阑尾炎鉴别PPT课件.ppt

1,酷似阑尾炎的鉴别诊断,2,在临床上我们经常遇到一些与阑尾炎相似的疾病，在诊断与治疗上非常棘手，如处理不当，操之过急将会病人带来痛苦，造成经济损失，如不及时处理又会延误病情，且引来不必要的医疗纠纷。这就对我们提出了较高的要求，必须对相关的疾病的发病机理、临床表现及辅助检查等有清醒的认识。为此，在这里和大家共同复习与之相关的疾病的临床表现、辅助检查及如何进行鉴别诊断等。,3,一、急性阑尾炎,在认识其它疾病以前我们首先认识各种不同类型的阑尾炎的病因，临床表现及特点。其病因不外乎是阑尾腔内有异物（粪石、果核、蛔虫等）不能排出，或是阑尾管壁存在异常病变（如阑尾肠壁纤维化、或存在肿瘤等）造成阑尾腔的梗阻，引起阑尾发炎。,4,（一）临床表现,大多数阑尾炎是由梗阻引起，早期是克服梗阻引发的剧烈阵发性绞痛，位置不固定，因为阑尾的神经供应为胸710之间节段，故表现为脐周或脐上的绞痛。当梗阻解除蠕动减弱后，腹痛可减轻，当阑尾炎症加重时，有渗出或缺血坏死时，疼痛仍在阑尾局部，所以称转移性腹痛。发生转移性腹痛需要一定的时间，快到23小时，慢可到一天或更长，20分钟发生“转移”属阑尾炎的可能小。,5,体温在梗阻早期并不升高，在阑尾壁有明显感染时体温可升高0.51.0。如有阑尾周围炎、阑尾坏死、腹膜炎，体温将更高；脉搏和体温升高程度相适应，38以下的体温脉搏不超过90次/分；血常规中白细胞早期不高，随着炎症感染的加重，阑尾壁内可白细胞或炎性细胞10000以上，中性多形核占80%，外周血白细胞计数可达20000以上，中性多形核占90%以上。,6,阑尾壁的炎症确立后，如有水肿、浸润或至缺血，可有局限的压痛，感染发展到有浆膜层渗出时，不难查出压痛和肌紧张，其中肌紧张最为重要，但这要左右对比相应的部位，检查一定要客观，手法轻柔才能发现很轻微的体征。待炎症加重时，范围扩大，压痛和肌紧张都很明显，但不如胃十二指肠穿孔所致腹膜炎体征显著。,7,阑尾炎症发作时，结肠如含气量较多时，不论阑尾的位置何处，病人平卧位，左手压于患者左下腹乙状结肠数秒钟后，右手快速撞击手压上方左腹部，出现腹痛加重为阳性（结肠充气试验阳性）。一般情况下最好不要作此试验，因可致炎症扩散或加重阑尾的穿孔。,8,阑尾炎症在特殊部位时的一些体征：如在盆腔，则压痛及肌紧张不明显。有炎性渗出时，直肠指诊深部前侧有压痛，或推动子宫时有压痛；阑尾位于闭孔内肌位置时，炎症刺激闭孔内肌时的体征：病人仰卧髋和膝各屈90O将股骨内旋，引起疼痛为阳性（闭孔内肌试验阳性）。阑尾位于腰大肌时，腰大肌受刺激时的体征：病人左侧卧位右大腿向后伸疼痛为阳性，炎症重时右大腿不能伸直（腰大肌试验阳性）。阑尾炎不重时，不可能同时存在以上三方面阳性体征，只有存在方泛性腹膜炎时才有可能。,9,（二）诊断,根据腹痛是转移，而不是扩大，原有部位的疼痛消失；转移性腹痛发生的时间不是在20分钟内，最短不能少于2小时，长可达12天；腹痛的特点是转移，不是在右下腹，更不在阑尾点。但转移至右下腹是常见的部位，所以说特点是痛有转移，而不是痛转移至右下腹。结合体温、血常规的变化诊断就成立了。,10,二、急性肠系膜淋巴结炎,故名思义，是肠系膜上淋巴结炎症急性发作所致，多伴有慢性的小肠炎或结肠炎病史，近一周左右有急性发作史，未得到及时有效的治疗有关，引起肠系膜上淋巴结炎性肿大，其特点是：没有固定腹痛点，随体位的变化而变化，类似于急性腹膜炎症状，但症状轻微；发病年龄以青少年为主；没有腹痛转移的病史，结肠充气试验、闭孔内肌试验及腰大肌试验均阴性；血白细胞可以不升高，如有增高以淋巴细胞增高为主；无需手术治疗。,11,三、胃、十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现：胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，有致命的危险。一般情况发生穿孔的胃、十二指肠溃疡多为慢性溃疡，病人长期有反酸、嗳气、进食后腹痛加重或缓解等胃、十二指肠溃疡的病史，但以可发生于没有溃疡病史的病人，穿孔后有一过性上腹剧烈疼痛后突然减轻过程，既而全腹疼痛加剧。溃疡穿孔，胃内容物则随右半结肠沟流入右下腹，出现右下腹明显压痛、肌紧张，但上腹疼痛并不减轻，病人不能平卧。,12,其典型特点：其病人有慢性溃疡病史或肯定有溃疡病史，且近期有溃疡病活动的症状。穿孔时为骤发腹痛，十分剧烈，似刀割或烧灼样，呈特续性。因腹痛突然发作而猛烈，病人有时会发生一过性的昏厥，部分病人可有苍白、四肢凉、出冷汗、脉率快、呼吸浅。因腹肌紧张而腹式呼吸消失。随着腹腔积液的增多，细菌感染的发展，体温、脉搏、血压、血象等全身感染中毒症状以及肠麻痹、腹胀、腹膜炎体征越来越重。,13,诊断：结合病史、体征、立位或左侧卧腹平片见到膈下游离气体，诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔成立。,14,四、急性胆囊炎,胆囊管梗阻、细菌入侵、胆汁酸盐等因素的刺激引起急性胆囊炎的发作，临床表现：进油腻食物之后，引起剧烈的中上腹部痛，可能伴有恶心、呕吐；绞痛发作后便转移为右上腹疼痛，有时向右肩部或右腰背部放射性疼痛；随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，大多数病人在右上腹部有压痛、肌紧张，MurphyS阳性，有时触及肿大疼痛的胆囊。,15,患有全身性严重疾病的病人，并发急性胆囊炎，由于病情发展较快，发生急性坏死性胆囊炎、化脓性胆囊炎、胆囊穿孔等严重并发症，在九十年代初期前其发生率和死率均较高，胆囊穿孔发生率高达40%。误诊为阑尾炎时有发生。血象、肝功能明显异常。诊断：根据病史体征、结合B超、血象、肝功能变化，诊断急性胆囊炎及其相关并发症并不困难。,16,五、急性盆腔炎,盆腔器官的急性感染很容易继发盆腔腹膜炎，常发生于性活动频繁青壮年女性，所以病人常有脓性白带和盆腔内压痛；男性有特异性的尿道炎时，发生急性化脓性盆腔炎的有可能性。有性行为和卫生意识差青壮年女性发生率较高，已婚妇女可经后穹隆穿刺获得脓性分泌物检查而明确诊断。,17,六、急性输精管炎,亦可能误诊为急性阑尾炎而进行手术，其特点：是病史中无转移痛，且腹痛的位置比较低；最重要的诊断依据是压痛不在腹部，而在腹股沟管下和阴囊上部的输精管；并有输精管增粗，有时附睾亦增大和有压痛（急性副睾炎）。,18,七、盆腔出血,常见病因是宫外孕、卵泡破裂或黄体破裂等。发生于青年或青状年女性，从病史中我们可以了解到，如是宫外孕，则有停经史或经量明显减少，-HCG检测阳性；如是卵泡破裂或黄体破裂，则无月经改变，发病是在月经中期，-HCG检测阴性；腹痛是从下腹部开始，常有急性出血的症状；如头晕、心慌、乏力，其中乏力是很重要内出血的临床表现；如出血较多时病人表现为面色苍白、呼吸增快。,19,八、急性肺炎,其发病原因是肺部感染所致，表现为阵发性咳嗽、咳痰、发热、胸痛。继而牵拉性引起腹痛，全腹压痛、腹肌紧张，但肠鸣音好，结合病史、肺部体征、胸部X线检查、血象诊断并不困难，但我们在临床工作之中，因病人描述不清楚，病史询问不详细，仅注意到病人腹痛的一面，忽略了主要的病史，甚至不做任何体格检查，而以急性阑尾炎收入外科住院的病人大有人在。,20,九、右侧输尿管中下段结石,病因是输尿管内结石运动刺激输尿管平滑肌引起输尿管绞痛，因结石梗阻引右腰部胀痛，伴有尿频、尿急、尿痛、血尿，同时有或不伴有恶心呕吐，无发热。体查有腰部叩击痛，在右侧腹部有或无压痛，B超或X线片可发现结石影，急性发作时酷似阑尾炎症状。,21,十、阑尾肿瘤,主要有阑尾黏液性肿瘤、类癌和腺癌。症状和体征类似慢性阑尾炎或急性阑尾炎未及时治疗而形成阑尾周围脓肿情况，大部分肿瘤破裂、感染而出现症状，或无症状，术前明确诊断比较困难，但有一个特点是：病程相对较长，肿瘤增大后患者可以自已发现右下腹部包块。或因肠梗阻而就诊。,22,十一、肠伤寒致肠穿孔,是伤寒病的一个严重并发症，主要有两组临床表现，一是伤寒病的症状，另一是肠伤寒穿孔的急腹症症状。部分病人是在伤寒病治疗过程中突发右下腹痛，有些是未穿孔而出现腹痛腹胀的症状；一些发生了肠穿孔，前者一类病人容易引起误诊，在诊断上比较困难。,23,肠伤寒病人要注意以下三点：（1）重复细致的检查腹部，观察压痛范围以及腹肌紧张的变化，肠内容物渗出较多时腹膜刺激征可能更明显；（2）注意肠鸣音是否存在，肠鸣音确已消失则肠穿孔的可能较大，反之则可排除肠穿孔；（3）必要时做腹腔穿刺，如吸出米汤样或脓性液体则说明已有肠穿孔存在。,24,十二、溃疡型肠结核,该病多合并有活动性肺结核，因此，可有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身症状。在此基础上出现腹部症状。首先是腹痛，为隐痛或阵发性绞痛，位于脐周、上腹或右下腹；常进食后加重，排气排便后减轻；如有穿孔形成脓肿可触及压痛包块。,25,诊断根据病史、体征、结合肺部X线片、钡餐造影检查，小肠运动加快回盲部有激惹现象，钡影残缺，晚期可看到有扩张的肠管并可看到线状征，或纤维化时盲肠变形和升结肠短缩现象。化验检查可有贫血、血沉增快。,26,十三、溃疡性结肠炎、克隆病,大多数人认为该病系自身免疫性疾病也有其它因素引起，主要症状是慢性腹泻，伴有腹痛、发热、体重下降等。溃疡性结肠炎以便血明显，而克隆病便血不明显，可仅为OB（+）。钡餐见肠壁呈小锯齿状或明显龛影，结肠袋消失；肠壁僵变直缩短张性差。溃疡性结肠炎主要发生盲结肠；