头痛的诊断及治疗ppt课件

头痛(Headache)的诊断及治疗,1,头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜头颈部的血管和肌肉颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈23神经,头部的痛敏结构,2,发病机制,头部的痛敏结构、头颈部肌肉紧张、脑膜受刺激、颅内外动脉扩张、收缩或移位脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激内分泌改变与代谢因素牵涉性因素精神因素,3,病因,颅内病变：如占位、出血、炎症、水肿、颅内高压症、血管炎功能性或精神性疾病：如血管性偏头痛，紧张性头痛，神经症头痛；全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。,4,头痛的特点,5,1、头痛发生的速度及过程,（1）急性头痛：伴发热、呕吐考虑各种感染性病患如急性脑膜炎；急性剧烈头痛伴呕吐，意识改变提示蛛网膜下腔出血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性头痛伴血压急剧升高，要想到高血压脑病。（2）亚急性头痛：慢性脑膜炎，副鼻窦炎，亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；,6,（3）慢性头痛：慢性进展性头痛伴颅内压增高者常为颅内占位性病变，慢性持续性头痛不伴颅内压增高者多为紧张性头痛，神经官能症头痛；（4）反复发作性头痛多为偏头痛、丛集性头痛，此外有脑挫伤，高血压，脑动脉疾病，颈椎病等。,7,2、头痛的部位,（1）颅外病变：头痛部位与病灶一致（2）颅内病变：头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕上病变头痛多位于病变同侧，额颞部为多；小脑幕下病变头痛多位于后枕部。（3）头前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血肿，额叶部占位痛。,8,3、头痛的性质与程度,胀痛、搏动样跳痛多为血管性电击样、火烙样或刺痛多为神经性炸裂样的剧烈疼痛为颅内高压、脑膜炎、蛛网膜下腔出血的特征。,9,4、头痛发生的时间与持续时间,清晨头痛加重（凌晨痛醒）见于脑肿瘤，额窦炎，筛窦炎（炎性分泌物蓄积）反复发作头痛时间短数秒或数十秒钟常为神经性痛，数小时至1-2天常见于偏头痛。持续时间数日常见于耳、鼻齿源性，腰穿后低颅内压性头痛；,10,持续时间长呈进展性头痛脑肿瘤，慢性颅内压增高。高血压患者多为经常性头部压紧感，亦有搏动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散至全头部，每天清晨初醒时最剧。持续时间长成年累月无缓解：紧张性，神经官能性头痛。,11,5头痛诱发、加重和缓解的因素,头部的活动（转头、仰头）、喷涕、咳嗽能引起脑肿瘤、颅内压增高性头痛加重；颈部活动时急性颈肌炎头痛加重，按压颞动脉或颈总动脉时头痛减轻多为偏头痛和高血压性头痛。,12,6头痛与体位的关系,体位改变时头痛加重伴眩晕，呕吐或意识障碍多见于脑室内和后颅窝肿瘤；卧床低枕位时减轻，起坐、立位活动加重为腰穿后低颅压性头痛的特点；平卧加重而立位减轻多为丛集性头痛。,13,1988年国际头痛协会（IHS)颁布了“头痛疾患、脑神经痛及颜面痛的分类和诊断标准”：将头痛疾患分为3大组共14类:原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。,头痛的分类,14,(1)原发性头痛:,偏头痛；紧张型头痛；丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；其他原发性头痛。,15,(2)继发性头痛:,缘于头颈部外伤的头痛；缘于头颈部血管病变的头痛；缘于非血管性颅内疾病的头痛；缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；缘于感染的头痛；缘于内环境紊乱的头痛；缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、日或其他头面部结构病变的头面痛；缘于精神疾病的头痛。,16,(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛:,脑神经痛和中枢性颜面痛；其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。,17,头痛的诊断原则,头痛家族史、平素心境和睡眠情况头痛发病的特点：发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素先兆症状及伴发症状详细的体格检查合适的辅助检查：如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。,18,偏头痛,19,偏头痛(migraine)是一种发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，它是临床常见的原发性头痛。是一种常见的慢性神经血管性疾病。患病率为510%,概念,20,病因,病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：1).遗传：约60%有头痛家族史。部份偏瘫型偏头痛的病人可呈常染色体显性遗传。,21,2).内分泌与代谢因素：偏头痛发作与5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常有关。女性易患，女性月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分食物或药物可诱发发作：如奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物,22,3).其他因素：如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与发作有一定关系。,23,发病机制,发病机制亦未明了，主要有下列几种学说：血管学说先兆症状与颅内血管收缩(导致短暂性脑缺血）有关，随后由于颅内、外血管的扩张(牵引了血管壁的神经末梢上的伤害性感受器)导致头痛的发生。,24,神经血管学说下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关。先兆期CBF降低从枕叶皮质向前扩散，先于先兆症状并持续到头痛期，头痛开始后CBF增加，并持续到头痛缓解。无先兆的偏头痛则没有类似的CBF改变。中脑的中缝背核可能是偏头痛的发生器，其发作与该区被激活和三叉神经末梢受到刺激有关。P物质、降钙素相关肽和神经激肽A释放增加均可引起神经源性炎症、增加神经元敏感性及改变微循环血流量。,25,神经递质5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用：偏头痛发作开始时，由于5-HT从血小板中释出，并直接作用于颅内小血管使之收缩，并附于血管壁上，使之敏感；当血浆5-HT浓度下降时，它作用于大动脉的张力性收缩作用消失，于是血管壁扩张出现头痛儿茶酚胺、组织胺、血管活性肽、前列环素、和内源性阿片物质等神经递质亦与偏头痛的发生有关。,26,潜在风险,偏头痛是脑血管病的一项独立危险因素。偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和TIA均高于无偏头痛者，尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的高风险有关。偏头痛还可以导致亚临床脑白质病变，偏头痛者后循环静息性梗死的发病率增高，偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者增高，即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者，该风险也增高。偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降，主要为言语能力的下降。偏头痛与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。,27,有先兆偏头痛的临床表现,28,偏头痛的临床表现,前驱期：头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。,29,先兆期：先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持续5-30分钟，不超过60分钟。,30,头痛期：约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐。头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（allodynia）。,31,恢复期：疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。,32,常见诱发因素,内分泌因素月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律心理因素应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁自然/环境因素强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其他因素头部创伤、强体力活动、疲劳等,33,分类（ICHD-II,2004),34,偏头痛的诊断流程,35,预警信号,伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）伴有发热；成年人尤其是50岁后的新发头痛；有高凝风险的患者出现的头痛；有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；与体位改变相关的头痛。,36,辅助检查,血液检查对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。推荐：脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。经颅多普勒超声推荐：经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。腰椎穿刺腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。,37,CT和MRI检查,对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行CT或MRI检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。系统分析11项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占0.2%。我国一项研究回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3月的患者，MRI发现重要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明，偏头痛患者MRI上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。,38,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,A.至少5次发作符合标准BDB.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,39,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患,40,1.2先兆性偏头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式1.2.11.2.6中一条C.不归因于其他疾患,41,1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.同向视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,42,1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准,D.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛,头痛符合无先兆偏头痛诊断标BD项E.不归因于其他疾患,43,1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,44,1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛的诊断标准,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的BD标准的头痛E.不归因于其他疾患,45,1.2.3典型先兆不伴头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,46,1.2.3典型先兆不伴头痛的诊断标准,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛E.不归因于其他疾患,47,1.2.4家族性偏瘫性偏头痛的诊断标准（FHM）,A.至少2次发作符合标准BCB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟,48,1.2.4家族性偏瘫性偏头痛的诊断标准（FHM）,2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患,49,1.2.5散发性偏瘫性偏头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准BCB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟,50,1.2.5散发性偏瘫性偏头痛的诊断标准,2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患,51,1.2.6基底型偏头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉迟钝5.复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调,52,1.2.6基底型偏头痛的诊断标准,8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C.至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2.每个症状5分钟并且60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,53,1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,54,1.3.1周期性呕吐,A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患,55,1.3.2腹型偏头痛,A.至少5次发作符合标准BDB.腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1.位于中线、脐周或难以定位2.性质为钝痛或就是痛3.程度为中度或重度D.腹痛期间有以下至少2项:1.食欲减退2.恶心3.呕吐4.苍白E.不能归于另一种疾病,56,1.3.3儿童良性阵发性眩晕,A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D.脑电图正常,57,1.4视网膜性偏头痛,A.符合标准B和C发作2以上B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）C.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并在视觉症状期间开始或60分钟内发生。D.发作间期眼科检查正常E.不能归于其它疾病,58,1.5偏头痛并发症,59,1.5.1慢性偏头痛,A.符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天3个月以上B.不能归于其它疾病,60,1.5.2偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续72小时2.程度剧烈C.不能归于其它疾病,61,1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆,A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。B.不能归于其它疾病,62,1.5.4偏头痛性脑梗塞,A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶C.不能归于其它疾病,63,1.5.5偏头痛诱发型癫痫,A.偏头痛符合1.2先兆偏头痛诊断标准B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。,64,1.6可能偏头痛,65,1.6.1可能的无先兆偏头痛,A.发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A-D除1项外的全部B.不能归于其它疾病,66,1.6.2可能的先兆偏头痛,A.发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部B.不能归于其它疾病,67,1.6.5可能的慢性偏头痛,A.头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C和D，15天/月3个月以上B.不能归于其它疾病，但有符合8.2药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的药物滥用不超过2个月,68,鉴别诊断,丛集性头痛痛性眼肌麻痹颈动脉痛,69,鉴别诊断,丛集性头痛(clusterheadache)病因及发病机制不明，可能与丘脑下部功能障碍有关。任何年龄均可发病，2050岁多见，男性患者居多。伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者来回镀步，以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿和Horner征等伴发症状。,70,具有反复密集发作的特点，在某一段时间(通常316周)内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性发作，常在每年春季和/或秋季发作一两次；每次持续30180分钟，每日可发作一至数次。采用吸氧、舒马普坦和麦角胺咖啡因(cafergot)等治疗有效。近年来发现头痛发作时用肾上腺皮质激素最为有效。睾丸素(testosterone)可使80%患者获显著效果，25mg肌注，每日1次，连用710日，然后改为10mg/d，再用710天。,71,鉴别诊断,痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)又称Tolosa-Hunt综合征是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。可发生于任何年龄，以壮年多见,72,一次或数次头痛之后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效。,73,鉴别诊断,颈动脉痛(carotidynia)常为一侧面部、颈部、下颌或眶周的搏动性、刀割样疼痛，亦可为钝痛；颈部活动、吞咽、咀嚼或咳嗽等可诱发或加重，颈部常有触痛。每次发作可持续数日至数周，慢性病例可持续数周至数年。颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎或动脉粥样硬化为常见病因，部份病例病因不明。,74,偏头痛的防治原则,（一）基本原则(1)积极开展患者教育；(2)充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；(3)药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。（二）患者教育（三）非药物预防识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。（四）头痛门诊(中心)的建立及转诊,75,偏头痛急性期的药物治疗,1.非特异性药物:包括:非甾体抗炎药(NSAIDs，解热镇痛药)，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂；巴比妥类镇静药；可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多。,76,偏头痛急性期的药物治疗,（1）非甾体抗炎药：对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，可作为一线药物首选。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用。（2）其他药物:甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，单用也可缓解头痛。,77,偏头痛急性期的药物治疗,（3）苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。（4）阿片类药物有成瘾性，可导致药物过度运用性头痛（MOH）并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。仅对仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者。,78,偏头痛急性期的药物治疗,2.特异性药物：（1）曲坦类药物：为5-羟色胺1B/1D受体激动剂，能特异地控制偏头痛的头痛。药物在头痛期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好。出于安全考虑，不主张在先兆期使用。,79,（2）麦角胺类药物：与曲坦的对比观察证实其疗效不及曲坦类。麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势，适用于发作持续时间长的患者。另外，极小量的麦角胺类即可迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。（3）降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂,80,3.复方制剂：麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中-重度的偏头痛发作。其它常用的复方制剂有:ASA、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂，对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂，双氯酚酸与咖啡因的复方制剂，咖啡因、异丁巴比妥和(或)颠茄的复方制剂等。,81,成人偏头痛急性期治疗药物推荐,82,成人偏头痛急性期治疗药物推荐,83,成人偏头痛急性期治疗药物推荐,84,急性期治疗药物的选择和使用原则,急性期治疗药物的选择应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者的个体情况而定。药物选择有2种方法:阶梯法,即每次头痛发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再改用偏头痛特异性治疗药物。分层法，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。,85,急性期治疗药物的选择和使用原则,药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次无效，可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类，故麦角类药物仅作为二线选择。为预防MOH，单纯NSAIDs制剂不能超过15天/月，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则不超过10天/月。,86,偏头痛预防性药物治疗,目的：降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效。指征：1.患者的生活质量、工作或学业严重受损(须根据患者本人的判断)；2.每月发作频率在2次以上；3.急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；4.存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛(偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛)；5.连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；6.偏头痛发作持续72小时以上；7.患者倾向(尽可能少的发作)。,87,偏头痛预防性药物治疗,目前应用于偏头痛预防性治疗领域的药物主要包括：受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫药物、抗抑郁剂、NSAIDs及其他种类的药物。,88,偏头痛预防性药物治疗,(1)受体阻滞剂：受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性受体阻滞剂普萘洛尔和选择性受体阻滞剂美托洛尔。受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。,89,偏头痛预防性药物治疗,(2)钙离子通道阻滞剂：非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足，剂量为每日5-10mg，女