重型颅脑损伤护理.ppt

重型颅脑损伤的治疗进展,颅脑损伤是外力作用于头部所致。其发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。,CraniocerebralTrauma,历史,秘鲁考古学家发现，公元前7000-3000开颅标本，颅孔由金片填补，头发缝合伤口，无伤口感染征，有颅骨炎性反应。美秘鲁人墓穴发现公元前500年环钻标本（木把，黑雎岩）。最早的神经外科学论文由EdwinSmith(公元前1700年）描述了颅缝、脑膜、脑脊液，脑功能，偏瘫等。最早记录环钻的人：Hippocrates(公元前460年）进一步记录了癫痫、面瘫、颅高压症状，及交叉支配.指导神经外科学2000年。中国古代也有类似记录但较落后，（儒家思想：身体发肤皆乃父母所赐）。,CraniocerebralTrauma,2001年在山东发现的大汶口文化时期做过开颅手术的颅骨。边缘已经开始愈合、圆滑，证明患者在开颅手术后至少活了2年,将我国开颅手术上推到5000年前。,CraniocerebralTrauma,近代颅脑创伤学,时间：过去的100年发展而来的前提：1846麻醉，1867抗菌，1891无菌立体定位：PierrePaulBroca(36岁，1861年）发现额中回后部为语言中枢（一21年失语，一脑卒中失语的病解）RobetsBarthlow(1874年，美）电刺激明确对侧支配开始：1889WihelmWagner进行了首例开瓣开颅新纪元：神外2巨人：HarveyCushing：电凝器，银夹，术中死亡率由60%至10%WalterDandy：脑积水，脑室造影，后颅凹手术，松果体手术,CraniocerebralTrauma,近年来，颅脑损伤已成为发达国家青少年伤病致死的首位原因。流行病学调查资料显示，当今中国颅脑损伤的发病率已超过100/10万人口，其中重型颅脑损伤（sTBI)占18-20%。据我国2000年的统计资料表明，颅脑创伤占创伤病人总数的15%左右，其死亡率占整个创伤病人的85%。,脑外伤,分类：轻：COMA0.5小时头痛无神经系统阳性体征中：COMA12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重：COMA12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重：COMA12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑疝,CraniocerebralTrauma,1.外伤史和损伤机制2.意识状态和变化情况3.症状和体征4.生命体征变化5.辅助检查,颅脑外伤的诊断,CraniocerebralTrauma,GCS（glasgowcomascale）特重5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷5mm应手术4、中线移位15mm临床无任何阳性体征亦应手术5、基底池受压，环池消失应手术6、颞叶血肿30ml应手术,ICP及CPP监护许多研究表明，TBI患者的ICP增高发生率约占40-80%。因此，多数学者主张对sTBI伴有昏迷（GCS8)应进行ICP监测。而对于轻、中型TBI病人则根据脑CT有无异常改变等决定。一般应为伤后或术后连续监测一周左右。,正常ICP等于515mmHg，大多数学者认为ICP20mmHg时应作为ICP处理的界限。ICP60mmHg时，CPP可为零，CBF趋于停止。ICP30mmHg应手术ICP50mmHg70%死亡ICP2050mmHg50%死亡ICP20mmHg多可恢复,临床常用的颅内压测量工具,怎样测ICP?,临床常用测量工具,颅内压监护仪颅内探头,正常CPP值为70-90mmHg,CPP320mosm/kg，就有急性肾衰的可能已有报道，血钠160mmol/L持续48h，死亡率达60%,药物治疗新进展最近，美国国立神经疾病与脑卒中研究院（NINDS）组织进行了多项大宗病例的随机双盲临床对照研究，结果显示：谷氨酸受体拮抗剂激素自由基清除剂钙拮抗剂生长激素/胰岛素样生长因子,缓激肽拮抗剂抗癫痫药至今，还没有一种药物能通过前瞻性双盲临床对照研究证实其对TBI有确切的效果。49种脑蛋白类药物，包括脑活素、脑水解蛋白、GM-1等，虽然在实验研究中疗效明显，但在临床上还没有一种药物获得认可。,最近的研究证明，雌、孕激素，镁离子、白蛋白对TBI有良好的脑保护作用。（1）雌、孕激素对TBI的治疗作用Murphy等证实，Progestogen和Estrogen不仅可减轻脑组织的病理性损害程度，也可改善神经功能的预后。最近，由美国国立卫生院（NIH）主持的二期临床观察研究正在进行中。Emory大学正在进行雌、孕激素用于治疗TBI的II期治疗研究。,雌、孕激素对TBI的治疗作用机制包括：维持脑血管自主调节功能；抗氧化作用；减少A产物的神经毒性作用；降低神经兴奋性毒性作用；增加抗细胞凋亡因子bcl-2的表达；调节谷氨酸受体活性；提供神经趋向支持；刺激轴索髓鞘再生；促进突触生成和树突分枝等,（2）镁离子对TBI的治疗作用其神经保护机制：a.改善脑细胞的线粒体呼吸功能；b.减少兴奋性氨基酸的释放及阻断NMDA受体介导的钙离子通道，减轻脑水肿；c.减少脂质过氧化反应，抑制自由基形成。,（3）白蛋白对TBI的治疗作用其保护机理：扩容作用减轻脑水肿和脑肿胀清除自由基结合作用抑制血小板聚集,创伤急救的发展方向1.黄金一小时据统计，对创伤患者实施急救的反应时间（responsetime)指由接到呼叫至急救车到达现场所用的时间日本东京5.5min巴西圣保罗5-8min美国西雅图5min北京急救中心16min上海急救中心15min中国大部分城市1h以上,2.“第一目击者”的急救知识有待提高3.按ABCDEF程序进行全身系统性检查和相应的急救处理A(airway)B(breathing)胸部伤及呼吸功能C(circulation)周围循环血量和大出血的判断D(disability)对脊柱、脊髓和脑损伤的判断E(exposure)F(