重型颅脑损伤后进展性出血.ppt

重型颅脑损伤后进展性出血一例,1,病史及诊断：,患者吕*，男，45岁，因“外伤后人事不省、呕吐75分钟自外院转来。伤后即处昏迷,呕吐，右耳有血性液体流出。致伤原因：骑电动车与卡车相撞转业军人，体质好，无长期使用抗凝药物，受伤前未饮酒。,2,病史及诊断：,急诊查体：P89次分R26次分BP10598mmHgSaO298%中昏迷，无躁动，GCS=E1+V1+M3=5分，右侧顶枕头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝，颈抵抗，右侧巴氏征阳性。全身多处皮肤擦挫伤，左侧大腿中段肿胀畸形，有骨摩擦感。,3,病史及诊断：,急诊室处理：清除口鼻内呕吐物建立静脉通道留置尿管影像学检查甘露醇快速滴注术前准备急送手术室,4,病史及诊断：,头颅CT（伤后2小时）示：左侧额颞顶枕颅骨内板下低高混杂密度影，中线明显右移，基底池受压，右侧颞骨骨折。,5,病史及诊断：,胸部CT：两下肺挫伤、肋骨骨折，无血气胸。X片：左股骨干骨折、左侧腓骨骨折。,6,病史及诊断：,诊断：1.复合伤1.1特急性特重型内开放性颅脑损伤1.1.1左侧额颞顶硬脑膜下血肿1.1.2对冲性左额颞顶广泛脑挫裂伤1.1.3急性脑疝（颞叶钩回疝）1.1.4创伤性弥漫性蛛网膜下腔出血1.1.5右颞骨线形骨折、右中颅窝骨折1.1.6原发性脑干伤？1.2闭合性肢体损伤1.2.1左股骨干骨折1.2.2左腓骨骨折1.3闭合性胸部损伤1.3.1两肺挫伤1.3.2右侧6、7肋骨骨折,7,开颅去骨瓣手术：,左侧额颞顶大骨瓣开颅+硬膜下血肿清除+脑挫裂伤清除+去骨瓣减压。前矢状窦旁多根桥静脉断裂，活动性出血。Codman硬膜下型，置于左侧顶枕非减压区硬膜下。术中无脑膨出，减张缝合脑膜。术中出血300ml，输红细胞悬液、血浆1000ml。手术过程血压平稳，未使用升压药。,8,开颅去骨瓣手术：,手术时间：140分钟术后首次测得ICP6mmHg自主呼吸恢复，保留气管插管昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高BP12078mmHg，P80次分，R次17分，SaO298%（吸氧），ICP8mmHg,9,第一次术后复查,头颅CT（距术后20分钟）：右侧幕上下骑跨性巨大硬膜外血肿，血肿呈低高混合密度，环池明显受压，中线明显左移，左额脑内血肿。,10,第二次手术,入手术间测得BP11060mmHg，P80次分，ICP38mmHg右侧开颅+硬膜外血肿清除+去骨瓣减压颞底脑膜血管出血、矢状窦及横窦交界处有活动性出血，出血汹涌。探查硬膜下，减张缝合硬膜。术中出血800ml，减压后血压一度下降。输红细胞悬液、血浆1200ml。,11,第二次手术,手术时间：120分钟术后测得ICP10mmHg自主呼吸恢复，保留气管插管昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高BP10971mmHg，P93次分，ICP11mmHg,12,第二次手术后复查,头颅CT：环池受压及中线移位改善，左额右枕脑内血肿。,13,术后综合性治疗,持续ICP、CPP监测,无躁动，未用脱水药，二氧化碳分压40.0mmHg氧分压140.0mmHg躁动，二氧化碳分压30.0mmHg，予镇静镇痛，呼吸机使用高热39.8，予冰毯，脱水药使用,14,脱水药物减量停用脱水药物拔除探头,15,术后综合性治疗,个体化高渗性脱水药物使用,渗透压的监测,16,术后综合性治疗,肺部感染:伤后有误吸，两肺挫伤，吸烟史，呼吸机使用术后第2天气管切开术后发热，痰培养肺炎克雷伯菌，敏感抗生素治疗加强气道管理术后6天脱机术后25天拔除气管套管,17,术后综合性治疗,营养治疗术中留置胃管，胃肠减压Ifthegutworks,useit！术后2天起肠内营养，但不能耐受全肠内营养，不足肠外补充。免疫营养：早期肠外补充谷氨酰胺、-3脂肪酸。,18,术后综合性治疗,控制血糖术中同时行下肢骨折外固定高压氧早期康复治疗神经营养药物,19,治疗结果,出院时MRI：无脑积水出院后继续康复训练及治疗,20,预后及随访,术后3月行颅骨修补,21,预后及随访,术后6月神志清楚，对答准确，命名性失语，能从事日常劳动和简单工作GOS评分：5分Karnofsky评分：90分,22,心得体会：,进展性出血性损伤（progressiveintracranialhemorrhage，PIH）：经过再次CT扫描或手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血病灶的扩大或新出现的出血病灶*。PIH的及时诊断与处理直接影响患者的预后。,*梁玉敏颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展J.中华创伤杂志，2006,22（2）:156-158.,23,心得体会,PIH的发病机制与多种机制相关：全身性缺氧学说血管调节失调学说凝血病学说保护性机制学说压力填塞效应学说,24,心得体会：,PIH的发生与下列因素密切相关，可视为高危因素或者预测PHI发生的因子年龄性别非手术区域有线形骨折（尤其是颞骨或跨静脉窦的）,25,心得体会：,存在SAH、脑挫裂伤压力填塞效应的减轻或消除缺氧高血糖低血压,26,凝血-纤溶指标异常：入院时D-DT294.10mg/L，术后立即复查CT的主要原因之一。术后第2天,PLT89109/L，PT:13.2s，D-DT13.81mg/L，可能是术后脑内血肿仍进展的重要原因。,27,心得体会：,早期诊断：因其发生机制比较复杂，临床预见仍十分困难，为早期诊断、及时处理带来困难。1.传统的临床观察：症状；神志、瞳孔；减压窗皮瓣张力；术中有无脑膨出等。,28,心得体会：,传统临床观察的局限性：镇静镇痛影响了神志及症状的观察；位于相对哑区的进展性的静脉性出血，早期可能没有明显的神经系统改变；甚至有报告在确诊之前，部分患者表现为神经系统状态的好转*。有时去骨瓣处皮瓣张力高，仅反映术区局部压力，不能反映全脑压力。,*DiRoccoA，E11isSJ，LandesCDelayedepiduralhematomaJNellromdiology，199l，33(2)：253254,29,心得体会：,2.动态CT扫描：需搬动危重病人，结果有时与观察时间窗有关。有时术后CT见中线仍偏移，颅内压正常，中线复位不佳与脑组织受压时间长、顺应性差有关。,30,心得体会：,3.动态ICP监测强力推荐急性重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）行颅内压监测。中国颅脑创伤颅内压监测专家共识颅内压监测先于症状、体征及影像学发现颅内压力变化，在第一时机干预，提高治疗效果。ICP可以持续监测，是CT检查所不及的。,31,心得体会：,因此对于PIH传统的临床观察、ICP监测、影像诊断应相辅相成，密切结合起来，才能早期发现及时处理，改善预后。,32,心得体会：,高颅压与高病死率和高病残率相关，但并不是所有ICP升高的病人预后都差*。维持血容量，保证充分脑