锥管内麻醉持续硬膜外麻醉与腰麻.ppt

1,椎管内麻醉,.,2,一、概念,椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生下半身或部位麻醉。椎管内麻醉包括：1、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）2、硬膜外腔阻滞3、腰麻-硬膜外腔联合阻滞4、骶管阻滞,3,椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理功能有一定扰乱,对内脏牵拉反应消除不完全.,4,二、椎管内麻醉的解剖基础,1、脊柱和椎管,5,2、韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔(2)蛛网膜下腔,6,3、椎管内有脊髓和三层被膜。脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙。,7,8,4、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜硬脊膜、蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。根硬膜较薄，且愈近椎间孔愈薄。,9,10,5、脊神经、脊神经共31对（C）8对（T）12对（L）5对（S）5对（CO）1对,11,每条神经由前、后根合并而成前根从脊髓前角发出由运动神经纤维和交感神经传出纤维组成。后根由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组成，进入脊髓后角。,12,三、椎管内麻醉的机制及生理,1、脑脊液成人总容积为120150mL（脊蛛网膜下腔内仅2530mL）。脑脊液pH7.35，比重1.0031.009。压力70170mmH2O。,13,2、药物作用部位腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有：通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。直接透过硬脊膜和蛛网膜。,14,3、麻醉平面和阻滞作用：各神经节段在人体表的分布区图示,15,4、椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度。对循环的影响：低血压、心率减慢。对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留等。,16,四、椎管内麻醉方法,(一)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)1、分类局麻药比重:重比重、等比重、轻比重(重比重多用)麻醉平面:低平面、中平面(T6T10)、高平面(高平面少用)。给药方式:单次法(少用)、连续法(多用)。,17,2、蛛网膜下腔穿刺术：腰椎间隙定位图,18,3、常用局布麻醉药普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或5%GS3ml，1-5分钟起效，作用时间1小时。丁卡因.1:1:1溶液:脑脊1ml+10%Gs1ml+3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分钟起效，作用时间2-3小时。布比卡因.0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持2-2.5小时以上。,19,4、麻醉平面的调节影响麻醉平面的因素：(1)药物剂量最重要(2)药液比重和容积(3)穿刺间隙(4)病人体位(5)注药速度,20,5、适应证和禁忌证(1)适应证：下腹部及盆腔手术肛门及会阴部手术下肢手术,21,(2)禁忌证：中枢神经系统疾病；全身性、穿刺部位感染；休克（绝对禁用）；贫血脊柱外伤或腰背痛史；老年人并存冠心病、心衰；腹内压明显增高；精神病、小儿不合作者。凝血功能异常,22,6、并发症:(1)术中并发症:血压下降,心率减慢;呼吸抑制;恶心呕吐：麻醉平面高、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏。,23,(2)术后并发症:腰麻后头痛（发生率3-30%）;尿潴留；化脓性脑膜炎；腰麻后神经并发症。,24,7、腰麻后并发症的防治:细针穿刺（26G穿刺针）；补足液体；头痛发生后平卧休息、服止痛药、镇静药等、针灸；重者硬膜外腔充填，注射生理盐水、右旋糖酐，自体血等。,25,（二）硬膜外阻滞（麻醉）将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经根的传导功能，使其所支配区域感觉或运动功能消失。,26,2、常用连硬法；在硬膜外腔置入一塑料导管，分次给药，并发症少。(1)高位C7-T6（乳癌根治术）；(2)中位T6-T12（腹部手术）；(3)低位腰段各间隙（下腹部、盆腔手术）。,27,3、硬膜外穿刺术:（同腰麻）(1)体位、部位、穿刺层次均相同；(2)区别：当针突破黄韧带时，不能再前进,成功的关键是不能刺破硬脊膜，不能见到脑脊液。,28,29,30,31,32,4、硬膜外腔的确认:(1)阻力消失法(2)负压测定(3)其他辅助方法;气泡外溢试验;插管试验;试验用药。(4)排除针尖或导管进入蛛网膜下腔(5)排除针尖或导管在血管内;肾上腺素试验;局麻药试验。,33,阻力消失：针进入皮肤-皮下组织-脊上韧带-脊间韧带-接一盛有生理盐水内有一小汽泡的注射器，推动注射芯，有回弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能注入，反复推注试探，继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落空感，注液无阻力，表示到达硬膜外腔，回抽无液。,34,(2)负压现象：毛细管负压法（同上法），穿刺针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和小汽泡的注射器试验阻力，然后取下注射器与盛有液体的玻璃毛细管连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔有落空感的同时，管内液体被吸入，确定后置入硬膜外导管，留管34cm。,35,5、硬膜外用药(1)常用药物利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因,36,穿刺成功后，先用起效快的利多卡因35ml试验剂量，观察5分钟，无全脊椎麻醉后，再试注追加量，使之达到理想的麻醉平面，即可开始手术。如误注入蛛网膜下腔，5分钟后，过早出现麻醉平面，有下肢麻木和运动障碍，血压下降等。,37,38,6、麻醉平面的调节取决于（1）局麻药的容积；（2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下平面不符）；（3）导管方向（向头或向尾置入）；（4）注药方式（一次和分次注药法）；（5）病人情况（老年人、恶液质要量少）。,39,7、硬膜外麻醉并发症穿破硬脊膜穿刺针或导管误入血管导管折断全脊髓麻醉异常广泛阻滞硬膜外血肿脊神经根或脊髓损伤,40,1、适应证和禁忌证：(1)适应证：颈部、上肢、胸壁手术（高位操作，管理复杂现已少用）；横膈以下各种腹部、腰部、盆腔和下肢手术。(2)禁忌证（与腰麻相似）,41,（四）腰麻-硬膜外联合阻滞，即：蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉，近年来广泛用于下腹部手术（如阑尾、剖腹产、全宫切除等），其特点：1、起效快，镇痛完善、肌肉松弛良好;2、术后头痛併发症明显减少；3、既有腰麻作用，又有硬膜外调控麻醉平面的优点。满足长时间手术的需要。,42,五、硬膜外阻滞失败原因探讨,1、硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧；2、阻滞不全,病人有痛感或肌松不够;3、完全无效;4、病人的呼吸循环严重抑制而被迫放弃硬膜外阻滞;,43,(一)麻醉选择欠妥1、病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿刺点定位困难；2、多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手术史;3、术前未全面了解病情和手术性质；对手术部位和范围估计不足；4、硬膜外阻滞脊神经，不能阻滞迷走神经；5、术前未认识到病人病理生理改变，能否耐受硬膜外阻滞。,44,(二)硬膜外阻滞操作不当1、病人体位不当,穿刺定位和操作失误2、穿刺时误伤血管、神经或多次刺破硬膜；3、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉,注入麻药无麻醉效果;4、硬膜外导管过软或穿刺针不匹配;5、导管置入过短或固定不牢;,45,6、导管误入蛛网膜下腔;7、导管在硬膜外腔未能按预期方向插入;8、导管插入一侧致单侧硬膜外麻醉;9、导管扭插受椎板挤压或被血块阻塞;麻药不能注入;10、在测试穿刺针是否进入硬膜外间隙过程中,