诊断思维方法和病历书写PPT课件.ppt

2019/12/11,1,诊断步骤和临床思维方法,2019/12/11,2,一、诊断疾病的步骤,、搜集资料（Datacolleetion）应注意以下几点1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假（-）2、系统性3、全面性（病史、体格检查、化验及辅助检查）,2019/12/11,3,、资料综合分析，形成印象（Impresson）,1、推理诊断法：（直接诊断法）2、排除诊断法：Diagnosisbyexclusiona、列出主要病征作为鉴别诊断的依据b、提出一组可能的疾病c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大的疾病,2019/12/11,4,、验证或修正诊断（Diagnosiscorrecting）,1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程，在发展过程的一定阶段才表现出来2、必要时进行试验性治疗，对病情进行动态观察,2019/12/11,5,二、诊断思维方法,临床思维两大因素：1、临床实践2、科学思维,2019/12/11,6,临床诊断思维的基本原则,（一）实事求是原则（二）“一元化”原则（三）用发病率观点选择诊断的原则（四）首先考虑器质性疾病的诊断原则（五）首先考虑可治性疾病原则（六）简化思维程序原则,2019/12/11,7,建立诊断时应注意的几个关系,（一）现象与本质的关系（二）共性与个性的关系（三）主要矛盾和次要矛盾（四）局部与整体的关系,2019/12/11,8,三、临床诊断的内容和格式,（一）病因诊断：Pathogenicdiagnosis（二）病理诊断：Pathologicdiagnosis（三）病理生理诊断：Pathophysiologicaldiagnosis(functionaldiagnosis)（四）疾病分型与分期（五）并发症诊断（六）伴发病诊断,2019/12/11,9,四、临床诊断的误区常见误、漏诊的原因,（一）客观因素1、病史不完整/失真；2、查体不合作，检验误差；3、病情复杂/罕见/不典型（二）主观因素1、先入为主，主观臆断2、医学知识不足，缺乏临床经验,病历编写Medicalrecoid,2019/12/11,11,一、病历书写的重要性1、医疗质量、学术水平的反映2、医、教、研、法的原始资料二、病历书写的基本要求1、内容要真实2、格式要规范3、描述要精练、恰当4、书写要全面清晰三、病历的种类、格式和内容,2019/12/11,12,（一）门诊病历初诊记录,2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression药物治疗（剂量、天数）1、*休息天数及其它2、*医师签名：,2019/12/11,13,（二）住院病历Admissisonhistory,姓名部别或单位性别职务或职业年龄入院日期婚否病史采取时间民族病历完成时间籍贯临时地址病史叙述者可靠程度永久地址,2019/12/11,14,主诉*现病史*过去史*系统回顾：传染病史*呼吸系统*循环系统*消化系统*泌尿生殖系统*造血系统*.个人史（包括婚姻、月经及生育史）*家族史*,2019/12/11,15,体格检查,体温*脉搏*呼吸*血压*一般情况*皮肤、粘膜*淋巴结*头部及其器官*眼：*耳：*鼻：*口腔：*颈部：*,2019/12/11,16,胸部：肺脏视诊：*触诊：*叩诊：*听诊：*,2019/12/11,17,心脏视诊：*右(cm)肋间左(cm)触诊：*叩诊：*听诊：*周围血管征：左锁骨中线距前正中线()cm,2019/12/11,18,腹部：肺脏视诊：*触诊：*叩诊：*听诊：*,2019/12/11,19,外生殖器及肛门：*脊柱与四肢：*神经系统：*专科情况：*检验及其它检查：血：*尿：*粪：*特殊检查：,2019/12/11,20,小结/摘要,用100-300字左右简明扼要地综合病史特点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检验数据。最后诊断（用红笔写）初步诊断1、*1、本科主要疾病2、*2、本科次要疾病3、*3、他科疾病医师签名：*住院医师签名/实习医师签名*年*月*日,2019/12/11,21,入院记录Admissionnotes,姓名籍贯性别部职别年龄入院日期婚否病历采取时间民族病历完成时间病情陈述者地址：永久临时,2019/12/11,22,主诉*现病史*,过去史*个人史*家族史*体温*，脉搏*，呼吸*，血压*（一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续书写）,2019/12/11,23,专科情况：*检验及其它检查*初步诊断1、*2、*3、*军医签名*修正诊断或最后诊断（用红笔书写）1、*2、*3、*签名：日期,2019/12/11,24,（三）再次住院病历（四）表格式/电子病历优点书写简便、省时；便于微机管理，格式规范化。缺点简单的模式制成软件，尚难符合临床要求；不利于培训医务人员及时、准确的记录病情。,2019/12/11,25,病程记录,内容（1）自觉症状、病情变化（2）各项检查分析、判断（3）诊疗操作记录（4）病情分析、诊疗计划（5）上级医师查房意见（6）治疗结果、医嘱更改理由（7）各科会诊意见（8）家属、有关人员反映意见（9）阶段小结,2019/12/11,26,转科记录Referednotes,患者*(*)性，*岁(籍贯)(民族)*婚，(职业)(主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)*(重要的体检发现)*(辅助诊断检查结果、初步诊断)*(病情演变和本科进行治疗及结果)*(转出时情况和会诊意见)*(转科后注意事项)*转科诊断医师签名,2019/12/11,27,术前讨论/小结,一、诊断依据：手术适应症二、术前准备情况三、手术目的、麻醉选择、手术方式步骤、注意事项、并发症预防、术后处理四、患者思想情况、家属对手术意见,2019/12/11,28,死亡记录,2000-9-10，17:25患者*(*)性(*)岁，于*年*月*日入院，于*年*月*日*分死亡。（入院时的主要病史、体征、检验主要发现）*入院后主要诊疗措施、病情演变及临危抢救主要经过，死亡时间*死亡原因：1、*2、*最后