脑积水治疗PPT课件.ppt

1,脑积水手术治疗,.,2,脑积水病因很多-治疗原则和方案也不统一?1.V-P-分流术2.L-P-分流术3.V-A-分流术4.Endoscopes-三室底分流术(三脑室底造瘘术)5.其它分流术等等.,(1)病因去除术(2)减少CSF分泌手术-疗效差,药物或脉络丛烧灼术。(3)CSF外引流或V-P,L-P,V-A,分流术-目前医疗主要方法。,3,脑积水诊断标准有那些方法？,1.临床症状和体征-A-头痛.恶心.呕吐.2.临床症状和体征-B-智能减退.步行障碍.尿失禁3.临床症状和体征-C-视乳水肿.4.影像学检查方法有那些?(1）X片(2）CT片征像1)三室宽度2)Evans指数3)脑室与颅内比4)脑室指数5)双侧室夹角,4,6)Huckman值7)Gado评分8)环池、脑池受压/消失9)脑室边缘糢糊,侧室体呈锯齿状.10)额角变增大颞角扩大12)三室呈气球状(3)MRI片征像1)基本同CT2)胼胝体升高3)胼胝体变狭4)脑室体不整齐呈锯齿状5)导水管宽度6)乳头体/桥脑间距.,5,5.腰穿压力与试验(1)压力值:儿童40-110mmH20成人80-180mmH20(2)CSF化验：蛋白,IgG.(3)Ayala指数0.7交通性；0.25.4)患者身体情况(局部皮肤和腹腔)允许手术.5)不发热,血常规,血生化,CSF属正常.,53,C.(L-P)腰大池-腹腔分流术”的优势：1）.安全性高：避免了穿刺脑组织可能导致的出血和癫痫等脑创伤风险。2）.降低了分流管阻塞发生率：将分流管置于蛛网膜下腔，消除脑室端阻塞的隐患。腹部穿刺置管也减少了对腹腔的干扰，也就减少了腹腔端阻塞的机会。3）.符合正常脑脊液循环模式：此术式使脑脊液分流更接近生理流向。4）.其他：手术耗时少，分流管行径短，减少了分流管暴露被污染及感染的机会。5）.手术多数可以在局麻下进行，患者创伤小、恢复快。6）.分流管道短，适合儿童患者，避免分流管更换。,LP分流术明显优于VP分流术。,54,D.腰大池-腹腔分流术”的缺点：,L-P分流术并发症少见。有报道认为L-P分流术症状性小脑扁桃体下疝发生率较高。,L-P分流术一次手术成功率90，手术并发症发生率15，V-P分流术的一次手术成功率775，手术并发症发生率35。,无颈/腰脊椎问题及腹部禁忌证,55,8.脑积水V-P分流后并发症多吗?-有那些危险性并发症?1).分流管堵塞管(引流不畅)2).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症)3).分流管引流不足4).分流管术后感染5).分流管后癲痫6).分流管断裂7).分流管术后导水管综合症8).分流管术后猝死9).分流管阀门漏10).分流管其他并发症如岀血.分流管外露,如何预防！,56,(1-1)脑积水分流术后导管经常堵-原因1).脑室内胶冻样物2).脑室中CSF中大量絮状物3).褐色斑点状4).蛛网膜腔内纤维化,颅脑外伤,SAH,脑岀血,脑膜炎,开颅术后感染等;不达标不能V-P分流术.,内镜下脑室内CSF,57,(1-2)导管经常堵-原因1)分流过渡脑室内压力下降，室管膜或脉络膜吸入引流管侧孔。2)引流管入腹部位置不达标。3)分流管被脉络丛包裹。,58,分流管脑室端位置不当与堵管关系,V-P分流术-分流管挿错方向-不达标,59,分流不暢-分流泵压力偏高,60,V-P分流术-选择不恰当的入路,61,(1-3)脑积水分流术后,导管是通的,脑室仍积水?,-脑室不缩小?-为什么病人症状体征反而加重?-病人睡了一晚起来头疼？考虑分流不暢-分流泵选择不当，压力偏高，CSF流不岀来，或感染等。,62,分流管类型高压-80-120mmH2O中压-50-100mmH2O低压-20-50mmH2O超低压-0-20mmH2O,五挡：0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,63,(1-4)分流管引流不畅的处理,a.压力级别调低（针对可调压阀门）b.检查病人是否感染，感染可能引起引流不畅，这时可配合抗生素治疗c.腹压非常高，改行L-P/V-A分流术（极少发生）-,64,术后感染?1)引起分流管术后感染的因素很多，如手术技巧操作路径较长（皮下隧道）创伤较大，手术室环境，手术时间手术耗时较长，手术室人数等等因素都可能造成术后感染。若患者有气管切开更易被污染。2)分流管自身引起的感染-(几乎无)。,防止污染,65,感染的处理和避免,处理：抗生素治疗。拔管换管。避免感染：提高手术技术，改善手术环境，缩短手术时间等。,注：美敦力所有阀门都不可再消毒使用。,66,(1-4).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症),病人白天活动一天到下午或者傍晚时出现头疼，考虑是分流过渡-头痛,嗜睡,EP,呼吸窘迫.,67,MRI增强扫描，提示脑膜强化及增厚时，往往提示患者分流过度。,68,(1-5).V-P分流外科手术入路引起癫痫的发生率-引起医师注意！,癫痫的发生率:1).钻孔或脑室穿刺外引流,诱发癫痫率-913%,2).颅内胶质瘤术后-19%,3).脑膜瘤术后-22%,4).颅内血肿清除术后-21%,5).额叶引流术后-55%,6).枕部V-P分流术后-39%.,69,避免V-P分流术癫痫的发生率,V-P分流术颅钻孔点位置选择途径原则与依据:1).远离中央前回-防止诱发癫痫；2).引流管脑室端末梢在前角-不被脉络丛包裹；3).美观；4).不影响生活。(1).额部入路-(2).颞部入路-X(3).枕部入路,70,颞叶入路缺点X,1.不在脑室前角2.挿入对侧脑室危险,71,额叶入路-缺点:,1).不美观2).影响生活及其它。,72,5.V-P分流术其它缺点-岀血,73,分流术其它缺点-分流管外露,74,二.临床上具体什么病可行V-P分流术,1.此类脑积水为进展性-可行V-P分流术:具体指征:1).必需要有23份间隔一月以上影像片,提示脑室不断扩大.2).每份影像片时间间隔7天以上.3).脑积水指数0.25.4).患者身体情况(局部皮肤和腹腔)允许手术.5).不发热,血常规,血生化,CSF属正常.,外伤性脑积水,SAH-脑室内出血后脑积水,导水管狭窄脑积水,正压”脑积水,75,外伤性脑积水-1,1.这一类疾病可行分流术,76,SAH-脑室内出血-2,77,导水管狭窄-3,78,导水管狭窄-4,79,80,脑出血后脑积水-5,2004,2006,2007,2009,81,SAH-A瘤栓塞后脑积水-6,82,83,2.颅内肿瘤产生进展性脑积水-只能行V-P分流术:-不作病因凊除病例.理由:1).脑积水呈进展性.2).脑内肿瘤暂不宜手术直接切除.3).V-P分流术只作暂时缓介病,配合下一步治疗.,84,丘脑肿瘤-1,85,松果体区-2,86,3.此类颅内肿瘤产生进展性脑积水-只作病因清除:-不能行V-P分流术病例:理由:1).脑积水呈进展性.2).脑内肿瘤宜手术直接切除.3).V-P分流术不解决病情,反危害病人.,87,小脑肿瘤-1,88,89,四室髓母-2,90,颅咽管瘤-3,91,92,4.此类为静止性脑积水-不可行V-P分流术:理由:1).原为进展性,随时间延长为静止性.如:婴幼儿脑积水,外伤性脑积水2).原为进展性,以后病因自我解除.如:缺氧性脑病,药物性中毒,生理性突然改变.3).辅助条件:视乳头無水肿,无颅高压征.,93,婴儿脑积水-观察2-6个月,4M6M12M,94,怀疑”正压”脑积水X,95,5.此类为似先天性脑积水(特殊)-不可行V-P分流术:脑室穿通畸形DandyWaiker畸形等。,96,脑室寄通畸形-1,97,Dandy-WalkerSyndrom-2,98,7.这一类不是脑积水-不可行V-P分流术,1.,1.外伤后脑软化-补充脑积水,99,2.先天发育不良,100,3.静止性脑积水女46岁,101,3.,4.外伤缺氧脑萎缩,102,103,2.,不是正压脑积水是老年脱髓鞘F54,104,4.,不是正压脑积水,是老年脱髓鞘M66,105,106,M77岁,2007,78岁,脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩,107,M80岁,脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩,108,特发性颅内压增高是一种综合征，临床上有头痛、视神经乳头水肿或伴有视力障碍等颅内压增高的症状，但无局灶性神经体征，无占位性病变及脑室系统阻塞的证据。部分患者症状严重，伴有视力进行性下降，内科治疗效果不好，需短期内采用外科手术治疗。目前国内神经外科多采用V-P分流术或颞下减压术，但术后并发症多或术后症状部分缓解不理想。,附1：特发性颅内压增高(idiopathicintracranialhypertensionIIH),109,诊断标准：有颅内压增高的症状及体征，无神经系统定位体征(除外展神经麻痹外);CSF压力增高，大于200mmH2O;CSF常规和生化检查正常，蛋白正常或降低;脑CT或MRI等影像学检查基本正常，部分人伴有空蝶鞍。经正规内科治疗无效，视力进行性下降、初始症状严重或不稳定的患者。,110,附2：正压性脑积水-可行V-P/L-P分流术（指征）,（1）.有明确临床三主症-步态不稳,记忆力减退,尿失禁.(无头痛、呕吐、视乳头水肿、CSF压力0.25以上.（4）.年龄,身体状况,有关化验符合手术条件.,111,正压性脑积水-可行V-P/L-P分流术,5).CT-脑积水指数0.25;脑室前后角周边有漏出低宻度.6).MRI-同CT,另外,脑室扩大与脑沟扩大不呈比例,中脑导水管流速24.5mi/min.7).CSF压力连续扫记10%时间压力180mmH2O.8).放射核素造影,核素存在时间延长,脑室反流显影9).脑血流量减少40%.10