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文档简介

.药事管理和药物治疗学委员会新药申请表(面) 科 编号：通用名（中文名和英文名）：商品名：首次申购量：批准文号/注册证号：是否专利药品：是 否剂型： 规格： 单位：供货价（元）： 零售价（元）：挂网入围情况：是 否 新药挂网ID号：是否基本药物：是 否生产厂家：代理商： 联系人及电话：已使用该药的三甲医院：本院在用同类品种：申请理由：（包括但不限于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）申请科室管理小组成员签名： 会议日期： 年 月 日注：1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。2、本表和廉洁承诺书经小组成员签字后由科室递交药剂科。一、 新药评估报告(式样)。(背)同类药品：有 无 如有请填写以下同类药品的信息通用名：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液商品名：万托林 规格：20ml 单位：盒 价格（元）： 生产厂家： 挂网入围情况：是 否新药 挂网入围ID号： 供货价（元）： 适用于对传统治疗药品有效性、安全性、稳定性、可流通性及经济性等方面的比较。所引用的数据需注明文献出处。药剂科 年 月 日二、 药事管理与药物治疗学委员会意 经医院药事管理与药物治疗学委员会 年 月 日召开的会议讨论，（同意、不同意）该申请
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