过敏性紫癜医学课件PPT课件.ppt

过敏性紫癜兼谈紫癜性肾炎,过敏性紫癜是一种什么疾病？,过敏性紫癜是儿童常见的一种血管变态反应性出血性疾病。是由于机体对某些致敏物质发生变态反应，在人体内产生自身抗原抗体复合物，沉积在小血管壁上所引起的毛细血管炎。,这种变态反应使小动脉和通透性、脆性增加，伴渗出性出血、水肿。故临床上主要表现为皮肤紫癜、关节痛、腹痛及肾损伤。男性多于女性，春秋季发病居多。,发病原因：直接原因往往很难确定，但与以下因素有关,感染：细菌（以溶血性链球菌所致的上呼吸道感染最多见）、病毒（风疹、麻疹、水痘、流感）和肠道寄生虫。,食物：鱼虾蟹蛋乳等食物异性蛋白。,药物：抗生素、磺胺类、异烟肼、解热镇痛药（水杨酸类、保泰松等）,其他：如寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等。,疑似预防接种副反应病例,患儿刘某，男，1996年11月29日出生。马力小学学生。2007年6月8日接种乙脑疫苗，于10日下午6点左右双下肢出现紫斑、疼痛、行走困难。按“感冒”自配药物治疗未效，于13日下午3点在县医院内科就诊。查体：咽部充血，双侧扁桃体度肿大，双下肢出现大小不等的紫斑、呈暗红色，压之不褪色，疼痛、行走困难。诊断为：1.过敏性紫癜；2.上呼吸道感染。予输液及口服维生素C、B1等治疗，效仍不显，遂于18日转入兰大一院住院治疗。经治疗6天上呼吸道感染痊愈，过敏性紫癜好转而出院。,家长意见和预防接种副反应专家组鉴定结果,家长认为患儿过敏性紫癜系接种乙脑疫苗所致。,专家组鉴定结果：1.发病前3天内有乙脑疫苗接种史，不排除与接种乙脑疫苗有关；2.患儿发病时伴有上呼吸道感染体征，不能完全排除感染因素。,诊断要点,一、病史：多数患儿病前1-3周常有上呼吸道感染史。也有因食物（鱼、虾、蛋、奶），药物（抗生素、磺胺、解热镇痛剂等），寄生虫（蛔虫）等致敏因素所致者。春秋季较多见。,诊断要点（临床表现）,二，临床表现（一）皮肤症状：皮肤紫癜是本病的主要临床表现，常为首发症状，紫癜大小不等，稍高出皮面，压之不退色，好发于下肢伸侧，双膝关节以下部位多见，也可见于双上肢、臀部，偶及全身，常呈对称分布，分批出现，少数重症可融合成片。年幼儿常伴头面部、手足背及会阴部血管神经性水肿。,诊断要点（临床表现）,（二）消化道症状：可见于23的患儿，最常见者为腹痛，表现为间断脐周绞痛，可伴有恶心、呕吐，重者便血，少数可并发肠套叠，穿孔及肠坏死。多发生在皮疹发生一周内，亦可发生于紫癜出现之前。,诊断要点（临床表现）,（三）关节症状：约1/3患儿出现一过性关节肿痛或关节炎，以下肢关节多见，可反复发作，但不遗留关节畸形。关节症状可与皮疹同时出现或在皮疹之后发生。,诊断要点（临床表现）,（四）肾脏症状：称紫癜性肾炎，见于30%-90%患儿，多发生于皮肤病变后24周内，尤以第10-15天为发生高峰。临床表现轻重不一，分为以下几型：单纯性血尿或蛋白尿，血尿和蛋白尿，急性肾炎型、肾病综合症型、慢性肾炎型。病理分-级。,诊断要点（临床表现）,（五）其他症状：中枢神经可因血管炎或高血压脑病而有发生一过性偏瘫、抽搐、舞蹈病者；呼吸系统可见肺出血，胸膜炎；心血管受累，可有心律紊乱，心包炎；偶有累及腮腺、胰腺、肾上腺、睾丸、骨骼肌、周围神经的报道。,诊断要点（临床表现）,（六）临床分型：1、皮肤型：只累及皮肤，最常见。2、腹型：胃肠道症状和皮肤症状可先后出现，也可同时发生。3、关节型：除紫癜外，还有关节症状。4、肾型：皮肤紫癜伴有肾脏症状。5、混合型：除皮肤紫癜外，加2-3型的表现。,实验室检查,血小板计数、出凝血时间均正常，毛细血管脆性试验阳性。血沉可增快，血IgA可增高，C3、C4正常，有肾损害时可有血尿和蛋白尿，有消化道出血时大便潜血试验阳性。,中医临床路径要点之一,入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+隐血（2）体液免疫、细胞免疫功能检测（3）凝血功能（4）肝功能、肾功能、电解质（5）心电图、胸部X线片2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如24小时尿蛋白定量、尿放免检测；过敏原测定、C反应蛋白（CRP）、尿NAG酶、血沉、ENA抗体谱、血型、肝胆肾脏彩超检查、乙肝五项、丙肝抗体、自身免疫系统疾病筛查，如抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）；输血前检查；发热或疑有感染者可选择病原学检查。,中医临床路径要点之一,进入路径标准1第一诊断必须符合紫癜（TCD编码：BEZ240）和过敏性紫癜（ICD-10编码：D69.004）的患者。2患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3出现严重腹痛、呕血、便血、肾脏损伤者，不进入本路径。,中医临床路径要点之一,标准住院日为18天。,鉴别诊断,应与特发性血小板减少性紫癜（皮疹多为出血点，可分布全身，并伴有其他部位的出血，如鼻出血、牙龈出血等，血小板计数降低）；外科急腹症(如有呕吐要考虑有无肠套叠，其发生率3%，需手术治疗，误诊可危及生命；如腹肌紧张要考虑肠穿孔，其发生率为5%)，急性出血坏死性肠炎，风湿性关节炎和原发性肾小球肾炎鉴别。,治疗（一般治疗）,1、急性期卧床休息。2、清除感染灶，发病前有呼吸道感染者可予青霉素或头孢菌类抗生素7-10天，以抗感染治疗，有寄生虫感染者应及时驱虫。3、停用引起过敏的药物和食物。4、补充维生素C和p（芦丁）,治疗(对症治疗),发热、关节痛可用阿司匹林，胃肠道症状可予解痉药，有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组织胺药物和补钙剂。有消化道出血者，如腹痛轻，大便潜血阳性可用流食；腹痛者用肉眼便血者，应禁食，输液或输血。近年来又提出用H2受体阻滞剂西咪替丁20-40mgkgd，分两次加入葡萄糖液中静滴，1-2周后改为口服，15-20mgkgd，分次服用，继续应用1-2周。对控制反复紫癜及减轻肾损伤有一定疗效。,肾上腺皮质激素的应用,1、一般病例不需用激素治疗。肾脏受累者，目前倾向于不用肾上腺皮质激素，因应用后血压升高、氮质血症、水肿及血尿加重。当然肾病型例外。2、有消化道出血者，可用氢化可的松静滴5-10mgkgd或地塞米松0.2-0.3mgkgd，症状缓解后可改用泼尼松口服，一个疗程为1-3周。3、有关节症状者，可口服泼尼松1-2mgkgd，疗程为2-3周。,紫癜性肾炎的治疗,1、单纯性血尿或病理级给予双嘧达莫或保肾康。2、血尿和蛋白尿或病理a级，雷公藤多甙片1mg/kgd（每日最大45mg)疗程3月，必要时可稍延长。3、急性肾炎型或病理b、a：雷公藤多甙片，疗程3-6月。4、肾病综合征型或病理b、级：泼尼松+雷公藤多甙片或泼尼松+CTX（环磷酰胺）冲击治疗，泼尼松不宜大量、长期应用，一般4周后可改为隔日顿服。5、急进性肾炎型或病理、V级；甲基强的松龙+CTX（环磷酰胺）+肝素+双嘧达莫四联疗法；6、凉血消斑愈肾汤治疗以血尿为主的小儿紫癜性肾炎的临床经验（附后）,中医中药治疗,过敏性紫癜属祖国医学“血证”、“紫癜”范畴，亦称紫斑，本病因外受邪热、内扰血分，迫血妄行或平素体虚、禀赋不足、气血亏损，脾虚气弱，气不统摄、血不循经溢于肌肤所引起。,中医中药治疗,辨证论证：紫癜早期多属实证，斑色鲜红，常由血热妄行所致，清热凉血;病程迁延，长期反复出血者，则多属虚证，斑色淡暗，常由气不摄血所致，治当益气摄血。临床上虽有血热，气虚二者之别，但往往复杂互相影响，必须随证治之。,中医中药治疗,1.风热伤络：主证：发热，微恶风寒，食欲不振，紫癜以下肢和殿部多见，颜色鲜红，形状大小不一，伴瘙痒，或见关节肿痛、腹痛，便血、舌红苔薄，脉浮数。治法：清热解毒，凉血散风。方药：银翘散加减。,中医中药治疗,2.血热妄行主证：起病较急，皮肤出现点或瘀斑，大小不等，斑色鲜明或者鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血、白色鲜红或紫红。同时并见心烦口渴，便秘或伴腹痛或有发热，质多红，脉细数有力。治法：清热解毒，凉血止血。方药：用犀角地汤加减。方中犀角用水牛角丝10倍量代用。伴鼻衄、齿衄者炒山栀，尿血者加小蓟、大蓟；大便出血加地榆炭、槐花、腹中痛重用白芍、甘草；高热、口渴、出汗、紫斑红赤者加生石膏、人参、麦冬。,中医中药治疗,3.虚火灼络主证：皮肤紫斑，伴低热盗汗、手足心热、心烦不宁，口燥咽干，颧红，舌红少津，脉细数。治法：滋阴降火凉血止血方药：大补阴煎加减龟板、生地、知母各12g丹皮、元参、茜草各10g侧柏叶、阿胶、女贞子各6g。阴虚发热明显者加鳖甲、地骨皮、银柴胡；鼻衄加黄芩、栀子、白茅根；心烦口渴加玉竹、天花粉、麦冬。,中医中药治疗,4.气不摄血主证：久病不愈或紫癜反复出现，瘀点、齿衄、瘀斑色淡紫，且常鼻衄、面色苍黄、神疲乏力，饮食不振，头晕心慌，口唇色淡，舌质淡胖，脉细无力。治法：益气摄血方药：归脾汤本证亦可选用人参养荣汤主治，若出血不止可加服云南白药、蒲黄炭、阿胶（烊化）；若出血并不多，大精神萎靡，神疲乏力，畏风怕冷，四肢欠温，腰痠足软，面色苍白等肾阳不足者，可用全鹿丸。此外，若因阴血耗损致使阴虚火旺，虚火内炎，证见低热盗汗，手足心热，舌红少津，脉细而数，紫癜下肢较多，时发时止者可用知柏地黄丸或大补阴丸治之。,兼证加减,a血瘀明显：加积雪草、丹参、红花、水蛭、桃仁、泽兰等。b兼湿热：加蒲公英、石韦、车前子、萹蓄等。c兼湿浊：加黄连、大黄、蒲公英、附子等。d腹痛者加佛手、香橼皮、白芍、砂仁、木香等。e关节肿痛者加秦艽、忍冬藤、牛膝、桑枝等。,专方验方,1、五草汤：倒扣草30g鱼腥草15g半枝莲15g益母草15g车前草15g白茅根：30g灯芯草1g，用于治疗紫癜性肾炎、肾病如血尿严重可加女贞子10g旱连草15g，每日1剂、水煎服。2、过敏煎：防风、银紫胡、五味子、乌梅各10g。水煎服，每日1剂，分2次服，用于治疗本病属风热伤络者。3、四草化斑汤：紫草12g，茜草10g，益母草15g白花蛇舌草30g生地15g炒芥穗10g连翘12g赤芍9g生蒲黄5g大枣10枚。水煎服每日1剂。用于血热妄行者。,辨证选择中药注射液及中成药,根据病情，酌情选用中药注射液、中成药。1丹参制剂：有血瘀表现者丹参制剂（复方丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入5葡萄糖液中静脉点滴。2清开灵、喜炎平或双黄连：加入5葡萄糖液中静脉点滴，适合于兼有风热症状者。3中成药：血瘀明显者可使用复方丹参片；胃肠道有出血者可选用云南白药胶囊；有风热证者可选用蒲地兰消炎口服液、小儿清热宁口服液等。紫癜反复发作者可选择雷公藤多苷片。止血宝胶囊：适宜于各型紫癜。归脾丸：用于气不摄血者。,中医适宜技术熏蒸疗法,可根据临床辨证分型选择不同的方药。参考用方如下：1血热妄行和阴虚火旺型可选用：生地、丹皮、赤芍、紫草、当归、地肤子、苦参、红花。2风热伤络型可选用：苦参、百部、赤芍、当归、荆芥、防风、地肤子、红花。根据患儿的不同年龄设定适宜温度和时间。,护理,1一般护理：包括房间、床铺、生命体征的测量等。2饮食护理：忌食容易引起过敏的食品；忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品；根据患儿体质制定饮食计划。3情志护理：向病人介绍本病知识，减轻紧张及恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。,疗效评价,1中医证候学评价通过中医四诊信息动态分析，观察中医证候改变。2疾病病情变化评价临床缓解皮肤紫癜消失，关节疼痛、腹痛消失，评价点之前1周无反复。显效关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复次数、出现数量较前明显减少50%以上。有效关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复次数、出现数量较前减少30%50%。无效紫癜仍反复发作，出现次数、数量与治疗前减少小于30%或较前加重。,难点分析,1.对过敏原的确定是其诊断的难点之一，因为只有避免接触过敏原是防止本病反复发作的根本措施。2.本病西药只能对症治疗，所以如何正确的应用中医中药辨证论治是本病取得疗效的关键和难点之一。这就要求我们严格按照“中医临床路径”管理和治疗本病。3.本病易并发紫癜性肾炎，而紫癜性肾炎的疗效是本病最终能否治愈的关键和难点之一。,凉血消斑愈肾汤治疗以血尿为主的小儿紫癜性肾炎30例,甘肃省武山县中医医院刘进虎,摘要,目的:观察凉血消斑愈肾汤治疗以血尿为主的小儿紫癜性肾炎的临床疗效。方法:对照组16例和治疗组30例均服用止血宝胶囊和维生素C片，在此基础上治疗组加服凉血消斑愈肾汤。结果:治疗组：治愈：20例；显效：6例；好转：3例；无效：1例；好转率为96.6。对照组：治愈：4例；显效：5例；好转：4例；无效：3例；好转率为81.2。结论:用凉血消斑愈肾汤为主治疗以血尿为主的小儿紫癜性肾炎疗效显著。,小儿紫癜性肾炎,关键词：小儿紫癜性肾炎；血尿；凉血消斑愈肾汤；中医药治疗。紫癜性肾炎是过敏性紫癜引起的继发性肾脏损害，是一种与免疫有关的全身性小血管炎累及肾脏引起的肾炎。临床除以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等为主要表现外，发病同时或发病前常有皮肤紫癜，部分病人同时有腹痛或/和关节痛。笔者临床发现经中西医治疗，其他症状与体征均易消失，惟血尿反复不愈。2002年1月至2007年12月我们以自拟凉血消斑愈肾汤为主治疗以血尿为主的小儿紫癜性肾炎30例，疗效满意，现报道如下。,临床资料,1、一般资料观察病例共46例，均来自我院住院和门诊病人，其中16例（设为对照组）因服汤药困难而仅服用止血宝胶囊和维生素C片，另30例（设为治疗组）除服上述两种药物外，还加服凉血消斑愈肾汤。治疗组30例中，男20例，女10例；年龄514岁，平均年龄9.5岁；病史中全部病例都有皮肤紫癜，5例有腹痛，6例有关节痛，2例同时有腹痛和关节痛；6例皮肤紫癜与血尿同时出现，14例在皮肤紫癜2周后出现血尿，10例在皮肤紫癜4周后出现血尿；血尿与蛋白尿同时兼见者5例；有浮肿者8例，有高血压者3例。对照组16例中，男11例，女5例；年龄614岁，平均年龄9岁；病史中全部病例都有皮肤紫癜，3例有腹痛，3例有关节痛，1例同时有腹痛和关节痛；4例皮肤紫癜与血尿同时出现，7例在皮肤紫癜2周后出现血尿，5例在皮肤紫癜4周后出现血尿；血尿与蛋白尿同时兼见者2例；有浮肿者4例，有高血压者1例。,临床资料,2、诊断标准参照现代临床疾病诊疗常规实用大全1紫癜性肾炎的临床诊断：患儿兼具过敏性紫癜（发病同时或发病前常有皮肤紫癜，部分病人同时有腹痛或/和关节痛）及以血尿为主的肾炎（除血尿外部分病人有蛋白尿、浮肿、高血压等）的临床表现即可诊断。,治疗方法,两组均口服止血宝胶囊（西安高科陕西金方药业公司生产）和维生素C片（58岁各1片；914岁各2片）。治疗组还加服凉血消斑愈肾汤。凉血消斑愈肾汤的组成：白茅根2030g、仙鹤草610g、益母草610g、茜草610g、鱼腥草610g、灯芯草23g、紫草1020g、车前草1020g、生地1024g、当归36g、藕节610g、小蓟610g、炒蒲黄610g、赤小豆610g、丹参615g、丹皮610g、赤芍610g、僵蚕610g、蝉衣36g。腹痛者加元胡610g、白芍610g、生甘草36g；关节肿痛者加丝瓜络610g、威灵仙610g、川牛膝610g；有蛋白尿者加土茯苓1015g；有浮肿者加茯苓610g、猪苓610g、泽泻610g；有高血压者加天麻610g、钩藤610g、石决明1020g。水煎服，每日一剂,两个月为一个疗程。,疗效标准（自拟）,治愈：一疗程结束后，临床症状与体征消失，尿十项检查阴性，之后每周一次尿十项检查，连续三次尿中无潜血；显效：一疗程结束后，临床症状与体征消失，尿十项检查阴性，之后每周一次尿十项检查，连续三次，尿中又有不同程度的潜血；好转：一疗程结束后，临床症状与体征消失，尿十项检查仍有潜血，但较治疗前明显减少；无效：一疗程结束后，临床症状与体征消失或明显减