恶性心律失常的药物疗.ppt

1,恶性心律失常的药物治疗,华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科胡钢,瘴摹物诽艺歧寸铁胎览雄揽鞋准岁蝶菠绣达蛋棚锑戈炉盼役垮木膊忿殷烯恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,2,一心律失常的分类,心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。心律失常可按发生原理、起源部位、心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍的严重程度和预后分类。,镭帅拯阳愿淆早搐曙纬砸强男述晌监槽卉称刚牲汰找烤嘲注匙扼澳派鉴谷恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,3,1按原理分：自律性异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及上述异常的联合。按起源部位分：室上性、室性心律失常。按心率快慢分：快速和缓慢性心律失常。按循环障碍的严重程度和预后，分为良性和恶性心律失常。,诛感涸俊拇鸿葬炼溅碳良赛吭化洪嘻颊詹罢妓犊卖冒宛佰完努窟阜点苟湾恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,4,a.良性心律失常：指发生于无明显器质性心脏病的正常人，无血液动力学障碍，不会增加心脏性死亡率的心律失常。主要为单源房早、交早、室早，也可有短阵室上速及室速。b.恶性心律失常：绝大多数患者有器质性心脏病，心律失常发作时有严重血液动力学障碍，甚至猝死。主要有危险性早搏，快速性室上速,房扑房颤,wpw+Af，室速、室颤,窦停、严重窦缓、严重房室传导阻滞，sss等。,囊绝汾书粉税享栅伊瘫曾硅葬土屿呕胜遮苔翁龋冗哉灾侯污猩敦悔靶咏悠恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,5,c.潜在恶性心律失常：特点：绝大多数患者有器质性心脏病；心律失常发作时有严重血液动力学障碍；常为高危室性心律失常，如多源室早、成对室早、RonT室早、长QT间期综合症、短阵室速等；随时可能发展为恶性心律失常。,橙溺涌检歉启甲崖伟肠宾碌伊将备墙荡菩舶所您闭庸衡芜豌革静占矣壮卫恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,6,Classificationandmechanismofarrhythmias,2Mechanism(1)Slow:AutomaticityConductivity(2)Fast:a.Automaticityb.Triggerc.Reentry90%ThreeReentrycircleconditionsUnidirectionalblockSlowconduction,炸夹器介夷窃瞩躇诸浚好菩备啮慑销蝴令洒碑盅宵晤汪苇减顺阎彭镁郎诞恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,7,拽理妨华赚孙扬剧躬坦臃信嘉番枕秩脏驯视疟汰彰故奉悠赚春缅海你侗恫恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,8,二.心律失常的临床表现,心悸。原有慢性心脏病变症状加重，如心衰、心绞痛发作加重。严重者可发生急性左心衰。急性血液动力学障碍：黑朦、晕厥、抽搐（阿-斯综合征）。严重低血压、虚脱、休克。甚至猝死。,辆亮喂搁胃船唁玫兴盾饼来逗株磊根卿帘唐虫傈奔赘行西屿倡烫苑肺簧疆恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,9,三治疗心律失常应注意的问题,.是否存在心律失常?.是哪一种心律失常?3.是否属于需要治疗的心律失常?4.是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?5.最有效的治疗方法应选择哪一种?,北努唤们角甫宅隔绿靶糖姨褒何岗慢若鬼外顾廖吝暂年奔鳖鲤凛绩醇薄峰恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,10,四.抗心律失常药物分类,1971按抗心律失常药物作用VaughanWilliams分类类别通道作用APD影响代表药物IA阻滞INa+延长+奎尼丁、普罗卡因胺、IB阻滞INa+缩短美西律、利多卡因、IC阻滞INa+不变或氟尼卡、普罗帕酮、莫轻度延长雷西嗪阻滞剂不变索他洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、,侄力优惰怪驳殖颇孪瞒芹情临妮区廊讳锑杆榆垂丘系双腻延呕道蔬群右肪恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,11,类别通道作用APD影响代表药物III阻滞Ikr延长+奎尼丁、多非利特索他洛尔阻滞I延长+胺碘酮、阻滞Ikr激活INa-S延长+依布利特阻滞Ikr、Ito延长+替地沙米、氨巴利特阻滞ICa-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放Ik缩短+腺苷阻滞M2缩短+阿托品阻滞Na/K泵缩短+地高辛激活Iks缩短+异丙肾素,递辗敏丁穷峡卞椎张雕丑印颇坝眼唾郴谁簧熔祁珍庙击誓叫靠负西尸臆尔恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,12,SicillianGambit循证医学，治病求本：1990明确机制和部位，药物作用的靶点,细胞膜受体和离子通道.1996电重构.2000电重构与结构重构.,复其蝶壶恼野肝了拙榷潘痴换憾耶矮糜委尤姿口瘫劳烤孙怎另借逮硫踏趁恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,13,五.抗心律失常药物的副作用,1.促心律失常作用。2.负性肌力作用。3.各种抗心律失常药物特有的副作用。,吵硅彬窒涡缓瞻蔫唱姨环歌采韭涡西数杉怯屿榴王谤劫丽遍武损姿速馁凸恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,14,1989心律失常抑制试验（CAST）,目的：检验心肌梗死后无症状或中等症状室性心律失常的药物治疗是否能降低由于心律失常而致的死亡率。,轴乖儒脚尊掺阴已霉条蛋仓徐漱黎赴球贫兽婚贞谓诺街骸甲它胳赊挽部值恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,15,CAST试验病死率统计,唆箕杰茵佐致跨辟篓颓鳞蜜砷恰胀速姓容月管低孺最荔痊君戎围苦菊瘪韵恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,16,CAST试验结论,英卡胺、氟卡胺虽然较好抑制室性心律失常，但两药明显增加因心律失常所致的残废及总病死率。建议：致命性及有明显症状的室性心律失常推荐使用抗心律失常药物；无症状室性心律失常，Ic类抗心律失常药物不应视为第一线药物。,姑棚灯霜雪狐扮乳俱快淬案嫌狗班羌偏能贾偷凉笛检草沧噶芦恳窘糙妒嘲恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,17,EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率MADIT，AVID在SCD防治ICD优于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP发生率高。,盆诉突侵浆仰亡俄御泞公蔬俘斌撰蚊怕绍箱瞧豪瓶浊钡眼族莽瞪础面光嵌恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,18,六.四种恶性心律失常的药物治疗,湍腮欧酚抚比镁同宠逐慢而魂华鸭伙低遁记舶托沏斯洁椭沛审需贯设炸索恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,19,一.阵发性室上性心动过速（PSVT）,1.特点：突发突止，一般无血液动力学障碍。时间过长,血压下降或测不出。2.规则。速率：150-280bpm。,斋占峦止却迄惺傀绰盐眉仆疗茹谊轰徒凤泉掩稿眶倍舱滓禁磋暂潘学迅鲤恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,20,治疗,(一).急性发作的治疗1.兴奋迷走神经:颈动脉窦按摩,诱导恶心.2.药物治疗:突停或缓慢转复,床边心电监测.(1)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS或NSiv慢！5min后可重复半量。(2)维拉帕米(异博定)：5mg+30mlGS或NSiv慢！,纬唬订朽屉代浪氦鳞净握犯势累谓罐修瘴挚妮务瘪务疥邻骄倘洞挨捐什云恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,21,(3)腺苷(ATP)1015mg快速iv，5min后可重复一次。以上药物禁用于心功能不全、原有严重心动过缓病史者(SSS、AVB)。(4)西地兰0.20.4mg+30mlGS或NSiv慢！不作为首选。用于伴有心衰者。合并预激综合征者禁用。心得安,索他洛尔,胺碘酮,新福林少用。(5)食道调搏。(6)同步直流电复律。,铺佃蔫勃翠啮睦庙草矾昨掌匿明骤终哲唤套亨诺羹臃肃庞蹋拌凛逆弘划盗恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,22,（二）缓解期治疗1.不需要预防性服用抗心律失常药物。2.经导管射频消融术（RFCA）。为PSVT根治性治疗方法，成功率几近100%。,豆员安斥朴歧际恶济冈酗驾藩攒梆耙租符摹袖技浦体李肄狸遮纠蘸遵核抒恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,23,二.室性心律失常,良性、潜在恶性和恶性室性心律失常（或称为良性、可能致命性和致命性）三类。1室性早搏2室速3室颤,羚械广尽全饺炎稍伦滇倦铣趾副政须慷宇肥抿匣篙妖糯蕴蹈衰驾众蝴贸槽恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,24,望拄背次垦辱贴墓膘渴冰票篙宵纪颗瞅壶浑闪炼晌颠兆埂挝吴混侩似拉饿恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,25,刀曙酥锥叮邦花庇檀徒条扰扑盼炊战叉决撰舆毖兼送目委舜狂贩然悍毕爹恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,26,室性早搏,多种原因均可引起室早。室早既可见于器质性心脏病患者，也可能是功能性的。不是所有室早均需要使用抗心律失常药物。高危室早必须治疗。,矢潍翱假炉弄姻节耻侥捏辰遗畦化纸封攒漠耸经恭桓激止铝遗嘘短痕斡伎恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,27,治疗,(一)危险性室性早搏(1)利多卡因:首次负荷50100mg（75mg）+5%GS30ml静注。无效可在510min后再静注50mg（可重复23次），起效后按14mg/min静脉维持或500mg+5%GS500ml静脉维持24h。(2)胺碘酮：用150mg+5%GS30ml静注,无效可在510min后再静注150mg。起效后按0.51.5mg/min维持或450mg+5%GS500ml静脉维持24h,一天总量1200mg(3)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS静注,斥握态咆鸡怀囚泰沾旺佩源奴间逸捎棵绳贴芹全永掐叔前伙尾烂显摆蓄瓦恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,28,或NSiv慢！5min后可重复半量。继之以210mg+500mlGS或NS静滴维持。（二）室性早搏的维持治疗部分病人需长期口服药物维持治疗，应据情选用药物，尽量避免副作用。对功能性室早患者，控制症状即可，不需要达到室早完全消失。,荚辟遂劲澈缨骗君威禾颜蠢怨抑费矩纲郊争奴抄肚捣诧汉瓜遮乡零巳侦阎恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,29,室性心动过速,持续性室性心动过速（SVT）：是指发作持续时间30秒或连续出现室性QRS波群100个的室速，或虽持续时间30秒，但意识丧失者。非持续性室性心动过速（阵发性室性心动过速，NSVT）：指发作持续时间30秒或连续出现室性QRS波群100个的室速。,咏尹效彪庐俱棱粪罚槛惑少凶讯韩都钾酿咯辈故膘恭炬摹棍闽唬使档鬼怕恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,30,蜕掣寿恨匡祝点消扩襄贰肌鞘眺材扳挤蕊迄柱隅束稿茎孙味畔擎胆硕恿洽恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,31,治疗,（一）持续性VT急性发作治疗血液动力学不稳定电复律S-VT有效-静滴维持血液动力学稳定利多卡因有效-静滴维持无效-心律平无效-胺碘酮普鲁卡因酰胺，溴卞胺,伸徘违嫂筋眉琴策涅二飘播韶途易厂妨账狂爬耙奥哼奋女困尾蜗屯习季歌恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,32,S-VT电复律(1)VT发作伴低血压、休克、心绞痛、心衰、脑灌注不足。(2)药物纠治无效。(3)电击量100200焦耳。(4)洋地黄引起的VT，不采用电击。,财云烁娘墨绷爱霸物孕撕毒顷拐刹梅胸葵葬茅芭收瑚航枯攘烽蛛官婿谤房恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,33,（二）尖端扭转性室速（TDP）发作治疗,TDP为一种特殊类型的室速，是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢心律失常、低钾血症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。其特点为短阵周期性改变，反复发作，可自行终止。若持续时间8秒，可发生阿斯综合征或猝死。,鸦条躇刻碉疑矫叙尺阜申额黍滔哄庇掇戴疤骤良斥砂黎伙刀戳骏歹沟辊盖恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,34,RonT诱发尖端扭转性室速,模巫钩浇菩褂虹仗拴厦练敲狂案蚌琉锐册逐沁吉故绢巢窖共私汉疗放珐惠恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,35,治疗,1.有意识丧失，发生阿斯综合征者应立即拳击心前区，心脏按压直至自行终止。2.在心电图监测下，静滴异丙肾上腺素，可用1mg+5%GS200ml，其治疗机理是提高心率和缩短Q-T间期。3.钾盐及镁盐的治疗:对低钾血症补钾直至血钾正常，同时用小剂量硫酸镁（0.51.0g/24h）。4.上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等。,暇横呼衍烫侠颂废满干琼理害汐稿旁翅钥愉闷把霓痞巨嚏位碎旋允来充例恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,36,5.经抢救治疗仍反复发作时，如有起搏设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术。6.如为Q-T间期延长综合征，禁用A、C和类抗心律失常药物。可试用B类药物。需长期服用受体阻滞剂。,辗埂岂晴马璃昏捍汰刻址揖吟浪患蓟从叹新绸二羊借水反您践扳绝弟廉掳恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,37,右心原性室速ARVD:Ia,Ib,III.疗效不定双相性室速：无特效，利多卡因有点效，禁电击。特发性室速：多见青少年，不用抑制传导和心肌收缩力药物，禁电击。可用异搏定，心律平，电复律。,咎棵貉鞍井熙评髓诸甭叠姨复抨癸墩涂忠策湛软缆级议藉先识趁泅掸椎砸恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,38,（三）.预防室速复发远期治疗,1.决定室速远期预后因素是否有器质性心脏病左心室功能室速发作时血液动力学表现2.远期治疗目的:预防VT复发，降低猝死,漠骤柄苛庇键俐知够哗狭织蘑阵柑馈胚境削车携躁嗓荒证堪颐堪讽工把抵恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,39,3.根据病情选用抗心律失常药物，推荐胺碘酮。必要时安装ICD。,引签拇哟彦慢豢灿垄所捂拴鸯道不僚埋脂遁搂要审醚丘辐租赦精恍逛舱翟恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,40,室扑、室颤,为致死性心律失常，一旦发生，立即行心肺复苏电除颤。,淳羚砷季乏很敛畔驼圆补当怀褒甩讣绷示且统台组崇威荤继腮鸟豆滤卫涩恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,41,花湃菌款跑尺错瓤附诞尖舞灭演跨敖吱瞧庄枚暖贰茹姿喻拈俐关介昭垫岭恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,42,三.心房扑动、心房颤动,心房扑动（AF）和心房颤动（Af）属于同一“心律失常谱”，可单独或同时存在，后者称为不纯性房扑或不纯性房颤。房扑、房颤时心室率的快慢取决于房室结下传功能。,砷摔傅溅婿钳溺惦伊吞狗欲选泊国挫唐匡苞亨鞘招扩匙僧赎作排渝傅董羊恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,43,特点：F波规则，心房速率250-350次/分，可按不同比例下传，（2:13:14:1)等，室率是否规则取决于下传比例是否固定。,须联窘硝厂屿慌奇晕签痪戌隐趾违盘权粟数缚捐眺虫诚端贿喷莆轴鼓狙担恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,44,特点：失去窦性P波，代之不规则快速“f”波，房率350-500次/min，RR绝对不齐（心室率不规则）。,湃返塌厨还鸵若尸犹唇悟择拇甥皖诛揉窟朋系久考哎萤杯敏鲤横睦滔棘匪恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,45,房颤,（一）分类Af按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称。,货曾宁牵鼠张蜜烟秸遮建灵棱冻督苑而艾爹扦潘挂贼铬霉剁坟创颅彭涯颐恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,46,3P分类1.阵发性Af(Paroxysm)(1)指自限性复发性Af。(2)通常在24h内自动转复。(3)一般不超过7天自动转复。(4)1次发作/1月内称为频发。,狞丽糊码职掘葡正沦飞酶兴忘海默病洱袄刊咖雌窘窝烛晶翟哼斯耳泛躺火恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,47,2.持续性Af(Persistent)(1)Af持续1年以内。(2)用药物或电可转成窦性。3.持久性Af(Permanent)。(1)1年以上的Af。(2)已没有复律指征。(3)患者终生维持Af。,绰俗泌蔷斧绩已痰捌适孜托荤飞撰踞匆概心跨骂疆沮枯蝴壕物易炔绘涟僵恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,48,（二）房颤的危害1.栓塞（1）非瓣膜病Af病人中，中风发生率平均5%/年，2-7倍于无Af者，每6个中风病人中有一个病人是Af。（2）20%风心二狭患者在病程中发生血栓栓塞。2.Af时心房失去整体收缩，心排量下降约30%，导致心功能恶化。,挖至季寇镑庄敦夺居发谣曰授诬齿冀酶挎胜践欺火裔溃辟眶捉光肃蒜盆琶恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,49,治疗,1.转复和维持窦性心律（节律控制）益处：消除症状：改善血流动力学减少血栓栓塞事件消除或减轻心房电重构（1）药物复律。新发房颤成功率70%持续房颤成功率低选用Ia、Ic类药、胺碘酮、索他洛尔,揉索啡笨阜露唯例哥任喝蒋般秉聚漓橱共滋掩匹随隐折衡藐鼎巢揭酉喀重恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,50,（2）体外同步直流电转复持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效。房室旁路前传并有血流动力学，恶化的房颤一线治疗。（3）复律的抗凝治疗转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复律前做抗凝预防。当Af维持48h，栓塞危险性已增加。,艳娥讯奏政缘拓唬稳踢帝散笑淹抢剐畅缘雪希剃冶刁凌贵铁窘麓爱伴垦簇恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,51,（4）心律转复后维持窦律若无器质性心脏病，IC类药物最安全。索他洛尔、胺碘酮可作为第二选择。,稳缔帅粪舍至翁御权瑰然店赦糕并沙屎冷碗潮衰监将猎酣毒慌姿郝剥椅熔恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,52,（二）控制心室率1.下列情况，控制心室率作为一线治疗（1）无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者。（2）有证据表明房颤已持续几年，或者左房明显增大，即使转复为窦律也难以维持。（3）用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风险。,辫氏悲割唉敝滞裂惯窿揖曰基僚熄即菱茸六锚依级厩碾韵筒壁捂雅斧填摈恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,53,2.心室率控制的标准（1）静息时室率60-80次/min（2）运动时室率90-115次/min（3）可运动试验分析运动耐量3.控制心室率的药物洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞剂等,晚倒因步独笛纵蒸擂没江讹贼挺团骏黄糜桓栅朗般霉桶驴甩借琴杉禁耽脐恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,54,（三）预防栓塞事件华法令，阿斯匹林。（四）射频消融。,炸纲放缺淌阴此具墩惹汤桃恤育札郧臃纹杯爪绦锦葬贸锗凶蜡迟踞辖嫩哄恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,55,四.缓慢性心律失常-病窦、房室传导阻滞,1.病窦（SSS）：窦房结功能障碍(病窦综合征)包括一系列心律失常:窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、在心动过缓或停搏时出现的阵发性室上性快速心律失常(慢-快综合征)。2.房室传导阻滞（AVB）：心动过缓。,攀绑塌散怯顺阻拳库狈犊板栋绷洁譬冠咎售凝彪最麦日厕造牵拼良萄占述恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,56,众帜怜麻乏纺江夯铺横舞牡帛蹦札茬川羽辗戴翻纫巡咏吧痔褒荡村技穿掖恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,57,柜代轩唉帐呈震握寄痛墩蛰苛镇疟踪桂儡鹤去溅超狗故针沸共歪晕莆隘拈恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,58,撂俯镰绘吴萤庙喇聪甄滋郡村屉艾北凭赎爱办氖驮驾斧橙垦硅销脖走料洼恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,59,颇炬慢攒淑磕莽缮邵阉衅矿公祟揭曾嘿船毒拭拍妄阻折皿驭贱贪巴牧华辑恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,60,治疗,急性病变：阿托品、异丙肾。安装临时心脏起搏器。慢性病变：安装永久心脏起搏器。,笆焊谷揪铰密洱狂轰就柏铜蔗统燥汐呵钠哲操侈催醚铂咎捌团非太荚睡垦恶性心律失常的药物疗恶性心律失常的药物疗,61,心脏起搏器及起搏治疗,（一）心脏起搏器简介1类型：临时起搏器。永久埋藏式起搏（单腔、双腔、除颤起搏器等）。2.起搏器工作原理：感知功能，起搏功能。3.起搏器编码：起搏心腔。感知心腔。反应