常熟市职工生育保险管理办法.doc

.常熟市职工生育保险管理办法第一条 为维护职工合法权益，落实促进基本公共卫生服务逐步均等化的工作要求，保障职工生育期间以及实施计划生育手术时的基本生活和基本医疗需求，根据江苏省城镇企业职工生育保险规定和苏州市职工生育保险管理办法等有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于本市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织和外地驻常单位（以下简称“用人单位”）及其职工或雇工（以下简称“参保职工”）。第三条 人力资源和社会保障行政部门主管全市职工生育保险工作，负责生育保险政策的制定、组织实施和监督管理以及生育保险费征缴管理和监督检查。其所属的社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责生育保险基金的收支和社会化管理等业务工作。财政、税务、卫生、人口计生等部门应当按照各自职责，协同做好生育保险有关工作；工会、妇联等组织依法对本办法的执行情况实施监督。第四条 职工生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。生育保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线管理。第五条 生育保险基金由下列项目构成：（一）用人单位缴纳的生育保险费；（二）生育保险基金的利息收入；（三）生育保险费滞纳金；（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。第六条 生育保险费由用人单位按全部职工工资总额1%按月缴纳，参保职工个人不缴费。生育保险费缴费基数的上、下限按市人力资源和社会保障局公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。生育保险费由经办机构或税务部门按月征收，用人单位应当按照江苏省社会保险费征缴条例的规定按时足额缴纳生育保险费，逾期仍未缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2的滞纳金。第七条 生育保险费的列支渠道为：行政机关、事业单位、社会团体按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其他缴费单位缴纳的生育保险费列入企业管理费用，在税前列支。第八条 生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：（一）生育医疗费；（二）生育营养补贴与围产保健补贴； （三）生育津贴； （四）一次性生育补贴；（五）计划生育手术费； （六）政府规定的与生育保险有关的其他费用。第九条 职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：（一）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;（二）生育或计划生育手术时，参加生育保险并正常连续缴费满10个月以上。第十条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照基本医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。生育保险药品和医疗服务项目目录以基本医疗保险药品和医疗服务项目目录为基础，并结合生育保险特点适当调整后确定。第十一条 女职工生育的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费和药费等生育医疗费用及生育并发症医疗费用，由生育保险基金按规定支付。第十二条 职工实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费用，由生育保险基金按规定支付。参加生育保险的女职工退休后，符合计划生育规定实施取出宫内节育器、流（引）产等医疗费用，由生育保险基金按规定支付。第十三条 为进一步提高出生人口素质和生育女职工的健康水平，凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受生育营养补贴与围产保健补贴。定额补助标准为：生育营养补贴700元；围产保健补贴1000元。女职工围产保健检查费，在生育保险定点医疗机构按基本医疗保险有关规定结付。第十四条 符合本办法第九条规定的女职工生育，按照国家和省有关规定享受产假，职工产假期间的工资由用人单位按规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：（一）妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。（二）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴。（三）妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。（四）生育津贴计发基数为本人分娩或流（引）产前12个月的生育保险月平均缴费工资。第十五条 以下人员符合本办法第九条规定的，可享受一次性生育补贴：（一）参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间生育的，可申领一次性生育补贴。补贴标准为：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元。（二）参加生育保险的男职工，其配偶未列入生育保险范围，在其配偶生育第一胎时，可按照第一项补贴标准的50%享受一次性生育补贴。第十六条 在确保生育保险基金安全运行的前提下，人力资源和社会保障部门可会同财政、卫生、人口计生、工会、妇联等部门组织有计划地开展妇女病普查（两癌筛查），以提高女职工的健康水平。第十七条 参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险基金支付范围的生育医疗费和计划生育手术费，由经办机构按定额结付标准与生育保险定点医疗机构进行结算。 定额结付标准由市人力资源和社会保障行政部门根据不同类别医疗机构正常生育与计划生育手术人均费用和生育保险基金的承受能力综合确定，并向社会公布。经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务，按照协议和定额标准及时与生育保险定点医疗机构结付相关费用。第十八条 女职工妊娠后首次在生育保险定点医疗机构进行妊娠检查时，生育保险定点医疗机构应及时为其建立围产保健卡，倡导孕妇进行胎儿缺陷筛查，女职工围产保健检查的资料在所有生育保险定点医疗机构间可以共享。生育保险定点医疗机构在为女职工提供产科及计划生育检查治疗与手术服务时，应认真核对医疗保险病历、社会保险卡（以下简称“就医证卡”）及计划生育联系单，并通过医保网络确认其生育保险待遇享受资格。生育保险定点医疗机构应当合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费。对拟行计划生育手术和分娩的参保职工，经治医生应当填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单,书面告知参保职工；在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，自费费用由参保职工在定点医疗机构现金结付。除特需医疗服务项目外，定点医疗机构应当严格控制医疗费用自费率。 第十九条 参保职工分娩及计划生育手术医疗费按以下程序结付：（一）参保职工妊娠后或拟行计划生育手术前，由用人单位开具证明，凭本人身份证、结婚证，流动人口同时出具流动人口婚育证明、夫妻双方身份证，到户籍或居住所在镇（管理区）人口计生部门办理登记手续，人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具计划生育联系单，并将相关信息及时传送到经办机构。（二）参保职工持本人就医证卡、计划生育联系单，在生育保险定点医疗机构发生分娩和计划生育手术的医疗费用，符合生育保险支付范围的，由经办机构与生育保险定点医疗机构定额结付；不属于支付范围的，由定点医疗机构向个人收取。参保职工分娩时因并发以下疾病：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC），发生超过定额标准且符合生育保险支付范围的医疗费用，经经办机构审核后，由生育保险基金结付。（三）参保职工异地或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的分娩或计划生育手术医疗费用，先由个人垫付后，然后持就医证卡、出院小结、计划生育联系单、医疗费用清单、结算单据等到经办机构办理审核结付手续。结付标准按本市同类定点医疗机构结付定额执行，其中：低于定额标准的，按实报销；高于定额标准的，超过部分不予结付。（四）参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠与计划生育手术并发症所发生的医疗费用按基本医疗保险规定结付。第二十条 生育营养补贴与围产保健补贴费由经办机构直接发放给参保职工。参保职工应在产后6个月内，持本人就医证卡、出院小结、新生儿出生医学证明等，到经办机构办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续，生育营养补贴与围产保健补贴由个人直接领取。生育津贴由经办机构在女职工生育营养补贴与围产保健补贴申领后直接拨付至用人单位。参保职工计划内生育时出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享受生育保险相关待遇。第二十一条 符合申领一次性生育补贴的失业女职工、参保男职工，应当凭就业登记证、身份证、计划生育联系单、出生医学证明、出院小结、结算单据等，男职工还应提供户口簿、结婚证以及配偶户籍所在镇（管理区）劳动保障管理部门出具的无工作单位、无固定收入证明，到经办机构办理一次性生育补贴的申领手续。第二十二条 以下费用生育保险基金不予支付：（一）违法生育的费用；（二）在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）；（三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用；（四）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用；（五）因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用；（六）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育费用；（八）超出生育保险规定范围和标准的其他费用。第二十三条 职工节育手术假、产假期间的工资由用人单位按照江苏省工资支付条例规定发放；因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响职工享受相应生育保险待遇的，由用人单位按本办法规定的标准足额支付。第二十四条 参保职工及其亲属虚报、冒领生育保险待遇的，由人力资源和劳动保障行政部门按照江苏省人民政府第161号令第十七条规定，追回全部虚报、冒领金额，并可根据情节轻重处以1000元以下的罚款。经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成生育保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门负责追回损失的生育保险基金，并对相关人员根据情节轻重，给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十五条 职工对享受的生育保险待遇有异议的，可以向用人单位或经办机构查询。职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。第二十六条 市人力资源和社会保障局、财政局可根据生育保险基金的实际支付情况，对生育保险相关待遇提出调整意见，经市政府批准后实施。第二十七条 灵活就业人员参加生育保险的具体办法由人力资源和社会保障行政部门另行制定。第二十八条 本办法自2010年10月1日起施行。常熟市人民政府2005年3月3日发布的常熟市职工生育保险暂行办法（常政发200510号）同时废止。想来生活，从来就不是阳春白雪的神话。光阴的陌上，总有风自八方来，或许是忧凄，也许是欢喜 ,无论怎样，都是岁月最真的馈赠。待到老去的那一日，偶尔有回忆念及了过往，依旧还会有初初的心动，流转了眉眼。而那一路迤逦而来的美好，一步一步写就两个梅花小楷日常。暖阳小窗，无事此静坐。杯盏光阴，又在指间如风轻过，回首，依稀还是那年秋，低低一低眉，却已是春光葳蕤。光阴荏苒，而流年从来也不曾缺少错乱和犹疑。是否在这样一个万物复苏的季节里，一切的纷扰是非，终究会给出一个水落石出的答案。轻倚初春的门楣，且把盏清风，问心明月，让来者可来，去者可去，宿命里的拥有，一一欣喜悦纳。而我也只需以花香绕肩的美，步履从容的，走过生命里的山山水水。若说，那一程走旧的时光，已然温暖了我的眉眼。那么，在明日那个花满枝桠的清晨，我依旧愿意轻踮了