外科术学.ppt

外科手术学,中南大学湘雅医院胃肠外科陈志康,腹壁切口剖腹探查术阑尾切除术,腹部外科手术学,腹壁的界限：上界：剑突，肋弓，11肋前端，12肋下缘至T12棘突下界：耻骨联合上缘，耻骨结节，腹股沟，髂嵴至L5棘突。以腋后线为界分为前外侧壁、后壁,腹壁解剖,腹壁解剖,腹壁分区,腹壁解剖,腹壁分层,由浅至深：皮肤皮下（脂肪，纤维）肌层腹横筋膜腹膜外脂肪壁层腹膜,腹部切口的选择原则,1.切口靠近病变部位，长度要适当（能充分显露、便于操作）2.便于延长，不受限制（术中往往需要扩大切口）3.尽量减少腹壁各层组织的损伤（有利于切口的愈合）4.便于切开和缝合5.因切口引起的并发症越少越好（切口疼痛、裂开、出血、切口疝等）,典型切口：直（纵）、横、斜切口弧形切口（颈部、肋缘下）非典型切口：胸腹联合切口复杂切口（如Z）,切口分类1,直切口：正中切口旁正中切口经腹直肌切口旁腹直肌切口横切口：斜切口：麦氏切口肋缘下切口,切口分类2,腹部切口种类,腹部切口种类,腹部切口种类,腹部切口种类,常用切口的优缺点,正中切口：妇产科、泌尿外科、剖腹探查术等急症手术旁正中切口：上腹部手术及右半结肠手术经腹直肌切口：阑尾切除术、肠切除术、结肠造瘘术肋缘下切口：肝、胆、脾手术麦氏切口：阑尾切除术、盲肠造瘘术横切口：腹中区及腰区手术（胰、下腔静脉、肾）,各切口应用范围：,第二节剖腹探查术(ExploratoryLaparotomy),剖腹探查术,剖腹探查术是普外科医师用来寻找病因或确定病变程度并进而采取相应手术的一种检查和(或)治疗方法。由于经济、社会的发展,腹部损伤随之增多,加上急腹症、急性消化道出血和腹部肿块等,剖腹探查术已成为基层医院一种常见的手术类型。,概述,腹部外科的疾患、创伤、肿瘤等，如通过必要的临床诊断技术仍难确定疾病的性质、部位，又不能排除某种严重的情况存在时，进行剖腹探查术是必要的。剖腹探查即可明确诊断，又可达到治疗的效果。,剖腹探查术,适应症：,1.腹部损伤2.弥漫性腹膜炎3.消化道大出血4.腹部肿块5.肠梗阻,禁食：术前12小时禁食，术前4小时禁饮纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱插胃管进行胃肠减压（必要时）术前半小时使用抗菌药物（根据疾病选用）,术前准备,麻醉：连续性硬膜外腔麻醉，病情较重者可用局麻或全麻体位：取仰卧位,麻醉与体位,切口：正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口均可切开腹壁各层组织进行腹内探查探查顺序：从上而下，由浅入深先止血、后修补,手术步骤,有无血性液体：脾肝肠系膜盆腔脏器胰腺后腹膜有无游离气体：胃十二指肠空肠回肠结肠直肠腹内肿瘤的探查：正常病变肠梗阻：空瘪肠段与膨胀肠段交界处,探查注意事项1,腹外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。,急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。,探查注意事项2,消化道出血探查步骤：首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血否！则探查胆道否！则全程探查十二指肠否！则全程探查肠道否！则探查胃内否！则术中内镜。,探查注意事项3,腹部肿块探查的方法：探查的目的是在于明确肿块的性质和来源，肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除，及是否有必要切除，在进行局部探查之前，可根据需要作附近或有关部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要变化。,探查注意事项4,急性肠梗阻的探查须知：进腹时根据腹水性状、有无气体及臭味判断有无肠坏死穿孔，全程探查寻找肠管病变部位，判断肠管生机，解除病变。,探查注意事项5,加强护理、严密观察继续禁食，输液补充营养继续胃肠减压（待肠蠕动后拔管）术后注射抗菌素24小时后更换敷料，78天后拆线,术后处理,第三节阑尾切除术(Appendectomy),急性阑尾炎为外科急腹症中最常见的疾病之一，绝大多数需要手术治疗。阑尾切除术方法并不复杂，但有时在阑尾位置异常、周围粘连情况下，阑尾的寻找、分离和切除均会有一定的困难。,概述,长度：一般为57cm,外经为0.50.7cm,内径为0.20.3cm.体表投影：麦氏点脐与右髂前上棘连线的中、外1/3兰氏点两髂前上棘连线的中、右1/3位置：见图,阑尾的解剖特点,回盲后位4.4%回盲前位7.4%盲肠后位29.4%盆腔位或降位41.3%盲肠下位17.4%,急性单纯性阑尾炎经非手术治疗无效者化脓性或坏疽性阑尾炎慢性复发性阑尾炎儿童、老年或孕妇急性阑尾炎阑尾蛔虫症等其它,适应证,纠正水和电解质紊乱注射抗菌素如有穿孔需行胃肠减压禁食禁饮,术前准备,麻醉：连硬外或腰麻小儿全麻体位：仰卧位，右臀部稍垫高,麻醉与体位,手术方式：全切除术、次全切除术手术方法：次全切除术有两种方法顺行法先分离结扎系膜及血管，再切除阑尾逆行法-先切断阑尾根部，再分离结扎系膜及血管,切口：麦氏切口或兰氏切口,手术步骤,阑尾切除术,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,阑尾解剖要点:,阑尾切除术,阑尾动脉为回结肠动脉的分支，行走于阑尾系膜，为终末支易缺血坏疽阑尾静脉回流入门静脉系统可致门静脉炎甚至肝脓肿,阑尾解剖要点:,single,purulent,gangrene,appendix,Perforatedappendi