服务,Tointegrateindividual38:831-65.,Starfield10/0404-247,144,美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系1980,1985,1990,1995,Starfield04/0404-092,Source:CalculatedfromShietal,JAmBoardFamPract2003;16:412-22.,基层保健医生增加20%,相应的死亡率就会减少5%(1000,000人减少40人的死亡)如果增长的是家庭医生,效果会更明显.每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率),那么100,000人里就会减少70人的死亡.用专科医生的增长率来比较,专科医生的增长率如果是8%左右,那么死亡率就会相应增长2%.,145,连续5年的卫生保健费与死亡率:美国（1987-1992）,成年人(25或25岁以上)将基层保健医生而不是专科医生作为自己的私人医生：减少33%的保健费减少19%的死亡可能性(根据年龄、性别、收入、保险、吸烟、自觉健康、11种主要健康指标的情况加以控制以后）,Source:Franks47:105-9.,Starfield199999-096,146,地区基层保健与专科医生服务：结肠癌晚期诊治OR值,Source:Roetzheimetal,JFamPract1999;48:850-8.,OR值全称oddratio,是相对危险度,147,为什么有这样的功效？,防治结合，个体照顾与人群照顾相结合全科医疗服务模式长期、连续、以居民健康为核心开展负责式的综合性协调性服务工作在防治疾病的上游-社区,148,忽视基层卫生保健的教训,149,DirectorDr.StarfieldisapediatricianandhealthservicesresearcherwhoisaUniversityDistinguishedServiceProfessorandProfessorofHealthPolicyintheDepartmentofHealthPolicyandManagement.ShehasajointappointmentintheDepartmentofPediatrics.Dr.Starfieldisaninternationallyknownexpertinprimarycare.Herbook,PrimaryCare:Concept,Evaluation,andPolicyiswidelyrecognizedastheseminalworkinthefield.,BarbaraStarfield,M.D.,M.P.H.,150,基层保健跨国比较,1990年代初，美国BarbaraStarfield进行的西方十个主要国家基层保健跨国比较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。美国由于崇尚市场竞争和专科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队伍的发展。2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的143%,人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052美元）,151,152,153,全国卫生总费用的结构变化政府投入不足,154,我国处于并将长期处于社会主义初级阶段。就卫生工作来说，我国的卫生资源仅占世界的2%，却要支撑占世界22%人口的医疗卫生服务。这种国情决定了在城市卫生工作中必须寻找一种成本低、效果好的卫生服务提供方式，用有限的资源为人民的健康办更多更好的实事。出路是发展社区卫生服务和全科医疗服务。,155,由于指导思想上的偏差，长期以来，在城市卫生工作中一直存在着重视大中型医疗卫生机构建设、轻视基层医疗卫生机构建设的情况。有关研究显示，上个世纪80至90年代，国家对城市各级医疗卫生机构的投入呈现明显的倒三角状态，政府对城市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款的比例大致为1（2223）（110250）。扣除物价上涨因素，政府对城市基层一级医院的投入接近负增长。,156,这种一头重、一头轻的投入方式，导致基层社区的卫生服务能力与区域卫生服务能力严重失衡，城市卫生服务体系呈现“一条腿长、一条腿短”的状况。这种状况既影响卫生资源总体效能的有效发挥，也无形中增加了卫生服务体系的运行成本，与社会主义初级阶段国情的要求不相适应。,157,政府支出的卫生总费用比重越低卫生费用分担的公平性越差,158,159,160,医疗服务费用与人均收入的国际比较,161,因病致贫发生率5年增加20%,162,WHO：世界卫生报告，2000,163,第六节今后的发展工作与任务,164,1997年1月15日，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定针对我国卫生保健的实际需求，明确提出了积极发展社区卫生服务和“加快发展全科医学，培养全科医生。”的指示，自此，社区卫生服务在大陆迅速展开。,165,2006年2月24日国务院召开全国城市社区卫生工作会议下发了国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见和9个配套文件,166,人事部卫生部教育部文件财政部国家中医药管理局(国人部发200669号)关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见,167,卫生部办公厅关于开展创建示范社区卫生服务中心活动的通知(卫办妇社发20113号)国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,168,加强全科医学、社区护理学教育和学科建设。高等学校要充分发挥学科建设和人才培养方面的优势，整合教学资源，加强师资队伍建设，制定全科医学、社区护理学师资队伍建设规划，在人员编制、职称评聘、工作量考核等方面给予必要的支持，鼓励高水平临床教师和临床专家承担全科医学教学任务，参与社区卫生人才培训。,169,支持全科医学、社区护理学学科建设与发展，有条件的医学院校要成立全科医学/家庭医学系、社区护理学系，将该类学科纳入学校重点建设学科整体规划之中。加强医学生的全科医学和社区护理学科教育，将医学生的全科医学知识教育与技能培养作为一项基本任务，在向医学类专业开设全科医学概论必修课程的基础上，积极将全科医学基本理论教育和技能培养融入教学全过程之中。护理学本、专科专业教育要开设社区护理学课程。加强全科医学、社区护理学教材建设，进一步完善临床教学和社区实习的配套教材。组织医学生到社区卫生服务中心（站）进行见习或实习,170,教育部、国务院学位委员会将在修订的授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录中对全科医学的学科定位和人才培养给予专门研究和重点支持。高等医学院校要创造条件积极探索全科医学研究生教育，有条件的高等学校要举办全科医学研究生学位教育，培养全科医学师资和学科