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特种设备作业人员考试申请表姓 名性 别 照片通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构办理取证领证手续： 是 否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料 身份证(复印件，2份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） 学历证明（毕业证复印件，2份） 安全教育和培训证明（1份） 实习证明（1份） 体检报告（1份） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 （单位章） 注：“安全教育和培训证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。特种设备作业人员考试申请表姓 名性 别 照片通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构办理取证领证手续： 是 否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料 身份证(复印件，2份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） 学历证明（毕业证复印件，2份） 安全教育和培训证明（1份） 实习证明（1份） 体检报告（1份） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 （单位章） 注：“安全教育和培训证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。特种设备作业人员安全教育培训及工作证明 申请人姓名性 别单 位作业项目安全教育和培训记录 培训时间 培训内容课 时 年 月 日至 年 月 日法律法规教育事故案例警示教育事故应急措施教育安全技术规范等共计_课时工 作 记 录持 证 项 目工 作 时 间 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日用人单位证明：1、 该同志所从事持证项目的作业时间间断未超过1年；2、 该同志从事持证项目作业期间内没有违章作业等不良记录；3、 该同志身体状况适应所申请特种设备作业人员考核项目的要求。 （单位章） 年月日注：1、“安全教育和培训记录”栏由培训机构填写；2、此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。特种设备作业人员安全教育培训及工作证明 申请人姓名性 别单 位作业项目安全教育和培训记录 培训时间 培训内容课 时 年 月 日至 年 月 日法律法规教育事故案例警示教育事故应急措施教育安全技术规范等共计_课时工 作 记 录持 证 项 目工 作 时 间 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日用人单位证明：4、 该同志所从事持证项目的作业时间间断未超过1年；5、 该同志从事持证项目作业期间内没有违章作业等不良记录；6、 该同志身体状况适应所申请特种设备作业人员考核项目的要求。 （单位章） 年月日注：1、“安全教育和培训记录”栏由培训机构填写；2、此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。实 习 证 明 同志担任我单位电梯安全管理岗位的工作。根据特种设备作业人员上岗要求，该同志已在电梯维保单位的指导下，完成上岗前的实习。 特此证明。 实 习 证 明 同志担任我单位电梯安全
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