肩关节解剖ppt课件.pptx

肩关节,ShoulderJoint,CONTENTS,肩关节解剖,肩关节组成,骨骼、韧带、肌肉、血管、神经,各个关节,活动范围,常见疾病,各个方向活动范围,肩关节疼痛性疾病,01,骨骼、韧带、肌肉、血管、神经,肩关节,人体活动度最大的三维运动关节骨性结构：由锁骨、肩胛骨、肱骨近端组成。同心圆结构肩关节正常活动的关键。,肩关节的组成,肩胛骨,位于胸廓后外面，介于第27肋之间，不规则扁骨,锁骨,胸廓前上部的两侧，位居皮下，可摸到。横置的“”形。,肱骨（近端）,肱骨上端与肩胛骨关节盂构成肩关节,锁骨,呈横行“”形，内侧2/3向前凸，外侧1/3先后凸，近端（胸骨端）与胸骨形成胸锁关节，远端（肩峰端）与肩峰形成肩锁关节。,胸骨端,肩峰端,锁骨体,肩胛骨,不规则扁骨，有一定的弧度，与人体的冠面成一定角度。两面（前面）、（后面）三缘（内侧缘）、（外侧缘）、（上缘）三角（上角）、（下角）、（内侧角）,肩胛骨前面观,内侧缘,外侧缘,上缘,上角,下角,外侧角,肩胛下窝,喙突,肩峰,肩胛骨后面观,肩峰,冈下窝,冈上窝,肩胛冈,肩胛切迹,肩胛骨侧面观,肩峰,喙突,盂上结节,肩胛盂,盂下结节,盂唇,关节盂唇,肩胛切迹,肩胛上孔：由肩胛切迹和肩胛上横韧带围成肩胛下孔：由冈盂切迹和肩胛下横韧带围成,肩胛切迹,肩胛切迹,肩胛上神经,肩胛上横韧带,肩胛上动脉,肩胛上神经：（C5、C6），起自臂丛的上干，分布于冈上窝、冈下窝，支配冈上肌、冈下肌。,喙突,体表定位:位于锁骨中、外1/3交界处的下方约为1.5cm,如果患者形态较胖,可与背部肩胛骨处垫起,有利于触摸。触及后,内外旋转肱骨,骨性标志在指下不转动。,肱骨,大结节,小结节,肱骨小结节,体表定位:肱骨上端前方,喙突外侧约2cm稍下方。置指尖与该处,旋时即可觉得肱骨小结节在其指下滚动,肱骨大结节,体表定位:位于肱骨上端后外侧,肩峰外下方的骨性突起,小结节后外侧约1cm左右。肩峰、肱骨大结节和喙突三者之间呈等腰三角形。,肱二头肌长头腱,肱二头肌长头腱,关节囊,韧带,肩锁韧带、喙肩韧带、喙锁韧带盂肱韧带（关节囊）,上盂肱韧带,中盂肱韧带,下盂肱韧带复合体,韧带,前面观,韧带,喙肩韧带,喙锁韧带（斜方韧带椎状韧带）,肩锁韧带,前面观,韧带,前,后,外侧面观,韧带,喙肩韧带,喙锁韧带,把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。切除此韧带后对肩关节活动影响不大。,分为斜方韧带及锥状韧带。当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20活动范围的功能。喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结构，当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必须修复。,韧带,盂肱韧带为关节囊前壁的增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇。分为盂肱上、中、下三个韧带。该三条韧带处于关节囊的内面,有约束肩肱关节外旋的作用。其中以肱中韧带最为重要，如该韧带缺如,则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位。,滑囊,肩峰下-三角肌下滑囊（95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面。肩峰下滑液囊与肩关节不通。,肩袖,肩袖（Rotatorcuff），又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。在任何运动或静止状态保持肱盂关节稳定，并使之成为运动的轴心和支点维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。,肩袖,冈上肌,冈下肌,小圆肌,肩胛下肌,肩袖,冈上肌,冈下肌,小圆肌,肩胛下肌,冈上肌,起点：冈上窝内侧2/3的骨面止点：肱骨大结节上部肌束向外通过肩峰之下和喙肩韧带（）的下方,跨越肩关节,移行为短而扁平的肌腱（）,止于肱骨大结节上部作用：使肩关节外展。神经支配：肩胛上神经,冈下肌,位置：位于冈下窝，小圆肌上方。起点：冈下窝的骨面止点：肱骨大结节中部作用：使肩关节旋外。神经支配：肩胛上神经,小圆肌,位置：位于冈下窝，冈下肌的下方。起点：肩胛骨外侧缘后面止点：肱骨大结节下部作用：使肩关节旋外。神经支配：腋神经（C56）,肩胛下肌,位置：位于肩胛骨的前面。起点：肩胛下窝。止点：肱骨小结节。作用：使肩关节内收和旋内。神经支配：肩胛下神经（C56）,肩袖,肩袖,冈上肌(肩胛上神经):上臂外展并固定肱骨头于肩盂上并防止肱骨头上移,冈下肌(肩胛上神经):上臂下垂位时使上臂外旋,小圆肌(腋神经):臂外旋,肩胛下肌(肩胛下神经):臂下垂位时内旋肩关节,肩袖,冈上肌,冈下肌,小圆肌,肩胛下肌,肱骨大结节,肱骨小结节,外展,外旋,内旋,起点：锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈。止点：肱骨的三角肌粗隆。作用：使肩关节外展。神经支配：腋神经（C56）,三角肌,三角肌,大圆肌,位置：位于小圆肌的下方。起点：肩胛骨的外侧缘和下角。止点：肱骨小结节嵴。作用：使肩关节后伸、内收和旋内。神经支配：肩胛下神经（C56）,四边孔,四边孔上界：小圆肌下界：大圆肌内侧界：肱三头肌长头外侧界：肱骨。下方三边孔内侧三边孔,四边孔,穿行结构四边孔：腋神经，旋肱后血管；下方三边孔：桡神经；内侧三边孔：旋肩胛动脉,肱二头肌,起点：长头-肩胛骨盂上结节；短头-喙突止点：桡骨粗隆作用：屈肘关节，长头协助屈肩关节，使前臂旋后支配：肌皮神经,胸大肌,起点：锁骨内侧半，胸骨和第16肋软骨，肌束向外侧集中止点：肱骨大结节嵴功能：近固定，收缩时，可使肩关节内收、旋内和屈。远固定，拉躯干向手臂靠拢。神经支配：胸内、外侧神经,胸小肌,起点：第35肋骨止点：肩胛骨的喙突作用：拉肩胛骨向前下方，当肩胛骨固定时，可上提肋以助吸气神经支配：胸内侧神经,喙肱肌,起点：肩胛骨喙突。止点：肱骨内侧1/2（与三角肌止点对应）。功能:近固定时，使肩关节屈、内收。支配：肌皮神经,肱三头肌,起点：长头肩胛骨盂下结节；外侧头起自肱骨桡神经沟的外上方；内侧头起自肱骨桡神经沟的内下方止点：尺骨鹰嘴作用：伸肘关节，伸肩关节支配：桡神经,肩胛提肌,起点：上4个颈椎横突止点：肩胛骨上角作用：上提肩胛骨支配：肩胛背神经,菱形肌,起点：第6颈椎至第4胸椎棘突止点：肩胛骨内侧缘作用：牵引肩胛骨向内上活动（向脊柱靠拢）支配：肩胛背神经,前锯肌,起点：上8-9个肋骨前方止点：肩胛骨内侧缘和下角作用：使肩胛骨围绕胸廓向前运动支配：胸长神经,斜方肌,起点：分为上、中、下三部分，起于上项线、枕外隆突、项韧带、全部胸椎棘突止点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈作用：拉肩胛骨向脊柱靠拢，上部纤维提肩胛骨、下部纤维降肩胛骨支配：副神经,头静脉,头静脉（cephalic），起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、前面上行至肘窝，在肘窝位于肘正中静脉桡侧，再沿肱二头肌外侧沟上行，经三角胸大肌间沟，穿深筋膜注入腋静脉。没有动脉伴行。头静脉收集手、前臂桡侧浅层结构的静脉血。,头静脉,头静脉连同其它静脉汇入锁骨下静脉，锁骨下静脉与颈内静脉汇合，形成头臂静脉，在第一肋内侧进入胸部，左右头臂静脉汇入上腔静脉。,头静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,头臂静脉,上腔静脉,动脉,动脉,锁骨下动脉,腋动脉,肱动脉,前斜角肌,锁骨,胸小肌,臂丛,锁骨下动脉分支,肩胛动脉网：肩胛上、肩胛背、旋肩胛动脉组成,胸肩峰、胸外侧动脉,腋动脉在胸小肌后方分出2个分支，由内到外分别是胸肩峰动脉、胸外侧动脉,胸肩峰动脉,胸外侧动脉,肩胛下、旋肱动脉,腋动脉在腋下分出3个分支，分别是肩胛骨下动脉、旋肱前动脉、旋肱后动脉。,旋肱前、后动脉,肩胛骨下动脉,臂丛,由第C5C8前支和T1前支大部分组成。有时也由C4和T2组成，含有C4的称为“前置型”（28%-62%），含有T2的称为“后置型”（16%-73%）。经前中斜角肌之间穿出，行于锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。,臂丛,C5C6C7C8T1,臂丛,臂丛,胸内、外侧神经,内侧束发出胸内侧神经、外侧束发出胸外侧神经，两个神经支配胸大肌、胸小肌,肌皮神经,肌皮神经发自臂丛外侧束，向外下方走行斜穿喙肱肌，后于肱二头肌与肱肌之间下行，沿途发支支配以上三肌。分布于前臂外侧份的皮肤，称为前臂外侧皮神经。,腋神经,腋神经从臂丛后束发出，伴旋肱后血管向后外方走行，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面。支配三角肌、小圆肌。,肩胛下神经,肩胛下神经从臂丛后束发出，分为上下2支，支配肩胛下肌、大圆肌。,胸背神经,胸背神经起源于臂丛后束，于肩胛下神经上部和下部之间发出，沿腋窝后壁行向外下方至背阔肌，支配此肌。,肩胛上神经,肩胛上神经起自臂丛上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌，冈下肌和肩胛关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩胛关节疼痛等症状。,肩胛背神经,肩胛背神经起自C5及神经根，穿过中斜角肌，支配菱形肌（肩胛提肌）。其走行过程中出现损伤可表现为颈背部疼痛，称为肩胛背神经背神经卡压症。,胸长神经,胸长神经起自C5、C6、C7神经根，从腋顶穿出，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁下行分布于前锯肌，伴随胸外侧动脉下降。,副神经,副神经是第11对脑神经，它又可分成颅根和脊髓根两条分支。经胸锁乳突肌深面向外下斜行进入斜方肌深面，分支支配此二肌。,02,“6”个肩关节,肩关节的组成,盂（肩）肱关节,第2肩关节,肩锁关节,喙锁关节,肩胛胸壁关节,广义的肩关节由肩肱关节、第2肩关节、肩锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节6个关节所共同组成。狭义的肩关节一般指盂肱关节,胸锁关节,盂肱关节,由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节，因肱骨头的面积远远地大于关节盂的面积，且韧带薄弱、关节囊松弛，故肩肱关节是人体中运动范围最大的关节。关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜，盂面上被覆一层中心薄、边缘厚的玻璃样软骨，盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。,盂肱关节,肱骨头为半圆形的关节面，向后、上、内倾斜，仅以部分的关节面与关节盂接触,故极不稳定。肱骨大结节朝向外侧，构成结节间沟的外壁，小结节朝向前侧，成为结节间沟的内壁。肱二头肌的长头腱经过结节间沟，并随着关节活动而上下滑行。,第二肩关节,喙突肩峰弓（喙突、肩峰、喙肩韧带）与肩峰下滑液囊之间的机能关节。其下方有大结节、肩峰下滑液囊、冈上肌。喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用。肩峰下滑液囊的机能是缓冲压力。,喙肩弓,肩锁关节,由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成。有时关节内亦有软骨盘。,喙锁关节,支持肩锁关节。由喙锁骨韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨，产生锁骨与肩胛骨间的运动传导。此韧带也与肩胛间与锁骨的形成角度的负变化有关。,肩胛胸壁关节,肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋骨。此间隙被前锯肌分为前后二部，在肩胛下肌与前锯肌之间的前间隙为腋窝的延续部，含有疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背神经干均在此间隙内通过。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂窝组织，肩胛骨即在此间隙沿胸壁活动。,胸锁关节,由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有关节盘。周围有关节囊和韧带加强，不容易脱位。胸锁关节参与肩部的各项活动。,03,肩关节的运动,肩关节的运动,肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独运动，又有相互间的协同运动，肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体。,肩关节的运动,80%,70%,55%,90%,上臂的外展与前屈活动系由肩肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初30外展和60前屈是由肩肱关节单独完成。当外展、前屈继续进行时，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动。即肩部每活动15，其中肩肱关节活动10，肩胸关节活动5。正常的肩胸关节有60活动范围，肩肱关节有120活动范围，两者之和为180，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。在上臂外展的前90范围内，锁骨有40抬高范围，即上臂每抬高10锁骨约抬高4。正常肩锁关节有20活动范围，部分活动在上臂外展最初30范围内完成，部分于上臂外展到135以上时完成。,肩关节活动范围,肩关节活动范围,前屈0170/180,肩关节活动范围,后伸060,肩关节活动范围,外展0180,肩关节活动范围,体侧内旋070体侧外旋045,肩关节活动范围,外展位内旋0-70,肩关节活动范围,外展位外旋0-90,肩关节活动范围,肩关节活动度,04,肩关节疾病,1、肩袖损伤：最常见2、肩峰下撞击综合征3、肩关节不稳（Bankart损伤等）4、上盂唇损伤（SLAP损伤）；5、肩粘连性关节囊炎（冻结肩、五十肩）（所谓的“肩周炎”）；6、肩峰下及各部位的滑囊炎；7、腱病，如钙化性肌腱炎、长头腱病变等；8、喙突撞击征；9、原发性与继发性盂肱关节炎；10、肩关节内游离体；11、肩锁关节炎与肩锁关节脱位；12、胸出口综合征、颈椎病、肺癌等,肩关节常见疾病,肩袖损伤,血管因素撞击因素弧形或者钩形肩峰肩峰下骨赘肩峰下面积减小喙肩韧带增粗、纤维化肩锁关节下方骨赘,外伤因素退变因素发育&关节囊韧带因素炎症性&医源性疾病,占肩关节病变60%60岁以上人群发病率30%部分撕裂大约是全层撕裂2倍,肩袖损伤,主要临床特点：肩前痛、顽固痛、静息痛、夜间痛不能侧卧、不能提物、不能活动特殊检查ROM主动受限，被动正常（粘连）,肩袖损伤,冈上肌：Jobe试验（空杯征）肩胛骨平面保持手臂内旋，抗阻力上举力量减弱或疼痛。,肩袖损伤,冈下肌、小圆肌：Lag试验将肩关节被动体侧外旋至最大角度，撤去外力，如果无法维持出现内旋则为阳性。,肩袖损伤,冈下肌、小圆肌：吹号征正常吹号动作需要一定的肩关节外旋，如果主动外旋肌力较弱或消失，则需要外展肩关节代偿，即为阳性。,肩袖损伤,肩胛下肌：Lift-off试验背手，被动离开身体，撤去外力，无法维持。,肩袖损伤,肩胛下肌：Belly-press试验：双手放在腹部，尽力内旋肩关节，不能内旋或不能维持。,肩袖损伤,肩峰下封闭敏感度97.%,肩袖损伤,肩袖损伤,肩峰下撞击,肩峰下撞击,尸检老年人三型肩峰远高于年轻人（退变）骨赘肌腱的软骨化生日常侧前方活动为主（喙肩弓），完全外展较少（肩峰）。,肩峰下撞击,肩峰形态：III型肩峰（大于27）肩锁关节增生骨赘,肩峰下撞击,肩峰前下缘骨赘增生肩峰上仰角过小肩峰外倾角过大喙肩韧带增粗钙化,肩峰下撞击,肩峰前下缘骨赘增生肩峰上仰角过小肩峰外倾角过大喙肩韧带增粗钙化,肩峰下撞击,肩峰前下缘骨赘增生肩峰上仰角过小肩峰外倾角过大喙肩韧带增粗钙化,肩峰下撞击,肩峰前下缘骨赘增生肩峰上仰角过小肩峰外倾角过大喙肩韧带增粗钙化,肩峰下撞击,肩关节主动抬举至一定位置时疼痛平卧位疼痛（夜间痛）患侧侧卧位疼痛大结节处压痛Neer撞击征阳性Hawkin撞击征阳性,X线片标准肩关节正位30足倾肩关节正位冈上肌出口位MRI,肩峰下撞击,肩峰前方骨刺,冈上肌止点钙化（硬化）,肩峰下撞击,Neer试验：肩胛骨平面保持手臂内旋，做肩关节上举动作过程诱发疼痛；手臂外旋，做上举动作，不能诱发疼痛。同时符合则为阳性。,肩峰下撞击,Hawkins试验：前屈90，屈肘90，被动内旋肩关节诱发疼痛。,鉴别诊断三角肌,肿瘤,损伤关节炎钙化肿瘤1.表浅，痛点明确，fingersign2.活动：外展150以上,鉴别诊断肩锁关节,鉴别诊断肩锁关节,肩锁关节钙化,1.撞击肩袖损伤2.肩峰下滑囊炎3.大结节撕脱骨折4.钙化性肌腱炎（冈上肌肩胛下肌）5.肿瘤,鉴别诊断肩峰下,特点：疼痛定位不明确Palmsign活动受限外展、上举,大结节骨折,鉴别诊断肩峰下,钙化性肌腱炎,鉴别诊断肩峰下,冈上肌钙化性肌腱炎,鉴别诊断肩峰下,鉴别诊断肩峰下,肩胛下肌钙化,鉴别诊断肩峰下,肩胛下肌钙化MR,鉴别诊断肩峰下,肿瘤胸大肌、