（妇产科学专业论文）藻酸双酯钠预防术后肠粘连的实验研究.pdf

中文摘要 藻酸双酯钠预防术后肠粘连的实验研究 中文摘要 目的通过大鼠肠粘连动物模型，观察藻酸双酯钠( p s s ) 预防术后肠 粘连的作用。 方法选用雌性w i s t a r 大鼠3 6 只，刮伤其盲肠浆膜，创面滴无水酒 精，钳夹盲肠系膜动脉造成大鼠肠粘连的动物模型，随机将动物分成3 组，分别在关腹前于创面涂布藻酸双酯钠、透明质酸钠、生理盐水，术后 1 4 d 将大鼠处死，肉眼观察肠粘连程度并应用免疫组化方法对粘连组织 的基质金属蛋白酶一2 ( 删p 一2 ) 和金属蛋白酶组织抑制物一2 ( t i m p 一2 ) 进 行检测。 结果 1 肉眼观察肠粘连程度 与生理盐水组比较，藻酸双酯钠组和透明质酸钠组均能降低术 后肠粘连的程度( h = 2 1 9 8 ，p o 0 5 ) 2 光镜观察 粘连组织胁p 一2 和t i m p - 2 表达的着色部位均在细胞浆，呈细 颗粒状。其中m m p 一2 的表达，在生理盐水组较弱，藻酸双酯钠组较强，透 明质酸钠组的表达介于两者之间；而t i m p - 2 的表达，在生理盐水组较强， 藻酸双酯钠组较弱，透明质酸钠组的表达介于两者之间。 3 删p 一2 和t i m p 一2 的表达 藻酸双酯钠组和透明质酸钠组删p 一2 的表达显著高于生理盐水组 ( f = 2 9 3 4 ，q = 5 2 7 、1 0 8 3 ，p 0 0 1 ) ；藻酸双酯钠组和透明质酸钠组 t i m p 一2 的表达显著低于生理盐水组( f ：8 3 2 2 ，q ：l o 5 1 、1 8 1 7 ，p 0 0 1 ) 。 结论藻酸双酯钠具有预防术后肠粘连的作用。 硕士研究生王宇( 妇产科学) 指导教师郭新华教授 关键词：藻酸双酯钠；粘连预防和治疗；基质金属蛋白酶；基质金属蛋 白酶抑制物 英文摘要 p r e v e n t i o no fp o s t o p e r a t i v ei n t e s t i n a la d h e s i o n sb yp o l y s a c c h a r i d e s u l p h a t ei nr a t s ab s t r a c t o b j e c t i v e t oa s s e s st h ea b i l i t yo f p o l y s a c c h a d es u l p h a t et op r e v e n t p o s t o p e r a t i v ei n t e s t i n a la d h e s i o n sf o r m a t i o ni nr a t s m e t h o d sr a tm o d e l so fp o s t o p e r a t i v ei n t e s t i n a la d h e s i o n sw e r e e s t a b l i s h e dw i t ha ni d e n t i c a lp o s t o p e r a t i v ei n t e s t i n a li n j u r yo p e r a t i o n b r i e f l y ，a na n t e r i o rm i d l i n ei n c i s i o nw a sm a d et h r o u g ht h ea b d o m i n a l w a l la n dp e r i t o n e u m t h ec e c u mw a se x p o s e da n dt h es e r o s alo c mi n l e n g t ha b r a d e du n t i lh e m o r r h a g i cs p o t so c c u r r e d p o l y s a c c h a r i d es u l p h a t e ， s o d i u mh y a l u r o n a t eo rp h y s i o l o g ys a l ts o l u t i o nw a sc o a t e do nt h es c r a p e d c e c u mb e f o r et h ei n c i s i o nw a sf i n a l l ys u t u r e d a d h e s i v et i s s u e sw e r e o b t a i n e df o rd e t e c t i o no fm a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e2 ( m m p - 2 ) a n dt i s s u e i n h i b i t o r so fm a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e2 ( t i m p 一2 ) ，t h el e v e l so fa d h e s i o n s w e r eg r a d e db yn a k e de y e s r e s u l t s 1 n a k e de y e so b s e r v a t i o n c o m p a r e d w i t hp h y s i o l o g ys a l ts o l u t i o n ，p o l y s a c c h a r i d es u l p h a t e a n ds o d i u mh y a l u r o n a t ec o u l de v i d e n t l yr e d u c et h es e v e r i t yo f p o s t o p e r a t i v ei n t e s t i n a la d h e s i o n s 英文摘要 2l i g h tm i c r o s c o p eo b s e r v a t i o n t h ea d h e s i o no r g a n i z e sm m p - 2a n dt h et i m p - 2e x p r e s s i o n c o l o r i n gs p o ti nt h ec y t o p l a s m a ，a s s u m e st h ef i n e g r a i ns h a p e a n dt h e m m p 一2e x p r e s s i o n ，i sw e a ki nt h ep h y s i o l o g ys a l ts o l u t i o ng r o u p ，t h e p o l y s a c c h a r i d es u l p h a t eg r o u pi ss t r o n g ，t h es o d i u mh y a l u r o n a t eg r o u p s e x p r e s s i o ni ss i t u a t e db e t w e e nb o t h ；b u tt h et i m p 一2e x p r e s s i o n ，i ss t r o n g i nt h ep h y s i o l o g ys a l ts o l u t i o ng r o u p ，t h ep o l y s a c c h a r i d es u l p h a t eg r o u p i sw e a k ，t h es o d i u mh y a l u r o n a t eg r o u p se x p r e s s i o ni ss i t u a t e db e t w e e n b o t h 3 t h ee x p r e s s i o n so fm m p 一2a n dt i m p - 2 t h ep o l y s a c c h a r i d es u l p h a t eg r o u pa n dt h es o d i u mh y a l u r o n a t e g r o u pm m p 一2e x p r e s s i o no b v i o u s l yi sh i g h e rt h a nt h ep h y s i o l o g ys a l t s o l u t i o ng r o u p ，t h ep o l y s a c c h a r i d es u l p h a t eg r o u pa n dt h es o d i u m h y a l u r o n a t eg r o u pt i m p - 2e x p r e s s i o no b v i o u s l yi sl o w e rt h a nt h e p h y s i o l o g ys a l ts o l u t i o ng r o u p c o n c l u s i o n p o s t o p e r a t i v ei n t e s t i n a la d h e s i o n sc a nb ep r e v e n t e da n d t r e a t e db yp o l y s a c c h a r i d es u l p h a t e p o s t g r a d u a t es t u d e n t ：y uw a n g ( g y n e c o l o g y ) d i r e c t e d b y p r o f x i n h ug u o k e y w o r d s ：p o l y s a c c h a r i d es u l p h a t e ，a d h e s i o n p r e v e n t i o na n dt r e a t m e n t ， m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e ，t i s s u ei n h i b i t o r so fm a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e 学位论文独创性声明、学位论文知识产权权属声明 学位论文独创性声明 本人声明，所呈交的学位论文系本人在导师指导下独立完成的研究成果。文 中依法引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意 义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论 文或成果。 本人如违反上述声明，愿意承担由此引发的一切责任和后果。 论文作者签名： 尹早同期：幽年卜月1 同 o 学位论文知识产权权属声明 本人在导师指导下所完成的学位论文及相关的职务作品，知识产权归属学 校。学校享有以任何方式发表、复制、公开阅览、借阅以及申请专利等权利。本 人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单 位仍然为青岛大学。 本学位论文属于： 保密口，在年解密后适用于本声明。 不保密西 ( 请在以上方框内打“4 ) 论文作者签名：z 一一亍 日期：渺年卜月i7 日 导师签名： 初巧牛 日期：访一年j 月f ，7 日 ( 本声明的版权归青岛大学所有，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用) 引言 外科盆腹腔术后粘连一直是临床工作中的一大难题。尽管临床上相当 一部分肠粘连并不引起症状，但引起严重并发症的却不少见，如顽固性腹 痛、不育及粘连性肠梗阻等，后者如不及时处理将导致腹腔炎、水电解质 紊乱甚至危及生命。本研究通过开腹摩擦肠管的方法造成大鼠肠粘连的动 物模型，局部应用藻酸双酯钠( p o l y s a c c h a r i d es u l p h a t e ，p s s ) ，旨在探 索一种有效防治术后粘连的新剂型及新方法。 藻酸双酯钠( p 0 1 y s a c c h a r i d es u l p h a t e ，p s s ) 是从褐藻中提取的多 糖，经酯化和磺化而制成的半合成新药。它具有抗凝血、降低血粘度、降 低总胆固醇和甘油三酯、升高h d l - c 、降低血小板释放功能、刺激p g i ：合 成及改善微循环等作用。主要用于治疗缺血性心脑血管疾病、高粘血症、 糖尿病、肺栓塞、慢性肾炎及肾病综合症，外科可用于治疗手术后粘连、 血栓性脉管炎，皮肤科可用于治疗系统性硬皮病及银屑病等n 1 。 基质金属蛋白酶( m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e ，m m p ) 一2 是一类能够降解细 胞外基质( e x t r a c e l l u l a rm a t r i x ，e c m ) 的蛋白质；金属蛋白酶组织抑制 物( t i s s u e i n h i b i t o ro fm e t a l l o p m t e i n a s e ，t i m p ) 一2 是埘p 一2 活性的抑制 剂，能够下调m m p 一2 的活性。删p 一2 主要在组织重建、修复、细胞迁移、血 管生成、炎症反应、伤口愈合、肿瘤侵袭和转移等过程中发挥重要作用。 近年还发现删p 一2 及t i m p 一2 与肠粘连的发生有密切联系比1 。本研究旨在通过 大鼠肠粘连动物模型，观察藻酸双酯钠对肠粘连组织中m m p 一2 和t i m p - 2 的 影响作用，以期深入探讨藻酸双酯钠预防肠粘连的作用机理。 青岛人学硕k - 学位论文 1 1 实验材料 第一章材料与方法 1 1 1 组织标本 健康w i s t a r 雌性大鼠3 6 只( 体重2 5 0 3 0 0g ) ，由中国药品生物制品检定所实 验动物中心提供药物藻酸双酯钠由中国海洋大学管华诗院士提供。 1 1 2 仪器和试剂 1 1 2 1 免疫组化主要仪器 微波炉( 广东格兰仕公司) 电热恒温水浴箱( 上海医疗器械七厂) t n l 0 0 b 型托盘式扭力天平( 上海第二天平仪器厂) b x 5 0 全自动显微照相系统( 同本o l y m p u s 公司) 病理组织切片机( l e i c ar m 2 0 2 5 ，德国) 烘漂处理仪( p h y - i i i ，常州) 恒温磁力搅拌器( 温州医疗电器厂) 显微镜( 日本o l y m p u s 公司) 载波片、盖波片 1 1 2 2 免疫组化试剂 一抗及s p 试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司 m m p 2 试剂盒购自s a n t ac r u z 公司 t i m p 2 试剂盒购自博士德生物工程有限公司 1 2实验方法 动物模型制备 3 6 只雌。l 生w i s t a r 大鼠，随机分为藻酸双酯钠( a ) 、透明质酸钠( b ) 、生理盐 水( c ) 3 组。大鼠禁食1 2 h 后，均在3 戊巴比妥钠腹腔注射麻醉下行开腹手术， 仰卧位固定，剪毛消毒，无菌操作，取下腹正中切口约3 c r n ，打开腹腔，在距回 盲部5 c m 处取10 c m 长一段回肠，用干纱布反复轻擦拭小肠浆膜层使其受损( 约0 4 1 0 0 c m ) ，至表面有针尖样出血点。滴一滴无水乙醇于创面上，无齿镊央持盲 肠系膜动脉2 m i n ，使局部缺血【3 1 ，分别在a 、b 、c3 组创面上涂布藻酸双酯钠2 m l 、 2 青岛人学硕l 学位论文 透明质酸钠2 m l 4 1 、生理盐水2 m l ，分两层关腹。术后禁食1 2 h ，各组在相同条件 下饲养。 1 3 检测指标与方法 1 3 1 肠粘连程度比较 术后1 4d 处死动物，取腹部u 形切口，进行大体粘连程度分极，分极标准参考 n a i r 瞄1 所报道的五级分类法确定，大致为0 ：完全无粘连；1 ：内脏间或内脏与腹 壁问一条粘连带；2 ：内脏间或内脏与腹壁间二条粘连带；3 ：多于二条粘连带， 而内脏未直接粘连到腹壁；4 ：内脏直接粘连到腹壁，而不管粘连带多少。 1 3 2m m p 一2 和t i m p 一2 测定 术后1 4 d 取粘连肠壁组织，石蜡包埋，采用免疫组化s p 法。3pm 厚连续切片， 一张行苏木精一伊红染色，余者采用p v 一6 0 0 1 6 0 0 2 二步法行免疫组化染色，染色步 骤按说明进行。 1 3 2 1 免疫组化实验方法 ( 1 ) 清洁：将载玻片置于1 0 的稀硝酸溶液内浸泡1 2 h ，自来水流水冲沈卜2 h ， 蒸馏水反复冲洗3 - 5 遍，晾干，放入无水酒精种浸泡5 m i n ，捞出后晾干备用。 ( 2 ) 防脱片处理：将a p e s 用丙酮按1 ：5 0 的比例稀释，配置成工作液。将清 洁后的载玻片放入工作液中2 0 3 0 s e c ，取出后略干燥5 m i n ，放入纯丙酮中涮沈2 3 次，洗去未结合的a p e s ，烘干装盒，防尘防污染备用。 1 3 2 2 切片及烤片 将1 0 福尔马林固定，石蜡包埋的组织蜡块在组织切片机上连续切片4um x 3 片，将切片用毛笔轻轻扶起，置于温水中充分展开，再用处理过的玻片捞起， 置电热器干燥机烤干，后将玻片置于电热恒温鼓风干燥箱中，6 0 恒温烘烤 3 0 - 6 0 m i n ，以使切片紧密粘附。 1 3 2 3 免疫组化染色程序 基本原理：将二抗与酶标分子结合于多聚物，与已结合的一抗反应，最后 与底物显色剂显色，测定细胞和组织中的抗原。 切片脱蜡至水 切片依次浸入二甲苯i 、i i 各l o m i n ，无水酒精i 、i i 各l m i n ，9 0 、 青岛人学硕。 ：学位论文 8 0 、7 0 的酒精各l m i n ，自来水冲洗5 - 1 0 m i n ，蒸馏水洗l m i n 。 l 灭活内源性过氧化物酶 置于蒸馏水新鲜配置的3 的过氧化氢溶液中，室温孵育l o m i n ，蒸馏水 沈5 m i n 3 次。 l 微波抗原修复 将切片浸入0 0 1 m 构橼酸盐缓冲液，微波加热，首先高火( 9 2 - 9 8 。c ) 加 热l m i n ，再用低火加热5 m i n 4 次，取出后自然冷却。蒸馏水冲洗5 m i n 2 次，p b s 洗涤l m i n x 4 次。 l 。 滴加稀释的一抗，3 7 温箱中孵育2 h 。 l 甩去多余一抗，p b s 洗涤1 5m i n x4 次。滴加温箱中孵育2 0 m i n 。 l p b s 沈涤1 5m i n 4 次。滴加试剂i i ，3 7 c 温箱中孵育3 0 m i n 。 l p b s 洗涤2 m i n 4 次 l d a b 显色 取l m l 蒸馏水于e p 管中，滴) j n d a b 显色试剂盒中a 、b 、c 试剂各一滴，混 匀后加至切片。室温显色，镜下控制显色时间( 5 - 1 0 m i n ) 。自来水洗 涤终止显色。 l 苏木素轻度复染细胞 l 梯度酒精脱水，二甲苯透明，中性树胶封片，显微镜观察。 4 青岛人学硕l 学位论文 1 3 2 4 免疫组化结果判断 免疫组化结果用自动图像分析软件进行分析。每张切片保持光线强度不变，随 机选择3 个视野( 4 0 0 倍) 输入计算机进行分析，以平均吸光度值作为m m p 一2 ，t i m p - 2 的表达强度。 1 4 数据处理 数据采用s p s s i o 0 统计软件包进行统计分析粘连程度分级比较采用秩和检 验；删p 一2 和t i m p - 2 表达的数据问比较采用方差分析。 青岛人学硕一j ：学位论文 2 1肉眼观察肠粘连程度 第二章结果 术后1 4d ，各组动物均存活，无切口感染，藻酸双酯钠( a ) 透明质酸钠 组( b ) 分别和生理盐水组( c ) 比较，生理盐水组( c ) 动物均发生粘连，藻酸 双酯钠( a ) 与透明质酸钠组( b ) 的部分动物未发生粘连或粘连程度较轻 ( h = 2 1 9 8 ，p 0 0 5 ) ，见表l 。 表1 藻酸双酯钠对术后肠粘连的影响 2 2 光镜观察 p 0 0 5 ，a 组v sb 组 粘连组织m m p 2 和t i m p 一2 表达的着色部位均在细胞浆，呈细颗粒状。其中 m m p 2 的表达，在生理盐水组较弱，藻酸双酯钠组较强，透明质酸钠组的表达 介于两者之间；而t i m p 2 的表达，在生理盐水组较强，藻酸双酯钠组较弱，透 明质酸钠组的表达介于两者之间。 2 3m m p 2 和t i m p 2 的表达 粘连组织中m m p 一2 含量均有不同程度增加，其中藻酸双酯钠组和透明质酸钠 组显著高于生理盐水宝h ( f = 2 9 3 4 ，q = 5 2 7 、1 0 8 3 ，p o 0 1 ) ；藻酸双酯钠组和透明质 酸钠组t i m p 一2 显著低于生理盐水z f 丑( f = 8 3 2 2 ，q = 1 0 5 1 、1 8 1 7 ，p 0 0 1 ) ，见表2 。 表2 粘连组织中l 恤i p - 2 和t i m p - 2 的表达比较q s ) 6 青岛人学硕上学位论文 组别 n删p - 2 t i m p - 2 7 青岛人学硕十学位论文 第三章讨论 j 下常创伤的整个愈合过程包括炎症反应、细胞迁移、血管生成、增生和组织 重建，其中e c m 的蛋白水解作用是其中的关键，已发现的几种内源性蛋白酶包 括m m p 2 都具有广泛的蛋白水解活性，它们在成熟的正常组织中低水平表达； 但对于那些在正常情况下反复发生重建的组织，例如月经期中的子宫内膜组织 中，则有较高的表达水平【6 】。研究发现，腹腔间皮细胞、成纤维细胞和各种腹腔 脏器的浆膜组织中，存在m m p 2 和t i m p 2 的活性表达。对人和大鼠因子宫内膜 异位症和腹膜炎施行手术治疗而诱发粘连时所形成的相应膜组织进行研究，也能 检测到m m p 2 和t i m p 2 的活性【7 j1 8 】。上述结果提示，在外科手术、感染和炎症 导致细胞或组织损伤时，m m p 一2 和t i m p 2 可能会影响腹腔创伤愈合的结果和粘 连的形成。m m p 2 是一类依赖锌离子催化激活的细胞外蛋白水解酶，能够降解 e c m ，主要在组织修复、伤口愈合等过程中发挥作用；t i m p 2 是m m p 2 活性的 抑制剂，能够下调m m p 一2 的活性。t i m p 2 在多种组织中表达，除了能够抑制 m m p 2 的蛋白水解活性外，还可调控细胞迁移、血管生成和细胞生长等。肠粘 连发生的过程被局部作用的多种分子高度调控，其中包括m m p 2 和t i m p 2 t 9 1 ， m m p 一2 又受到在局部作用的多种细胞因子、生长因子和激素的影响，而且m m p 2 还可通过释放贮存于细胞外基质中的生长因子和细胞因子，进而影响其它细胞的 活性。 对腹腔术后肠粘连的形成机制已有较深入的认识，简言之就是腹膜创伤后引 发一系列炎症反应，进而引起纤维蛋白的渗出、沉积，而腹膜由于缺血、感染、 异物存留等原因，对纤维蛋白的溶解能力降低，从而导致肠管间粘连带形成。因 此，预防术后肠粘连主要从以下几个方面入手：( 1 ) 减少创伤及其炎症反应；( 2 ) 降低纤维蛋白的渗出，促进其吸收；( 3 ) 增强腹膜纤溶活力；( 4 ) 隔离浆膜面。 藻酸双酯钠预防术后肠粘连主要是通过与抗凝血酶结合，减少纤维蛋白沉积，促 进纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性( p a a ) ，增强纤溶作用及刺激巨噬细胞p a b , 而起 作用。 8 青岛人学硕 ：学位论文 结论 藻酸双酯钠液态制剂作为简便易行、价廉、覆盖广泛的粘连预防制剂，可达 到减少瓮肠粘连的目的，有可观的经济和社会效益。我们认为对腹腔手术病人， 除术中仔细操作、防止缺血及异物存留外，术后给予藻酸双酯钠不失为一项有效 的措施。 9 参考文献 参考文献 1 刘希江，戴岗梅藻酸双酯钠的基础与临床应川进展 j 中国海洋药物，1 9 9 3 ，1 2 ( 3 ) ： 2 6 2 8 2 赵云隔，欧尔比特安尼瓦尔，祝诚细胞外基质与基质金属蛋白酶 j 生物化学与 生物物理进展1 9 9 9 ：2 6 ：2 2 3 2 2 6 3 h e m a d e h0 ，c h i l u k u r is ，b o n e rve ta 1 p r e v e n t i o no fp e r i t o n e a la d h e s i o n sb y a d m i n i s t r a t i o no fs o d i u m c o r b o x y m e t h y lc e l l u l o s e a n do r a lv i t a m i ne s u r g e r y ，1 9 9 3 ，11 4 ：9 0 7 4 b u r n sj w ，s k i n n e rk ，c o l ts ，e ta 1 js u r gr e s ，1 9 9 5 ，5 9 ：6 4 4 5 n a i rs k ，b h a lz k ，a u r o r aa l r o l eo fp r o t e o l y t i ce n z y m e si nt h ep r e v e n t i o no f p o s t o p e r a t i v ei n t r a p e r i t o n e a la d h e s i o n s a r c hs u r g ，1 9 7 4 ，1 0 8 ：8 4 9 6 s a l a m o n s e nl m a t - r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e sa n dt h e i rt i s s u ei n h i b i t o r si n e 1 1 d o m e t r i a lr e m o d e l i n ga n dm e n s t r u a t i o n j r e p r o db l e d ，1 9 9 6 ，5 3 ( 2 ) ：1 8 5 7 c h e g i n in ，k o t s e o sk ，z h a oy ，e ta 1 e x p r e s s i o no fm a t r i x m e t a l l o p r o t e i n a s e s ( m m p 一1 ) a n dt i s s u ei n h i b i t o ro fu ps e r o s a lt i s s u eo f i n t r a p e r i t o n e a lo r g a n sa n da d h e s i o n s j f e r t i ls t e r i l ，2 0 0 1 ，7 6 ( 2 ) ：12 1 2 8 夏玉芳，娄艳辉，郭新华，等m m p 一2 、t i m p - 2 及v e g f 蛋白在子宫内膜异位症裸鼠模型 组织中的表达和意义 j 青岛人学医学院学报，2 0 0 7 ，4 3 ( 4 ) ：3 1 3 - 3 1 5 9 p a r k sw e m a t r i xm e t a u o p r o t e i n a s e si n w i r j w o u n dr e pr e g e n ，1 9 9 9 ，7 ( 2 ) ： 4 2 3 1 0 综述 综述 预防术后肠粘连的研究进展 随着科学技术的不断进步，现代外科手术的技术和方法也正在r 新月异的向 前发展，从建国至今，我国外科手术量呈快速增长趋势，过去很多疾病都采取保 守治疗，如今通过外科手术即可在短期内取得满意效果。掘权威资料统计，2 0 0 5 年全国手术量已接近1 0 0 0 万台，这表明外科手术的技术水平得到了充分发挥。但 多年以来，在外科手术中，8 0 以上都会涉及到术后组织粘连问题。粘连是外科 手术中由于组织的创伤使结缔组织纤维带与相邻的组织或器官结合在一起，形成 的异常结构，它是一种常见的病理反应( 医学统称术后组织粘连) 。在腹腔手术、 盆腔手术、骨科手术、泌尿外等手术中都会出现术后组织粘连，会引起严重的术 后并发症。在美国用于粘连手术的费用高达1 1 0 0 亿美元，在英国每年仅与粘连有 关的临床问题就高达1 2 0 0 0 至1 4 0 0 0 件，但至今仍无可广泛接受的控制粘连的方 法。 组织粘连是引起术后并发症的主要原因，特别是腹腔、笳腔和某特定的部位 粘连的发生率高达9 0 以上。研究显示，粘连性肠梗阻占各类肠梗阻的4 0 左 右，腹腔笳腔手术后机械性肠梗阻9 0 为粘连所致。2 0 左右的女性不孕患者 是由瓮腔粘连导致。在患有瓮腔炎及附件炎、子宫内膜异位、手术后性冷淡和盆 腔疼痛等疾病的女性当中通常有粘连发生。甲状腺手术后发生粘连压迫喉反神经 导致声嘶。脊柱手术可因粘连压迫脊柱神经导致术后根性疼痛。丌颅手术发生粘 连可导致术后癫痫等。而且，术后粘连也是再次手术并发症明显升高的主要原因。 在二次的甲状腺手术中，喉反神经的损伤率是初次甲状腺手术的1 2 倍。粘连还 可导致部份机体功能不全。粘连是否发生以及是否会造成严重后果，主要基于以 下几个方面的因素：何种手术、患者以前接受手术的次数、患者的个体差异、外 科医生在手术中是否严格遵守手术规范的程度、技巧等等。国外一组多项研究表 明盆腔手术后，没有采取术后防粘连措施，5 5 1 0 0 的手术接受者在术后6 个月 内有粘连发生。事实上，在没有预防措施的情况下，妇科手术或搞腔手术后，绝 大多数的患者会有不同程度的粘连发生。大约3 0 的粘连有明显的症状，如慢性 的盆腔疼痛，肠粘连引起的恶心、呕吐、痢疾、便秘等，女性贫腔手术后不孕不 育，甲状腺手术后出现的声音嘶哑，大脑手术以后出现的癫痫等。有研究显示： 肠梗阻症中4 0 左右、不孕症中的2 0 左右、慢性贫腔疼痛症状中的5 0 是由粘 连直接导致的。粘连也可能在毫无症状的情况下发生，特别是易粘连体质的患者。 有时患者根本就察觉不了在体内有粘连发生，如肠粘连亦可在手术后数年内 发生。如腹部手术后肠粘连( 尤其是腹部手术后) 的症状有，恶心、胃胀气、腹部 胀气、腹痛、消化不良和便秘等。 粘连伴随着手术的产生而产生，长期以来，外科医生为战胜粘连进行着长期 不懈的努力，采取不同的预防措施来防治或松解已经形成的粘连，但多年以来为 对付术后粘连的各种临床实践表明，已经产生的粘连，除施行粘连松解术外，无 其他特殊疗法，所以，根据粘连的特点，在施行手术过程中预防粘连的效果最佳， 有效地提高手术的成功率，减少伤残率，对患者来说亦更为经济。 l 术后肠粘连和腹腔内粘连的形成机制 许多因素与术后肠粘连和腹腔内粘连的形成有关，如手术损伤、异物残留、 组织缺血等。这些因素引起腹膜组织及腹腔内脏器血液循环障碍、组织缺血、血 管通透性增加、组织液渗出，渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白沉积和凝固，机化 后产生纤维蛋白性粘连。纤溶系统的活性决定纤维蛋白的去向，纤溶酶原激活剂 的活性( p a a ) 衡量纤溶系统的活性，组织纤维蛋白溶解酶原激活剂( t p a ) 和纤溶酶 原激活剂抑制因子( p a l ) 二者的平衡决定了p 从。 最近的研究揭示了组织损伤引起组织炎症反应，而浸润的炎症细胞的细胞因 子的释放。被认为是导致肠粘连和腹腔内粘连形成的触发机制。这些细胞因子 可直接介导间皮细胞、内皮细胞和炎症细胞产生和释放纤溶酶原激活物抑制因子 1 和2 ( p a i l 和p a l 2 ) 。有研究表明t n f ( 肿瘤坏死因子) 、i l - 1 ( 白介素一1 ) 、i l 一6 及t g f 一( 转化生长因子) 单独或联合地刺激培养的间皮细胞产生p a l l 。实际上细 胞因子在腹膜损伤后的j 下常的愈合过程中起着很重要的作用，而术后肠粘连和腹 腔内粘连则是细胞因子异常或过度作用的结果。实验证明il 一1 是术后肠粘连和 腹腔内粘连形成的重要的短期介质，s a b a 等在研究中发现术后早期血清中较高水 平的i l - 1 与术后肠粘连和腹腔内粘连形成显著相关，认为术后早期i l 广1 升高可 作为人类术后肠粘连和腹腔内粘连的可靠指标。i l 一6 是腹腔液中的正常成分，但 在许多发生术后盆腔粘连的病人中i l 一6 水平明显升高。s a b a 等认为i l 一6 在刺激 术后肠粘连的形成中有较大作用。研究发现，术后早期腹腔液和全身t n f a 的 高水平与术后肠粘连和腹腔内粘连程度显著相关。与i l 一1 一样，s a b a 等在研究 中发现t n f q 术后早期升高可作为人类术后肠粘连及肠粘连和腹腔内粘连形成 的可靠的生物指标。 t g f t 3 是一类调节细胞生长与分化的多功能细胞因子，在腹膜损伤后的愈合 过程中作用显著。c h e n g i n i 等研究发现在无损伤的腹膜中t g f 一书免疫反应强度非 常低，但在腹壁损伤后纤维粘连形成部位的各类细胞中，t g f 一1 3 及其受体的表达 水平均显著升高。目前认为在众多与肠粘连和腹腔内粘连有关的细胞因子中， t o f 一1 3 起着较关键的作用。 1 2 综述 研究发现盆腹腔粘连形成的机制是：腹膜对损伤的过度生理反应，而纤溶 酶原激活剂与其抑制剂的平衡在粘连形成中起关键作用。腹膜的愈合不同于皮 肤，局部腹膜受损5 6 d 后，完全被穿过创面增生的问皮块覆盖再上皮化。腹膜 笳腹腔器官浆膜的损伤缺血感染诱发了局部炎症反应：多形核淋巴单核巨 噬细胞趋化吸引至炎症部位；损伤后卜3 d 局部凝血块，渗出的细胞在基质中产 生前列腺素花生四烯酸组织因子粘附分子补体和凝血成分，提高了血管通透 性，形成富含纤维蛋白的渗液，募集更多的巨噬细胞成纤维细胞至炎症部位； 纤维蛋白沉积物一般7 2 h 内被纤溶作用溶解吸收，但局部缺血组织损伤抑制局 部纤溶系统，致巨噬细胞和问皮细胞合成纤溶酶原激活抑制剂( p a i ) 增多，间 接导致纤溶活性下降。局部损伤或炎症所致的细胞免疫介入使纤溶活动更趋复杂 化，而局部纤溶活性下降阻止了纤维蛋白沉积物的去除。术后第4 天，血管肉芽 组织增生，伴随胶原蛋白和弹性蛋白沉积于损伤部位的纤维粘连蛋白聚糖网架 中，过度的纤维形成超越了巨噬细胞清除能力，从而粘连形成。 粘连的形成有多种生长因子和细胞因子参人。在多种细胞中表达的肽类生长 因子和细胞因子出现在创伤组织和腹水中，调节组织修复过程。这种调节非常复 杂，包含多种物质的单独和( 或) 相互作用，如转化生长因子和细胞因子家族，由 腹腔液和伤口中的活化巨嗜细胞或伤口中的其他细胞合成和释放。在正常的腹膜 修复中，这些信号物质的存在必须是精确的、同步的，无论是抑制中断或过度表 达都能造成非正常愈合或产生粘连。现有越来越多的研究结果表明，由受损伤部 位和腹腔液中的细胞所表达的多肤生长因子、细胞因子及其受体在调控组织愈合 或粘连形成的过程中可能起关键的作用。近年来，发现细胞因子在术后肠粘连形 成中起重要作用。k a i d i 等对大鼠腹腔粘连模型研究发现：局部和全身高水平的 t n f - ；在术后短时问内与腹膜粘连形成的程度有显著性联系( 7 asa b a 等检测 了腹部术后患者血清t n f a ，i l 一1 水平，发现早期血清t n f a ，il l 水平与粘连 分级有显著联系 $ 。c h e g i n i 发现在无损伤的腹膜中t g f r ，一3 免疫反应强度非 常低，但在腹壁损伤后纤维粘连形成部位的各类细胞中，t g f - r 及其受体的表达 水平均显著升高 9 0 近来的临床研究证实，i l - 6 是腹腔液中的j 下常成分，但在许 多发生术后笳腔粘连的病人中i l - 6 水平明显升高。h o l s c h n e i d r 等在术后大鼠肠 粘连形成中内源性和外源性i l - i o 的实验研究表明i l - i o 可有效降低肠粘连 2 粘连的类型 在评价预防粘连药物的药效中，都牵涉到粘连程度如何评价即诊断问题。因 此，在粘连程度的评价中，直接涉及粘连的分类。现分述如下： 2 1 根据粘连带形状分类 综述 广泛性粘连( 包括片状粘连) ；索带状粘连。 2 2 根据粘连覆盖的面积及涉及的器官分类 表面粘连即两个浆膜粘在一起，它们的面积明显减小；丝状粘连，较薄， 弹性索带粘连大网膜或瓮腔脂肪和其他的脏器。 3 粘连的评定 由于肠粘连和腹腔内粘连引起的并发症给患者带来了许多精神的和经济的负担， 目前有许多预防粘连的药物，但是都牵涉到粘连程度如何评定。有关肠粘连及腹 腔内粘连的评价主要在动物实验中进行。 3 1 分级法 3 1 1 根据粘连带的多少及涉及脏器n a i r 的五级分类法 o 级：完全无粘连；i 级：内脏间或内脏与腹壁间一条粘连带；i i 级：内脏间或内 脏与腹壁间两条粘连带；i i l 级：多于两条粘连带，而内脏未直接粘连到腹壁；i v 级：内脏直接粘连到腹壁，而不管粘连带多少。 。 3 1 2 根据粘连剥离的修复面积及有无肠梗阻分级法 。 o 级：剥离回肠浆膜面完全修复，无粘连；i 级：剥离回肠浆膜修复面大于7 5 ， 肠管创面与大网膜、腹膜、肠系膜仅有疏松的少量粘连，易分离，无渗血：1 i 级： 剥离回肠浆膜修复面为5 0 0 o ，- - 7 5 ，有两处以上的i 级样粘连，浆膜未修复处互 相粘连使肠管呈u 形，分离时有渗血或局部浆膜轻度损伤；i i i 级：剥离回肠浆膜 修复面小于5 0 ，肠段粘连成团或与其他脏器广泛粘连，但无梗阻；i v 级i 剥离 浆膜肠管与周围组织广泛粘连，引起不完全或完全性肠梗阻，近段肠管明显扩张， 直径超过1 倍以上。 3 2 评分方法 3 2 1 根据粘连程度评分 无粘连为o 分；l 至2 处轻微粘连，轻拉即开为1 分；2 处以上粘连，尚能分离，分 离后不留痕迹为2 分；多处粘连，较难分离或粘连虽不多，但不能分离为3 分；粘 连成团，不能分离为4 分。 3 2 2 根据粘连带及粘连覆盖的面积 0 分，无粘连；1 分，1 条粘连带或脏器与伤口粘连；2 分，2 条粘连带，或1 条粘 连带及脏器与伤口粘连，或粘连敷盖伤口的4 0 ；3 分，3 条粘连带，或粘连覆盖 伤口的4 0 6 0 ，或2 ) j h 伤口以外的粘连：4 分，粘连达伤口的6 0 以上，或 1 4 综述 3 2 n 伤口以外的粘连。 3 2 3 精确测量缝合长度及粘连长度，计算粘连长度占缝合长度的百分比。 4 影像学诊断 4 1m r i ( 核磁共振) 对于腹腔内粘连的诊断l 1 ，1 趾 l i n e m e n 等l l8 一利用m r i 对2 7 名疑为腹腔粘连患者进行检查，研究发现m r 证实 4 2 帧腹腔粘连的图像，2 l 帧为下腹部。粘连最常见类型位于腹腔壁和小肠襻及邻 近小肠之间。和术中探查结果相比：敏感性8 7 5 ，特异性9 2 5 。它的优点 是在探测和腹壁粘连、腹壁面积最为准确，对伴有慢性腹痛和可疑陛肠梗阻患者， 使用m r i 观察腹腔脏器运动易于腹腔粘连的诊断；缺点可能过度估测肠襻问粘连。 4 2c i i 对肠粘连和腹腔内粘连诊断 2 0 2 2 在诊断粘连性肠梗阻方面，c t 具有快速、简便、非侵入性的特点，能全面了 解整个胃肠道的解剖关系，尤其适用于急性梗阻患者，同时它可明确梗阻的原因 和部位；它的不利之处是放射性和需注入造影剂 2 2 。 4 3 超声对肠粘连和腹腔内粘连的诊断 2 3 - 2 8 近年来，有些学者报道，在病理情况下腹腔注水可有助于超声对腹主动脉、 肝门旁淋巴结显示，同时还可显示肝表面及肠襻之间小结节存在。更重要的是， 盆腔在有游离积液的情况下，可有利于超声检测和显示输卵管伞端，为女性附件 扭转诊断提供了方便 2 3 - 2 6 。在上述理论依据启示下，李国杰等 2 7 ，2 8 等通过 腹腔注水的方法对肠粘连和腔腔内粘连进行了诊断，结果表明，瓮腔、肠管之间、 肠管与宫底之间有粘连光带存在。此外，超声还可显示：肠管蠕动异常；肠 襻分布异常；肠腔内径节段性异常( 扩张或狭窄) ；肠襻固定于腹壁某一处； 肠襻呈蜂窝团块状，垂直扫查立体感强。因此，如何客观地、连续地、无侵 入地进行粘连的评定，是一个急迫的问题，对于预防肠粘连及腹腔内粘连具有重 要的意义。 5 粘连的预防 粘连伴随着手术的产生而产生，长期以来，外科医生为战胜粘连进行着长 期不懈的努力，采取不同的预防措施来防治或松解已经形成的粘连，但多年以来 为对付术后粘连的各种临床实践表明，已经产生的粘连，除施行粘连松解术外， 无其他特殊疗法，所以，根据粘连的特点，在施行手术过程中预防粘连的效果最 佳，有效地提高手术的成功率，减少伤残率，对患者来说办更为经济。 预防肠粘连的方法曾有：( 1 ) 严格遵循外科手术原n - 细心、轻柔地操作 综述 以减少组织的损伤，术毕用生理盐水冲洗腹腔，彻底清除腹腔内异物、积血和渗 出液，尽量减少肠管的暴露时间和机械性刺激，合理地运用抗生素预防和控制腹 腔内的感染，仍是目前预防术后粘连性肠梗阻的最基础和最重要的措施。( 2 ) 防 止纤维蛋白沉着：非箔体类抗炎药物：动物实验发现许多非浴体类抗炎药物 ( n s a i d s ) 可抑制术后腹腔内粘连的形成。l e g r a n de k 等研究表明，非帑体类抗 炎药物托美丁钠( t o l m e t i n ) 、布洛芬( i b u p r o f e n ) 、阿斯匹林、消炎痛均可显著 预防术后粘连的形成。此外，异吡唑( i m i d a z o l e ) 一种血栓素合成酶抑制剂， 也可显著地减少腹腔粘连的形成。n s a i d s 通过影响环氧合酶活性而改变花生四 烯酸代谢，抑制其终产物包括前列腺素和血栓素形成，所以它们调节炎症的多方 面改变，如血管通透性、纤维蛋白溶解、巨噬细胞功能等，从而预