诊治引起头晕眩晕疾病的基本思路PPT课件.ppt

1,诊治引起头晕眩晕疾病的基本思路,.,2,眩晕的定义,是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍所出现的一类复杂的症状。是平衡障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。表现为患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。,3,眩晕表达的是一个症状，是一种头晕眼花、头重脚轻或外界景物向一侧移动摇晃、上升下降或自身旋转运动的不良感觉。眩晕本身不是病名，而是由各种不同的疾病引起的症状，是一种主观感觉。,4,平衡由视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的相互作用、以及周围和中枢神经系统之间的复杂相互联系与相互作用维持的。,5,头晕包括,眩晕失平衡头昏精神状态不稳晕厥前期6自主神经症状,6,眩晕和平衡的关系,眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现，眩晕可诱发平衡失调，平衡失调又可加重眩晕。1.眩晕与平衡障碍两者在程度上一致：见于前庭周围性病变。2.眩晕轻而平衡障碍重：见于中枢性（眩晕轻）眩晕。3.眩晕重而平衡功能正常：以精神心理因素（焦虑和抑郁）为主的疾病多见。,7,8,9,10,11,原发性体位性低血压（posturalhypotension）亦称直立性低血压，Shy-Drager综合征。它是一种以植物神经系统为主的功能失调。多数作者认为是中枢神经系统原发性变性病，其病理改变是以脊髓侧角的中间外侧柱变性为主的广泛性中枢神经多系统变性，病变可侵及锥体系、锥体外系、小脑系和植物神经系统等。临床症状表现为:体位性低血压:卧位时血压正常,直立位甚至坐位时血压即明显下降,而心率保持不变,同时伴头晕,黑朦,乏力甚至晕厥等脑供血不足表现;其他植物神经功能障碍症状:阳萎、性欲减退等性功能障碍,尿频、尿急、尿失禁或尿潴留及腹泻或便秘等括约肌功能障碍,局部或全身无汗,或出汗不对称、霍纳征等;如迷走神经背核损害,临床可表现为声音嘶哑、吞咽困难;躯体神经症状:出现肢体强硬、粗大震颤、表情刻板、活动减少,慌张步态等椎体外系症状。,12,【诊断要点】,1.中年男性多见，起病隐袭，病史较长；2.早期当站立或行走时出现眩晕、视物模糊、乏力、晕厥（可伴抽搐）以及发音含糊、共济失调等，后期严重时直立时即发生晕厥；3发作时，无心律变化，也无先兆症状（如苍白、出汗、恶心；4卧位时血压正常，转换为立位时SBPDBP下降30/20mmHg；5有其他植物神经功能障碍如阳萎、尿失禁、发汗异常等和躯体神经症状如小脑症状、震颤麻痹症状、脑神经麻痹症状以及精神异常；6排除其他原因引起的体位性低血压和晕厥；7植物神经功能检查可示发汗反应异常、皮肤划痕试验减弱或消失、冷热试验测压反应消失等。,13,体位性低血压病理机制,起立时,由于重力作用,胸腔血液减少300800mL,重新分布到腹腔、盆腔器官及下肢,致回心血量减少,心输出量减少，引起交感兴奋,使外周血管收缩,维持血压。局部肌肉静脉泵功能、心肺反射、小动脉张力反射、RAAS激活等亦有助于维持血压。在正常成人,上述生理反射可在改变体位时维持SBP基本不变,DBP有轻微下降后回弹。,14,体位性低血压病理机制,在老年人,由于下列原因致使OH在老年人中很常见：1)年龄相关性的大动脉弹性降低、主动脉容积增大导致血管舒缩调节血压能力减弱;2)RAAS活性降低、受体敏感性降低使老年人神经体液机制调节有效血容量的能力较差;3)主动脉弓和颈动脉窦压力感受器敏感性降低,当血压降低时,压力感受器不能快速反射性地抑制迷走神经、兴奋交感神经以维持血压;4)肾血流量和肾小球滤过率降低,即使在心钠素增高时,其通过肾脏排钠、排水而发挥调节血容量作用仍然有限;而且老年人肾小管对加压素的反应性也降低,故加压素的升高对血压的调节作用被抵消,15,测量卧床一段时间的血压后（不一定需要卧床一夜，因为直立性低血压目前认为可能是中枢或周围神经系统的功能失调所致）。直立后每分钟测量一次，连续测510分钟。正常：收缩压下降小于10mmHG,心率提高616次分；收缩压卧位坐位立位舒张压立位坐位卧位异常：收缩压下降大于20mmHg，并出现临床症状者，排除其他引起血压降低的原因，可以诊断为直立性低血压。,16,眩晕的诊断,17,病史采集,发作形式发作时间特征发作次数发作时情况伴发症状发病前诱因既往史,18,发作形式,突发间歇性逐渐加重持续性,多为周围性疾病,多为中枢性疾病,19,发作时间特征,发作性,持续数秒BPPV,迷路瘘管，脑外伤后,数分后循环功能障碍，颈性眩晕（一天中数次发作）,数分小时：一般为迷路病变：MD,膜迷路积水,迁延性：持续24h,3-4w为迷路或前庭破坏性病变：如前庭神经炎，迷路炎（炎症治愈，临床症状缓解）,20,发作次数,单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突聋，耳外伤反复发作：多见于梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，血管性眩晕,21,发作时的情况,坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短暂脑缺血、颈性眩晕某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性眩晕站立时发病可能为直立性低血压,22,伴发症状,伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感，前庭周围性病变伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中枢性病变，后循环缺血颈肩痛：颈性眩晕,23,颈性眩晕的治疗,保守治疗卧床休息颈椎外固定（颈椎围领）药物治疗扩血管：敏使朗、西比灵抗痉挛：妙纳中药,手术治疗（内固定）颈性眩晕诊断明确反复发作、保守治疗无效、严重影响生活者颈硬膜外封闭有效无手术禁忌症,24,盐酸乙哌立松（妙纳）【适应症】1.改善下列疾病的肌紧张状态：颈肩臂综合症、肩周炎、腰痛症。2.下列疾病引起的痉挛性麻痹：脑血管障碍、痉挛性脊髓麻痹、颈部脊椎症、手术后遗症（包括脑、脊髓肿瘤）、外伤后遗症（脊髓损伤、头部外伤）、肌萎缩性侧索硬化症、婴儿大脑性轻瘫、脊髓小脑变性症、脊髓血管障碍、亚急性脊髓神经病（SMON）及其他脑脊髓疾病。,25,总结,“颈性眩晕”并不是一个特定的疾病名称，是指由于某些病因引起椎动脉供血不足的一类中枢性眩晕，而又以颈椎病最为常见。颈椎病眩晕的产生有两种情况：椎管内的推动脉受椎骨骨刺的机械性压迫，发生狭窄或闭塞。当椎动脉本身有病变的时候，这种压迫更易引起眩晕；颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。这两种情况的发生都有一个先决条件，就是头颈部必须转到某一位置，使椎动脉受压或交感神经受刺激，即眩晕发作与头部位置明显相关。,26,总结,有些病人可表现为猝倒，多数患者是在行走中听到背后呼喊，回头一看时突然下肢无力而倒地，倒地后头部位置回复，症状又消失，马上就可以爬起来，整个过程病人神志清楚。颈性眩晕以头颈部位置性眩晕为特点，头颈部转动或侧屈到特定位置时发作，位置回复后症状消失。患者经2-3次发作后，对此一般有自觉意识，非常警惕地回避这一特定的位置。当椎动脉型颈椎病有椎动脉交感神经丛的作用参与，或与交感型颈椎病混合发生时，眩晕症状可能变得不典型，异常复杂而难以鉴别。,27,发作前诱因既往病史,28,检查,全身检查神经系统检查，精神心理方面检查耳鼻喉科检查前庭功能检查听力检查眼科检查颈部检查影像学检查,29,眩晕的治疗,一般治疗心理治疗病因治疗症状治疗前庭训练手术治疗,30,良性阵发性位置性眩晕BPPV,指某一定头位变动诱发的短暂阵发型眩晕，为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾病。是最常见的前庭疾病。发作突然、30-60秒缓解。只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。眩晕门诊占20%30%,31,BPPV病因,病因尚不太明确。多为自发性。可能继发于下列疾病：1.耳石病2.外伤3.耳部疾病4.内耳供血不足,32,BPPV的类型,后半规管（垂直管）BPPV(90%)外（水平）半规管BPPV(10%)前（垂直管）（上）半规管BPPV(1%，因开口向下，位置较高)双侧受累或多管受累,33,BPPV诊断特点,多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患耳向下时出现眩晕症状眼震发生于头位变化后3-10秒后，持续30秒之内，眩晕持续60秒内，伴恶心呕吐发作与头位有关病程数小时至数周，1-2个月逐渐缓解无听力丧失多数患者间歇期无任何不适，少数症状持续存在或断续存在影响日常生活Dix-Hallpike试验,诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震眩晕的疲劳性,34,后半規管BPPV临床表现,起病突然、多发生在翻身、头部突然向一侧活动或做伸颈动作、乘车时突然加速或减速时，改变出现眩晕的头位后眩晕可减轻或消失在坐位迅速变至激发头位时，3-6秒潜伏期后出现眼震，一般多为向患侧转时出现旋转向下方眼震，短暂，易疲劳恢复直立时，出现反方向的短暂眼震反复做激发头位活动，眩晕、眼震逐渐减轻或消失一般无听力障碍、耳鸣，无中枢神经症状及体征，缓解期可无任何不适,35,外半规管BPPV临床表现,多在床上向两侧翻身时发作，在头转向患侧时眩晕或眼震变剧烈，而做头部垂直运动如抬头或弯腰后直立则不会引起眩晕，与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，持续时间可能稍长，疲劳性可能有，也可能缺乏。仰卧迅速转头90发现眼震，眼震大多方向与头转动方向一致，多水平向地，少数眼震向健侧（背离地面）,36,对于水平半规管BPPV，DIX检查可能引不出眩晕和眼震，最好的检查是做滚转检查：在水平半规管面转动患者头部。1）患者仰卧头屈曲20，2）头快速向一侧转动，并保持头位1分钟，3）头再转回中位，依然轻度屈曲，4）再快速转向对侧，眼震方向取决结石位置，水平半规管管结石眼震方向向地，有疲劳性；嵴顶结石眼震方向离地，持续存在不疲劳。,37,BPPV的治疗,（一）抗眩晕药（二）体位治疗（三）管石复位法治疗（四）前庭习服治疗（五）手术治疗,38,体位治疗法,患者闭目坐立，向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起，30秒后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。此法可由患者自己每3小时进行一次，患者的症状多在1-2天内减轻，通常于7-14天内消失。,39,管石复位法Epley法,后半规管BPPV的治疗：1）头右转45，快速悬头仰卧，使患耳向下；2）将头向左回转90；3）头与躯干同时向左转90，使脸朝下454）保持头和身体向右转，扶患者坐起；5）头转向正前方，低头20。五种头位每种需6-20秒，并根据需要延长到30秒每完成一步均要记录,40,管石复位法Lempert法,水平（外）半规管性BPPV的治疗1)病人平卧患耳向下,缓慢向健侧移动至患耳向上；2)继续移动头和身体,由仰卧变位俯卧,直至面部向下；3)最后头与身体移动至开始的位置即平卧患耳向下；4)恢复直立。,41,前庭习服治疗,机制是引起中枢神经系统的代偿,增加对眩晕的承受力前庭习服试验应在其他检查结束1-3天后进行,42,前庭习服治疗,体位改变：坐立仰卧，仰卧左侧卧，左侧卧右侧卧，仰卧坐立站立：向左转，向右转位置改变：鼻触左膝右耳触右肩，鼻触右膝左耳触左肩运动：逆时针转头，顺时针转头，向前弯腰，坐立站立，前后摇头体位改变：坐立悬头位转向左，坐立，坐立悬头位转向右，坐立，坐立悬头位转向左，坐立,43,运动后注意,病人离开之前等待10分钟；应由他人带其回家；48小时坐位睡眠、头抬高45度，侧卧睡眠2-3天，耳石复位后7天内高头位睡眠；避免躺向患侧；2-3天内避免过度头伸，佩戴颈围以限制头动；目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由体位即可。,44,脑血管性眩晕,病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系统，供给内耳及前庭神经核的均为终末动脉，发生病变时较难建立侧支循环。由于前庭神经和是脑中最大的神经核，且位置表浅，所以对缺氧特别敏感。一般来说，病变愈接近动脉的末端，眩晕愈剧烈；病变愈接近内耳，耳鸣耳聋愈明显；病变愈接近动脉干，内耳症状愈不明显而神经症状多见。,45,后循环(posteriorcirculation)的定义,又称椎基底动脉系统，有椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。椎动脉直径3-5mm，15%人群一支直径小于2mm，不对称常见，50%左侧为主，25%右侧为主，25%双侧对称,46,指后循环的TIA和脑梗死。是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,后循环缺血的定义(posteriorcirculationischemia),47,后循环缺血,无组织学损害,有组织学损害,脑梗死,TIA,48,后循环缺血的主要临床表现,常见症状：头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合症。特征性表现：即一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现。,49,高度提示后循环缺血,5D：dizziness头晕diplipia复视dysphasia构音障碍dropattack跌倒发作dystaxia共济失调,50,后循环缺血的专家共识,1/5成人有头晕，包括眩晕，晕厥，晕厥前，焦虑，无力。在对上千例神经耳科门诊病人的调查中发现，50%的头晕和眩晕为周围性，10%为中枢性，40%为不明原因的在头晕门诊中，前庭中枢性病变只占10-20%持续时间长的单纯眩晕（可伴听力减退）几乎只见于糖尿病患者，为内听动脉闭塞,51,后循环缺血的专家共识,头晕和眩晕在VBI中常见（19%为起病表现，62%在病程中表现）VBI（椎基底动脉供血不足）很少以此为唯一的表现反复发作的长期的眩晕不是VBI只见头晕，不能仅以此确诊VBI，必须伴随其他脑干和小脑的表现VBI的常见表现是头晕，眩晕头晕，眩晕的常见病因不是VBI颈椎病不是VBI的主要病因,52,正常双侧椎动脉血流量均为200毫升/分钟，右侧130.4756.10ml/min,左侧164.2163.54ml/min，双侧血流量总和293.7080.74ml/min，相当于全脑血流量的1/5。当各种病因使椎基底动脉系统的血流量下降到一定程度，就可以出现相应的脑缺血症状，一般不超过24小时，但可反复发作，医学上称为椎基底动脉系统短暂缺血发作，简称“VBI”。有些病人症状不重但24小时内不缓解，又称为椎基底动脉系统供血不足。,53,后循环缺血常见的综合症,中脑层面：动眼神经交叉瘫综合症或大脑角综合症（Weber）桥脑层面：桥脑基底内侧综合症（Foville）桥脑基底外侧综合症（Millard-Gubler）延髓层面：延髓背外侧综合症（Wallenberg）基底动脉尖综合征小脑受累,54,什么是盗血？,由于颅内及颅内外动脉之间广泛存在侧支循环，各动脉内的血流方向决定于各自的管内压力。如果某一动脉严重狭窄或阻塞，其远端之管内压必然下降，在这种情况下，无病变血管必然将其血液流入病变血管之供应区。如果由于向患病部位补偿供血，而使无病变部位产生缺血现象，则称为盗血现象。临床上对盗血现象产生的症状和体征称为盗血综合症。,55,锁骨下动脉盗血综合征Subclavianstealsyndrome(sss),是指多种原因引起锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，由于虹吸作用，引起同侧椎动脉逆行流入锁骨下动脉远端，同时对侧的椎动脉血流亦部分被“盗”，经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，从而导致椎-基底动脉系统缺血所产生的症候群。,56,临床表现,绝大多数病人表现为后循环缺血头晕或眩晕50%以上晕厥18%构音障碍12.5%复视19%上肢症状：患侧上肢无力，苍白，麻木，疼痛，尤其活动时出现。特点：左侧病变较多，可能由于左侧锁骨下动脉在主动脉的起始处所成角度大，并较右侧长，口径多半也较右侧小，使血管壁受血流冲击后易受损害,57,典型阳性体征,患者双侧上肢血压不等,健侧患侧20mmHg以上患者患侧桡动脉搏动减弱或消失锁骨上区可闻及收缩期杂音,58,检查,束臂试验TCD