重复性流产PPT医学课件.ppt

重复性流产,一、定义,1、自然流产？妊娠不足28者，或者胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。如果是手术或药物等人因素终止妊娠者属于人工流产；而自然因素导致的流产称为自然流产。2、复发性流产？连续自然流产2次者。3、习惯性流产（重复性流产）连续自然流产3次或3次以上者称。,二、病因,解剖因素内分泌因素：妇科、内科内分泌紊乱遗传因素：夫妇染色体，胎儿染色体，基因感染因素：感染多见而不确定免疫因素其它：男方因素、母体合并内科疾病、不良生活习惯及环境因素若以目前的医学手段尚不能查出病因者，称为不明原因性重复性流产。,免疫因素,I型：同种免疫型II型：抗磷脂抗体综合征III型：器官非特异性抗体阳性IV型：器官特异性抗体阳性V型：自然杀伤（NK）细胞紊乱,三、病因筛查,1、生殖道解剖结构检查：B超、输卵管造影、宫腔镜、腹腔镜2、生殖内分泌检查：性激素、子宫内膜活检、甲状腺功能、血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素拮抗测定3、双方染色体检查：夫妻双方、流产胚胎染色体核型检查4、生殖道感染检查：衣原体、支原体、淋菌、梅毒血清实验、艾滋病抗体，TORCH5、男方精液常规及畸形率检查6、免疫因素检查,免疫因素检查：,（1）自身免疫型：抗心磷脂抗体（ACA）、抗核抗体（ANA）、狼疮抗凝因子（LAC）、抗甲状腺抗体、2糖蛋白、D-二聚体、凝血4项、补体3、补体4。（2）同种免疫型：封闭抗体（APLA）缺乏细胞免疫检查：CD16CD56（NK细胞表面标志）、CD19（B淋巴细胞标志）、CD3、CD4、CD8（T淋巴细胞分群）。（3）免疫性：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、PCT、体外交叉精子宫颈粘液接触试验（SCMCT）（4）母儿血型不合溶血病：ABO血型、Rh血型。,哪些人需要做免疫因素检查,1、2次或2次以上自然流产；2、2次或2次以上试管婴儿（VF-ET）失败；3、控制性超排卵周期，卵泡发育不良，6个卵泡；4、枯萎卵；5、内膜生长不良、菲薄、三线征不典型；6、原因不明性不孕；7、免疫紊乱史，如ANA阳性、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）等；8、不明原因胎儿生长受限（FGR）妊娠、羊水过少妊娠史。,四、治疗,若发现明确病因，可以针对病因治疗后妊娠；若无明确病因，属不明原因性重复性流产，可以应用淋巴细胞免疫治疗后在妊娠。如果计划妊娠，建议行B超监测排卵，估计排卵时间指导同房，排卵后立即开始黄体支持治疗。,（一）病因治疗,1、生殖道解剖结构异常：纠正畸形、宫颈环扎2、生殖内分泌异常：黄体支持、控制血糖、纠正甲减、甲亢3、生殖道感染：针对性抗感染治疗4、染色体异常：遗传学咨询、PGD5、男性精液异常：男科治疗,（二）免疫性流产治疗,同种免疫型：主动免疫治疗(LIT)被动免疫治疗（IVIG）诱导胸腺耐受活性维生素D3自身免疫型：抑制异常的免疫反应防止血栓形成,一）同种免疫型主动免疫治疗,适应症1、流产次数达2次或2次以上，封闭抗体阴性；2、夫妇染色体核型正常；3、无生殖道解剖异常；4、内分泌检查正常；5、无弓形虫、巨细胞病毒等感染；6、自身抗体检测阴性；7、夫妻双方同意接受主动免疫疗法。,一）同种免疫型主动免疫治疗时机及方法,时机：主要在妊娠前后免疫，一般从妊娠前开始免疫。方法：抽取供血者1020ml全血，分离提取淋巴细胞，调至淋巴细胞浓度为20120106，将分离出的淋巴细胞注射到患者的左右上臂皮内，共注射68个点。注射时间不受月经期影响。疗程：每疗程4次，间隔23周。第一疗程完成后2周复查封闭抗体。如果阴性，重复免疫治疗一个疗程，直至封闭抗体转阳。封闭抗体转阳性后使用促排卵药物尽快怀孕。怀孕56周继续再进行一个疗程主动免疫治疗，每2周1次，共4次，妊娠16周后一般不需要加强免疫。转阳性3个月后未妊娠，可每23个月巩固治疗一次，或重新治疗1个疗程。,一）同种免疫型主动免疫治疗,安全性：其主要的副作用为感染性疾病（如肝炎、HIV等），输血反应、过敏反应等。未见主动免疫对母体及子代产生明显副作用。,一）同种免疫型被动免疫疗法,适应症主动免疫治疗失败肝素加阿司匹林治疗失败的APA阳性NK细胞水平和毒性升高抗精子抗体阳性禁忌症：IgA缺乏症患者,一）同种免疫型被动免疫疗法,方法1：小剂量：企盼妊娠前2周内静滴1次；妊娠后每4周注射1次，至26-30周，共7次；剂量：0.2g/Kg；速度：75d/h方法2：大剂量：确定妊娠后即开始0.5g/Kg；连用2d；每4周1次；至33周,一）同种免疫型诱导胸腺耐受,研究表明胸腺接种任何抗原可诱导对该种抗原的耐受，因此接种胎儿或父系细胞或父系MHC，有可能成为治疗RAS的新方法,一）同种免疫型活性维生素D3,研究发现，活性维生素D3可一直Th1/Tc1为主的免疫反应，促进Th2/Tc2细胞因子分泌，抑制IL-12、IFN刺激产生IL-4，对治疗RAS有效。但临床发现可使血钙明显升高，限制了其在临床中使用。,二）自身免疫型,1、免疫抑制剂：肾上腺激素+阿司匹林强的松15-20mg/d，妊娠开始至结束副作用：糖尿病、早产、胎膜早破、感染适用于SLE等自身免疫疾病，对ACA阳性RM患者，常阿司匹林+肝素治疗,二）自身免疫型,2、免疫球蛋白IVIG小剂量：企盼妊娠前2周内静滴1次；妊娠后每4周注射1次，至26-30周，共7次；剂量：0.2g/Kg；速度：75d/h大剂量：确定妊娠后即开始0.5g/Kg；连用2d；每3周1次；至23周副反应：头痛、轻微过敏反应，但不增加早产风险,二）自身免疫型,3、预防血栓的抗凝治疗：LAC、ACA阳性（1）阿司匹林1）孕前3月口服75-100mg/d，至分娩前几天2）妊娠开始25mg/d至足月定期监测血小板凝集实验，调节剂量（2）肝素：无血栓病者预