中心静脉导管ppt课件

,用心服务专业创造员工价值,1,前茂企业(CemmaEnterpriseCo.,Ltd.)1980年创建于台湾，1989年开始发展中国大陆市场，1999年获得ISO9002认证，目前产品已销往全国各省、市、自治区。上海景年医疗器械有限公司为前茂下属企业。公司专业销售医疗器械产品，产品主要涉及麻醉科、ICU、抢救室、心导管室、神经内外科等。并从事新技术引进、推广，和售后服务。,2,美国Arrow公司广泛的重症加护类及心脏辅助类医疗临床产品。,中心静脉导管,PICC,热稀释漂浮导管,电生理导管,INVOS脑氧饱和度仪是一种监测大脑代谢情况的仪器。,脑氧饱和度仪,BMS控污管袋是第一种被FDA/CE批准用于粪便隔离的医疗设备,控污管带,粪便收集袋,控污效果图,专门生产各种控制温、湿度的模拟环境测试设备。,MedicalSodaLime钠石灰,无尘高效钠石灰,体温调节机,体温调节毯,调温头帽及背心,人工生殖系列,压力传导系列,患者体温控制系列,疼痛控制系列,穿刺鞘,PORT,血透导管,动脉穿刺器,食道超声心排,IABP,Smiths公司提供完整的高品质单次使用呼吸道管理产品。,气管导管,喉罩,支双,气切,人工鼻滤器,气道配件,密闭吸痰管,引流产品,PULSIONPICCO独到的血流动力学和容量检测的技术。,容量检测仪,视屏影像喉镜，提供最佳的插管视野，插管的技术革命。,立柱式,便携式,防炫光Ranger,3,中心静脉导管,适应征、插管及护理,4,中心静脉导管包装的基本内容包括如下：1、导管2、组织扩张器3、导丝及推送架4、测压探针5、蓝空针6、穿刺针7、套管针8、导管夹及固定夹,ARROWCVC,5,6,蓝空针注射器,导丝,测压平头针,扩张鞘,导管,7,8,中心静脉插管适应征,大量、长时间静脉输液；病人外周静脉无法使用；需要进行中心静脉压监测；病人需要全胃肠外营养（TPN）；病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体；需要进行多点静脉输液的病人；病人有可能取血样或输血；病人需要临时进行血液透析；输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药）。,9,CVC禁忌症,持续休克、心力衰竭患者，心力衰竭时易引起静脉淤血，组织缺氧致静脉压增高，回心血量增多，如用中心静脉输液可增加心脏负担。严重的出凝血障碍如白血病,易造成出血及感染。穿刺静脉近心端：上腔静脉、无名静脉和锁骨下静脉梗塞或损伤者。大面积烧伤合并感染高烧时，避免引起败血症。穿刺部位炎症、皮肤感染；胸廓畸形。严重肺气肿，剧烈咳嗽及极度衰竭的慎用。不合作或燥动病人。,10,穿刺部位的选择（1）,11,中心静脉导管置管方法方式,直接穿刺法（外套管法）：到位率较低，容易透壁。此法现多用于动脉。间接穿刺法（导丝导入法）：更精确、创伤小，现行方法。在此基础上隧道法：血管外导管部分非原位固定，增加皮下埋藏部分。如长期血透或化疗。皮下埋藏法（PORT）：也叫“皮下药盒”及“皮下输液港”注射口固定在前胸或腹部的皮下。PICC经外周置入中心静脉导管：CVC的延长,12,直接穿刺法,根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人1614G、儿童2018G）选点直接穿刺，钢针斜面向上，一般为单腔。见回静脉血后整体向前推进23mm；然后推进外套管，撤出针芯；将注射器联接上外套管，边回抽静脉血边缓慢地旋转向前送入套管。（如果抽不出回血，可边缓慢后撤边回抽，以调整导管尖端位置。确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。）,13,钢丝导入法ARROW,根据病人的个体情况，选择相应粗细及腔数（多腔成人7-14F,儿童4-8F）。应用配套的金属穿刺针及相应型号的导引钢丝和导管，穿刺方法同前。当确定钢针进入静脉后，将导引钢丝沿钢针送入，一般超出针尖5-10cm；撤出穿刺针，可选扩张器扩张后，将导管沿钢丝送入，到位后撤出导丝，封管。（注意：针尖斜面朝向心腔；钢针未撤出时，不可单一回撤导丝）,14,穿刺步骤（14）,1,2,3,4,蓝空针注射器接穿刺针，穿刺静脉。负压进针见回血，穿刺成功。,由兰空针尾端插入压力探针；连接监护仪，依据压力判断动、静脉,从蓝空针注射器尾部置入导丝。,留置导丝，一并退出穿刺针和注射器。,15,穿刺步骤（58）,5,6,7,8,刀片刀口朝外，挑开穿刺点皮肤。,通过导丝放置扩张鞘。,导管顺导丝旋转置入,退出导丝，封管固定。,16,中心静脉邻近位置解剖图*颈内静脉穿刺术*锁骨下静脉穿刺术*股静脉穿刺术,17,CVC置管路径,锁骨下穿刺颈内静脉穿刺股静脉穿刺外周静脉穿刺颈外静脉穿刺,人体重要的血管,血管长度管径-上腔静脉4.2-6.6cm20mm无名静脉2.5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm腋静脉13cm16mm贵要静脉24cm8mm头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm,18,锁骨下静脉穿刺,锁骨下静脉，是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约6cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种，及左、右锁骨下静脉选择。因右侧无胸导管，且右侧胸膜顶部较左侧低。首选右侧。进行穿刺留管。,19,锁骨下静脉穿刺：锁骨下路穿刺点选择,如选右锁骨下静脉穿刺。穿刺点位于锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。,20,锁骨下静脉穿刺：锁骨下路,优点：（穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备。为临床应用最广泛的方式。（穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；同时不影响颈部和上肢的活动。对患者较舒适，利于置管后护理。（只要操作者受过一定训练，了解解剖关系，行下路进行锁骨下穿刺是相对安全的。缺点：（穿刺过深时，有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至形成假性动脉瘤。（穿刺时针干与胸壁皮肤夹角过大，有穿破胸膜和肺组织的可能。,21,平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgsposition）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。同时保证静脉内的压力高于大气压，从而避免穿刺时发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,锁骨下静脉穿刺：锁骨下路体位：,22,严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，可用注射器细针做试探性穿刺。使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，进针时抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。,锁骨下静脉穿刺：锁骨下路穿刺步骤,23,试穿确定位置后，换用标准导针，穿刺方向与试穿相同，一旦进入锁骨下静脉，即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的斜面完全进入静脉腔内，并保持斜面向心，以便导管或导丝推进。如非蓝空针，需要求患者吸气后屏息，取下注射器，一手封堵并固定导针，以免发生气栓或失血。沿导针送入导管或导丝至上腔静脉位，如导丝导入法，退出导针，将导管引入中心静脉后再退出导丝。,锁骨下静脉穿刺：锁骨下路穿刺步骤,24,连接注射器，确认回血通畅，说明管端位于静脉内，用2cc生理盐水以脉冲式冲管，再将导管与输液器连接或肝素封管。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行X线检查，以确定导管尖端进入上腔静脉为宜。经验深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm。不使用以下针筒。,锁骨下静脉穿刺：锁骨下路穿刺步骤,25,体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。,锁骨下静脉穿刺：锁骨上路体位：,26,进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边保持负压。一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止（或其他检测方法）。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。以下步骤同下路。,锁骨下静脉穿刺：锁骨上路穿刺步骤,27,锁骨下静脉穿刺：锁骨上路,优点：（在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小。（用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。（也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。缺点：但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,28,颈内静脉穿刺,颈内静脉起于颅底，全程均被胸锁乳突肌覆盖。上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。再下与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路三种。右侧颈内静脉穿刺置管更为方便。因右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧无胸导管、胸膜顶部较左侧低。,副神经,胸锁乳突肌,颈动脉窦,颈内静脉,颈总动脉,颈攀上根,锁骨,迷走神经,锁骨下动脉,臂丛,隔神经,颈横动脉,甲状腺上动脉,前斜角肌,咬肌,锁骨上神经,29,颈内静脉穿刺：前路穿刺法,体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,30,颈内静脉穿刺：中路穿刺法,体位：同前路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为可直接触及颈总动脉，以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,31,颈内静脉穿刺：后路穿刺法,体位：同前路，头部转向对侧。穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。但针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。,32,股静脉穿刺,穿刺点位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针。血管较粗，易定位。急救优势。此点不易护理，限制病人运动，已形成血栓和感染，穿刺易误伤动脉及神经。,33,其他选择,肱静脉脐静脉贵要静脉肘正中静脉头静脉,34,穿刺部位的选择（2）,35,穿刺方法,36,穿刺点颈内静脉,方式一：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。方式二：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560角。,37,穿刺点锁骨下静脉,在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35厘米。,锁骨下静脉,颈内静脉,锁骨,38,穿刺点股静脉,腹股沟韧带,缝匠肌,耻骨结节,股管,股神经,股动脉,股静脉,内转长肌,穿刺点位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针。,39,部分流速,40,抱怨状况,导丝打折：探针回理对准J头轻柔角度导管受阻：扩张角度旋转导丝异位出血多寡：途径手法,41,严格的无菌操作及认真的护理，在预防导管感染中起重要作用！,中心静脉导管的护理,42,护理常规2-1：使用10cc以上注射器。x光检查.插管成功后，常规做放射线检查，以明确导管尖端的位置。脉冲冲管.每次输液/抽血等处置后，用肝素生理盐水23毫升以“脉冲法”冲洗导管内腔。正压封管.每日输液毕用0.4%构椽酸钠或10-1000u/ml肝素溶液6-8毫升封管，注意边注射边退针使导管全程均注有抗凝剂。,43,护理常规2-2：取血要求.取血样时应缓慢抽取以免溶血，按正压接头要求或更换肝素帽。导管固定.穿刺/换药后一定要将导管体外部分牢固固定。导管不小心滑出不可回送。正确记录。每天出入液量、每分钟输液速度。导管堵塞输液不畅时，先吸出血块或“负压法”吸注抗凝剂，不可用力加压冲导管，防止血块栓塞，更不可用导丝通管使血凝块直接进入血循环。,44,护理原则：严格按照无菌术操作。保持输液器械的无菌性。至少72小时更换一次输液器械，如是输入血液，应24小时更换一次；穿刺点每天消毒换药，并观察穿刺点有无红/肿/渗液。尽量使用肝素帽，或正压接头。每周至少更换一次，避免漏气及感染。,45,覆盖物的使用理想的敷料应该具有如下特点：安全舒适，易于使用，透气性能良好，防水防菌，价格便宜；更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小；更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会；定期更换敷料，建议每24小时至少一次；每天检查穿刺点情况，发现红斑、触痛、渗出或导管位置不正常及时更换敷料。,46,中心静脉插管并发症,急性并发症空气栓塞心包填塞导管断裂形成栓子穿刺进入动脉心律失常神经损伤导管位置放置错误气胸、血胸,留置期并发症导管相关性感染导管相关性血栓形成胸腔积液、血管损伤,47,急性并发症的预防及处理（1）,48,急性并发症的预防及处理（2）,49,急性并发症的预防及处理（3）,50,急性并发症的预防及处理（4）,51,留置期并发症的处理和预防（1）,52,留置期并发症的处理和预防（2）,53,ARROW血透导管的优点：,管身融入一根钢丝,“You-Bend”设计自由弯曲的导管从而方便血透病人的活动。,54,独特的蓝色柔软尖端,尖端设计独具匠心：一体成型的兰色尖端部分为特殊制造的极柔软设计，在血管中可以防止导管尖端损伤血管内壁。并形成特殊的逐渐变细的楔形结构，这个特点一方面利于沿导丝穿过皮肤、皮下组织、血管壁，另一方面也会与导丝右良好的密合，不会在穿透过程中造成尖端返折、撕裂。可有效的减小对血管更多的伤害，保护穿刺点,55,14Fr.内腔10Ga.流量更高，400ml/min短延长管更小、可旋转固定翼预先弯曲导管更多一个固定翼,ARROW血透导管的优点：,止血夹分别用红色和兰色标识用以区分导管近远端，标志进血及出血。,特有的大口径三腔导管可用于给药及测压等。,56,ARROW血透导管流量表：,管腔流量完全满足血液透析的要求,57,导管相关性感染的定义是什么？,导管相关性感染，应有临床和病源学方面的证据。临床的表现，主要指1）穿刺部位2cm以内的范围内，有红、肿、触痛或脓性分泌物，或者2）体温高于38度或低于36度，白细胞计数高于12000或低于4000，心率和呼吸加快等。可参考美国FDA网站：/cder/guidance/3385dft.htm#P220_22538。有关导管相关性菌血症及皮肤感染等判断公式，可从美国医学公式学会的网上下载：/ch26.html。,58,插管感染,潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性,插管局部皮肤发红，有渗出物,插管病人发热、寒战,插管病人休克,发生率约为总插管数的3.8-12%*,发生率约为插管感染的10-20%*,中心静脉插管技术的发明，挽救了大量患者的生命。然而同时它也带来了插管感染的问题。,*1990年Corona等报告,59,导管相关性感染的发生机制,皮肤表面的菌落是最直接、最多见的感染来源。皮肤上的细菌由于毛细运动沿置入口向下移动，在导管表面复制、形成菌膜，然后释放入血。还可能经由被污染的输注液体等感染。约5-25%的导管再取出时发现有菌落生长。,60,导管相关性感染的致病菌,1990年亚特兰大第三届国际院内感染会议上，DennisMaki医生指出，导管相关感染的致病菌主要是：抗凝血酶葡萄球菌，肠球菌和念珠菌,其它常见的致病菌有：大肠杆菌绿脓杆菌白色表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌,61,治疗导管相关性感染,最好的方法就是,预防,62,ARROWgard+Blue导管专为降低院内感染而设计的蓝色导管,63,ARROWgard+Blue采用了两种对常见致病菌有很好效果的药物，以达到可靠的抗菌目的，即：磺胺嘧啶银和洗必泰洗必泰和磺胺嘧啶银有良好的相加作用：洗必泰改变细菌细胞膜的穿透性，使银离子能够进入细菌内与DNA结合，抑制细菌DNA的复制。洗必泰和磺胺嘧啶银不是抗菌素，在临床上长时间的使用，并未发现引起耐药菌株的出现。,恰当的抗菌药物选取,64,先进的药物结合方式,ARROWgard+Blue导管壁内的抗菌药物以分子形式与导管材质紧密结合，能够长时间以缓释的方式释放，因此抗菌效果持久、可靠。,内腔,内腔,导管壁,以分子形式结合的磺胺嘧啶银和洗必泰，抗菌效果更持久、可靠,以药膜形式固定的抗菌素，其持续作用时间较短,65,药物的缓释曲线,在每10厘米长的ARROWgard+Blue导管壁内，含有磺胺嘧啶银（AgSD）69670微克，洗必泰（CHA）75063微克。插管的第一天，AgSD释放22%，CHA释放37%；插管的第二天，AgSD释放22%，CHA释放8%；以后每天，AgSD释放1%-4%，CHA释放2%-4%；,66,显著的抗菌效果,ARROWgard+Blue抗感染导管优良的设计，使其能够达到显著的抗菌效果*：,减少50%的细菌生长率,减少80%的导管相关性感染,普通导管,ARROWgard+Blue抗感染导管,细菌生长率,导管相关性感染,*MakiDG,etal.AnIntMed.August15,1997,67,抗菌剂与抗菌素的区别是什么？有否判断标准？,抗菌剂（antiseptics）和抗菌素（antibiotics）是两种不同的抗菌物质。前者主要通过物理化学手段抑菌杀菌，后者主要通过生物化学手段，因此前者极难产生细菌耐药性。常见的抗菌剂有酒精、碘化合物、洗必泰、酒石酸等等。具体哪些药物属于抗菌剂，请参阅国家药碘或美国FDA的规定,68,导管中添加的磺胺嘧啶分子，是否会导致病人过敏？,导管中添加的药物剂量很小，而且以缓释方式释放，只在局部起作用，基本没有全身作用。从1990年至今，每年销售的300-400万条抗感染导管，只在2000年以前在日本发现13例病人出现了可能与导管药物相关的过敏反应（并未排除其它原因），美国及其它国家和地区（包括台湾和东南亚）至今未发现过敏反应。请参见美国FDA网站：/cdrh/chlorhex.html。也可提供Farber等在1992年的综述。之后产品经过改进。,69,使用抗感染导管就可以不使用抗菌素吗？拿什么证明是抗感染的？,使用抗感染导管是预防感染，真正发生严重感染的时候则应使用抗菌素，这两者并不矛盾。有大量的临床研究可以证明抗感染效果。,参考文献：MakiDG,StolzSM,WheelerS,MermelLA.AnIntMed.August15,1997.ModakSM,SAMPATHBA.ComplicationsinSurgery.June1992:23-29.CoronaMLetal.MayoClinicalProcedure.1990;65:979-986.PittetD.JAMA.December1994;272(no.23):1820.PittetD,TararaD,WenzelRP.JAMA.1994;271:1598-1601.VeenstraDL,SaintS,SahaS,LumleyT,SullivanSD.JAMA.1999;281:261-267.VeenstraDL,SaintS,SullivanSD.JAMA.1999;282:554-560.,70,AGB+导管的留置时间？比普通导管长？在美国分别放置多长时间？,AGB+导管在体内30天仍有良好的抗菌效果，而普通导管在3-7天以后菌群生长就会较多出现（ref1:CollinGR,CriticalCareMedicine.Vol.25,No.1(Suppl),p.A84,Jan.1997./ref2:CollinGR,Chest.Vol.115,p.1632-1640,June1999Issue）。美国普通CVC平均放置4-5天，抗感染平均放置12天。,71,化疗药物会引起导管破裂及粘连，为什么？CVC是否可以用于输注抗肿瘤药物？,高浓度酒精和某些有机溶剂会对聚脲氨酯材料造成损害，因此不建议使用酒精处理穿刺部位，但化疗药物中有机溶剂的浓度并不至于影响导管，FDA也从未对此提出任何警告。事实上，中心静脉导管是输注抗肿瘤药物的常用手段。但是，很多药物如阿毒素等可能因pH值不同导致在管腔内的沉积，从而影响导管的正常功能。因此每次输入药物后用足量生理盐水冲洗是非常必要的。造成导管破裂的另外一个原因，是由于锁骨和第一肋对导管的所谓“修剪征”(pinchedoffsign)。传统锁骨下静脉的穿刺方法，导管在进入锁骨下静脉前要从锁骨下缘和第一肋上缘之间穿过，锁骨和第一肋随上肢运动使导管不断受到挤压而弯折，最终断裂。因此最好选用颈内静脉穿刺，或进行锁骨下静脉穿刺时，穿刺点向腋窝方向偏移。一旦发生导管断裂，可以采用套圈(Loopsnares)、取输尿管结石的套篮(Dormiabaskets)、以及带勾的导丝和导管(hookedguidewiresandcatheters)等方法，或是采用胸外科手术的方法。请自行查阅参考有关的文献报告。,72,PORT,VascularAccessSystem皮下输液组-血管通路系统(皮下植入式血管通道系统)动脉静脉TRANSFUSIONPORT或CHEOMPORT“输液港”或“化疗泵”,73,-满足您建立血管通路的需求-,IVCVCPICCTUNNELCVCPORT,74,操作手册,I、介绍1、适应征2、禁忌征3、潜在并发症4、结构套件5、组装II、植入技术说明1、植入前的准备2、植入皮下输液组说明3、流量控制III、术后护理1、输注区的准备2、输注操作3、系统冲洗4、取血样5、清除阻塞6、资料记录7、产品规格,75,1、适应征,适用于需要反复用药、输液、营养治疗以及使用血制品和取血样的病人。多种药物同时输入治疗的病人（建议选择双腔系统）,2、禁忌征,怀疑对PORT材料过敏的病人有感染、败血病、菌血症或腹膜炎的病人身体不适的病人,76,3、潜在并发症,排斥反应空气栓塞败血症肺炎导管阻塞血肿血栓症血胸导管脱节静脉破裂导管打折心肌梗塞,77,4、构件套件,（1）一个PORT（泵头）：高分子塑料及钛合金两种，外形迷你便于固定，分单泵、双泵（单、双腔）；大面积硅胶封闭层，便于反复穿刺。（2）一条不透X光的导管：聚脲氨脂系列化学性稳定，顺应耐压，壁薄腔大，有蓝色柔软尖端（静脉泵），能降低损伤；另有硅胶系列。（3）专用注射针头：无切迹（non-coringneedle）设计，避免切割封闭硅胶；另有“L”型NEEDLE，便于固定。（4）皮下隧道组：静脉泵配，动脉泵不配。注：导管与泵头：组合型、预置型。供选定。,78,PORT（泵头）,79,不透X光的导管,80,皮下隧道组：,81,专用注射针头,82,5、组装,注：组装型需要组装预置型出厂前已联接好,83,II植入技术说明,84,1、植入前的准备,告示：不要用有齿或尖锐的器械夹卡硅胶导管，小心固定。,根据病人情况可在局麻或全麻下操作，操作描述如下：充盈排气：预置型-用无切迹（non-coring）针经硅胶密封层刺入盒底，以100IU/ml的肝素盐水冲洗导管盒及导管；组装型-系统，先行试接导管到药盒接头（outlettube）上，如上为导管冲洗排气。,85,2、植入导输液系统,A：选择带经皮穿刺鞘的套装。警示：将导管导入上腔静脉时，避免导管离锁骨与第一肋夹角太近，这种放置会导致导管折曲，甚至修剪征。B：在选择的静脉穿刺点，穿刺锁骨下静脉。C：顺直“J”导丝，经穿刺针送入，并推导丝入血管510cm。(如图1),(图1),86,E：选好输液药盒植入的位置（如图2），向缝合线一侧为它在表皮下造一个输液药盒埋藏袋。F：用隧道针，由输液药盒埋藏袋向穿刺点造一个隧道(如图3)，将导管接上，经皮下隧道拉出。,（图2）,（图3）,87,G：测量从输液盒埋藏处到中心静脉的距离，确定送入导管的长度并预留。(如图4)H：以拧转运动将可撕裂鞘和扩张器装在导丝上，并推入静脉约一半。I：退出扩张器和导丝，留下可撕裂鞘。,(如图4),88,J：经可撕开鞘推进导管到中心静脉位置。K：从血管中逐步退这个鞘并且同时抓住鞘的两端，从导管上撕开，当撕开鞘和退出时要使导管不动。(如图5),(图5),89,L：透视下核对导管位置，修剪末端长度。M：将经隧道引出的导管，与导管盒埋藏袋里输药盒联接。输药盒与导管的联接：注意：在导管与输药盒联接前，要先练习以习惯。注意：应用手装配导管，不要用镊或钳。a、再次用带无切迹(non-coring)针和10cc注射器、以100IUml的肝素盐水冲洗输药盒，灌满输药盒，排除里面的全部空气。b、修剪导管长度时应考虑身体运动方便且充分松驰。c、前移导管锁，将导管套上输药盒导管锁的插头（outlettube），送过突起，回滑导管锁，锁紧导管。d、装配回滑导管锁时，应到听到“啪嗒”声（snap）声。,90,注意：动脉输药盒上设计有缝线珠子，当安全固定动脉导管时，小心不要勒得太紧，以免封闭导管。,N：确定病人松驰运动下，导管盒放于埋藏袋中，位置埋于皮下约1cm，以便触诊确定输注入口。O：确定导管不扭曲又不打结。P：用4个不可吸收线，将导管盒固定于筋膜上。Q：用带无切迹（non-coring）针的10cc注射器将100IUml的肝素盐水冲洗输药系统，正压推针时一手压住密封层，防止带起输药盒。R：缝合埋藏袋和导管插入点的切口。(如图6)S：在切口处行无菌处理。,(图6),91,3、流量核对,注意：当调整流量时，压力不要超过40PSI，以免毁坏导管。这也是一再要求使用10ML以上空针的原因，避免小空针压强过大，对导管造成伤害。（PORT输液导管并非专用高压注射导管）,92,1、输注前的准备,A：从中心向周边，围绕输药盒周围抗菌素擦洗，严格无菌操作。B：如有必要，可于皮下局麻。,III术后护理,93,2、输注操作,A：采无菌保护，触诊输药盒硅胶密封层位置。（如图7）,（图7）,94,B：选用无切迹针（non-coring）输注针，接外输液管路。C：预注后，输注针垂直于输药盒硅胶密封层，并缓慢推针以触到输药盒基底。（如图8）,（图8）,95,D：开始输注，若发现皮下有任何渗漏，要检查渗漏的位置。注意：ARROW建议每48小时更换IV导管。E：每次输注后，要用10ml或更大的空针，按规定剂量“脉冲式”冲洗，并以5ml肝素盐水冲洗（10100IUml）正压封管。退针时一手压下输液盒，一手拔下输液针。,96,3、系统冲洗,每次输注后，按规定剂量“脉冲式”(如图9)冲洗导管要求选用10ml或更大的空针作冲洗或注射操作，小空针的使用可能产生超过40PSI的压力。并以5ml肝素盐水冲洗（10100IUml）正压封管。退针时一手压下输液盒，一手拔下输液针。PORT，至少每月一次，用5ml(100IUml）的肝素盐水冲洗，以维持其通畅。,(图9),97,4、取血样,A：用带有无切迹（non-coring）针的输注套来取血样。B：用注射器或真空收集装置，取3ml血并抛弃。C：抽血样所需的量，取血样时应缓慢抽取以免溶血。D：即刻用20ml生理盐水“脉冲式”冲洗导管。E：用5ml肝素盐水冲洗并从导管盒退针，同时正压封管，以免血液逆流。退针时一手压下输液盒，一手拔下输液针。,98,5、清除阻塞,如果输注或注射时出现阻力，立即停止操作，这个阻力可能是导管阻塞造成的。不要用强力来疏通阻塞的导管，有将栓子送入血管的危险，同时它产生的高压可致使导管某处暴裂。,99,如果怀疑是阻塞，按下列步骤操作：,A：检查无切迹（non-coring）针外部固定是否良好；B：确定无切迹（non-coring）针经导管盒硅胶膈扎入，证明其针尖触及导管盒底部，通道开放正常。C：引导病人改变位置，排除导管尖端抵到血管壁的可能。D：检查注射针。用盐水冲洗以确定其畅通,发现问题请换用新的针。E：怀疑导管栓塞时，可用10ml注射器负压抽吸，这将逐步清除小的栓塞。F：以上不成功，可考虑通过X线进一步确定导管位置，和辅助静脉造影确定栓塞位置。G:如果确定血栓，根据医院要求使用纤维蛋白溶解酶负压溶栓，如尿激酶。同时考虑结晶栓塞的可能。,100,6、资料纪录,病人姓名XXX医院XXXX-产品型号XX联系电话XXXXXXX-产品编码XX医生XXX-植入日期XXXXXX咨询电话XXXXXXX-植入位置XX护士XXX-所选血管XXXX护理电话XXXXXXX,101,中心静脉穿刺技术,热稀释漂浮导管临时起搏导管肺动脉楔压导管肺动脉漂浮造影导管PORT,102,ARROW热稀释漂浮导管,成人7F7.5F5腔小儿5F婴儿4F,103,PAC不同途径进入右心房深度,104,插管步骤（一）,插管前准备工作准备好压力传感器，冲洗加压器，并连接好打开包装，取出Swan-Ganz导管，把肺动脉，中心静脉管腔注两肝素水，并用液体气泡法检查气囊的完整性,105,插管步骤（二）,经皮做中心静脉穿刺，放置好皮鞘管,106,插管步骤（三）,在冲洗中心静脉和肺动脉腔时，令导管尖端向下，在测试小壶中多充些水,107,插管步骤（四）,球囊充气，检查有无气泡冒出将棕黄色端（PA）连接至压力传导组上，监测压力信号,108,插管步骤（五）,握住导管两端，把导管保护套向下拉，使得导管的尖端缩回到无菌保护套里,109,插管步骤（六）,取下导管上端的小壶，并把两压力腔接好压力传感器,110,插管步骤（七）,按照飘浮导管的自然弯曲度理顺导管导管尖端送入深静脉的方向为心尖方向，左上45角。一边向下插入导管，一边把无菌保护套攒起来,111,插管步骤（八）,导管进入右心房后就把球囊充气，球囊将携带导管随血流漂入右心室，最后嵌入肺小动脉内。在此过程中，球囊一方面是为了使导管能漂起来，另一方面可以减少导管尖端对心内膜的刺激，避免引发心律失常,112,插管步骤（九）,将“锁”放在“I”位置，松开气囊，固定好,113,心输出量（CO）测定,成人7F导管，用10ml与体温相差15以上测量用盐水心排量仪与白色接头连接，并将温度探头放入被测盐水中，以输入指示剂温度信号心排量仪上显示出被测温度，并显示“ready”即可推盐水向兰色导管中推被测盐水10ml，在4秒内推完心排量仪上显示出心排量曲线和心排量值,114,配不同的心输出量模块时的矫正系数,115,球囊导管,116,临时起博导管,当病人心跳发生：早博过缓紊乱经鞘放入电极导管，并通过X线透视下或借助漂浮球囊在心腔内预定位置进行放电，唤起心肌细胞发放电流回归正常节律。,117,延伸产品,118,ARROW鞘的种类,ARROW鞘的种类静脉鞘动脉鞘钢丝加强鞘（SAF）抗感染鞘常见使用科室心内科（导管室、CCU）放射科（介入治疗室、导管室、造影室）麻醉科急诊,119,ARROW静脉鞘特点,管身与接头连接处采用皱褶式设计，使管身无论向任何方向弯折时都能保持内部通畅接头设计可以与ARROW无菌保护套快速连接,120,ARROW动脉鞘,聚脲氨酯管身，具有良好的生物相容性和抗打折性能管身具有专利亲水设计，放置时更顺滑带有一体化侧臂尾端三叶瓣膜，可以有效防止血液流出,121,ARROW钢丝加强鞘,管身经钢丝加强处理，具有极其优秀的抗打折性能，可以通过弯曲的硬化动脉尖端楔型设计，放置时更顺利可以在X线下清晰显影,122,HemoSonic100经食道超声血流动力监测仪,123,HemoSonic100经食道超声血流动力监测仪,HemoSonic100是目前唯一能够进行实时血流动力监测的仪器，用来监测所有有风险的病人不会给这些病人带来更多风险！,124,HemoSonic100经食道超声血流动力监测仪的意义：,经食道无创技术实时的连续监测，对突变的血流动力学改变做出即时反应，提供非常卓越的精确度，全面的血流动力指标，可以反映前负荷、后负荷、心肌收缩力及心输出量等参数操作简便、快速，无需专业技术培训，为临床医生快速准确的诊断和制定治疗方案提供了有效的方法,125,HemoSonic100经食道超声血流动力监测仪的特点,探头上使用两组超声阵列，多普勒超声测量血流速度，M型超声测量降主动脉直径并起到定位的作用在实际临床工作中，医务人员最关心的是心输出量的变化趋势，而非其绝对数值。因此，优秀的血流动力学监测仪器，其连续测量的血流动力学参数之间必须具有良好的可比性，即应当有很高的精确度。就这点而言，HemoSonic100“比金标准Swan-Ganz导管更加精确”（Boulnois医生）。,126,容量监测仪picco,PiCCO容量监测仪PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO存在的一定关系，来获得连续的心输出量（PCCO）。优点：创伤小，无需使用右心导管；定量测量血管外肺水；参数更具直观性；减少ICU停留时间及费用；使用简便；可以在婴幼儿中使用。,127,128,129,PiCCOplussetup,Centralvenouscatheter,InjectatetemperaturesensorhousingPV4046(includedinPV8115),Arterialthermodilutioncatheter(e.g.PV2015L20),Injectatetemperaturesensorcable,PULSIONdisposablepressuretransducer,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,TemperatureinterfacecablePC80150,InterfacecableforpressuresignalPMK-206,AUX-AdaptercablePC81200,PMKXXXConnectioncabletobedsidemonitor,(e.g.PV8115),PC80109,130,应用Picco技术需要哪些耗材？,PULSIOCATH动脉热稀释导管专门实际用于容量、血流动力监测，创伤小使用Seldinger穿刺技术（导丝穿刺技术）提供用于儿童和成人的型号可以在病人体内保留10天以上温度感受三通压力传感器中心静脉导管,131,PCCO值,容量值ITBV,GEDV,ITTV,EVLW,麻醉科,小儿科,烧伤科,ICU,CCU,呼吸内科,132,心输出量的测量,热稀释测量心输出量（CO）一般根据Stewart-Hamilton方法测量。进行热稀释测量时，要用尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液（温度至少应比血液温度低10C），被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定。热稀释曲线作为结果被绘制出。PiCCOplus系统在动脉内（通常在股动脉内）检测冷指示剂。心输出量（CO）由下列热稀释公式计算得出：CO=(TbTi)ViK/Tbdt(1)Tb：注射冷溶液前的血液温度Ti：注射溶液的温度Vi：注射容积Tbdt：热稀释曲线下面积K：校正常数，根据不同的个体重量、不同的血液和注射溶液温度得出,133,容积的测量,间断的容积特定的容积，可以通过心输出量与热稀释曲线上的特定时间变化相乘得出。PULSION公司的PiCCOplus系统通过热稀释曲线上的平均传输时间（MTt）和指数下降时间（DSt）进行计算。注射再循环lnc(I)e-1AtDStMTtAt=出现时间MTt=平均传输时间DSt=指数下降时间,某种指示剂的稀释曲线图示及感兴趣的特定时间,134,MTt容积CO和MTt的乘积所代表的容积，就是相应指示剂流经的容积，即注射点和测量点之间的全部容积。这个容积常常表示为“针到针容积”。DSt容积CO和DSt的乘积所代表的容积，就是指示剂进行稀释混合的一系列腔室中最大的腔室。RAEDV：右心房舒张末期容积LAEDV：左心房舒张末期容积RVEDV：右心室舒张末期容积LVEDV：左心室舒张末期容积PBV：肺血容积EVLW：血管外肺水,指示剂在心肺系统的混合腔室图示,135,通过经肺热稀释法获得的参数,经肺心输出量（CO）胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）血管外肺水（EVLW）肺血管通透性指数（PVPI）心功能指数（CFI）全心射血分数（GEF）,136,脉搏轮廓分析,测量原理在心脏收缩期，血液被射入主动脉。同时，血液从主动脉流入外周血管系统。然而，在射血期间，流入主动脉的血液总量比流入外周血管系统的血液总量多。因此，主动脉的容积增加。在随后的舒张期，大部分剩余的血液排入外周血管。这个过程与主动脉根据射出容积进行扩张和收缩的能力有关。这种容积的变化及随后产生的压力变化被称为主动脉的顺应性功能。脉搏轮廓分析的校正为了获得校正因子“cal”和病人个体的顺应性功能C(p)，需要利用热稀释法进行心输出量的测量。PiCCOplus系统利用经肺热稀释法测量得到的心输出量进行校正。经肺热稀释心输出量的测量，是在中心静脉注射至少比血液温度低10C以上的指示剂，而不使用肺动脉导管。热稀释曲线被动脉热稀释导管记录，这个导管也用于动脉压的监测。,137,通过脉搏轮廓分析获得的参数,脉搏轮廓心输出量（PCCO）动脉压（AP）每搏输出量变异（SVV）脉压变异（PPV）全身血管阻力（SVR）左心室收缩力指数（dP/dtmax）,138,正常值范围临床经验得到的数值可能与下表有所不同。,139,ArrowPeripherallyInsertedCentralVenousCatheters,前茂企业产品部,140,IV治疗的历史回顾,17世纪Wren爵士采用羽毛管1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1945年Meyes发明了塑料管1952年法国Aubanian报告了经锁下静脉插管1958年开始PICC实验1962年Wilson介绍监测CVP1968年美国Dudrick等首先CVC应用于长期TPN支持治疗。1966年HermosuraColleagues首先报告IJV90年代PICC技术蓬勃发展,141,现状,19世纪50年代以后，IV得到发展，并形成了中心静脉置管术，其监测、介入治疗及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用于各临床科室，逐步成为医生的基本技能之一。而PICC上世纪九十年代已传入我国，但未引起重视，直至y2k经由护理界的推广才得以传播，逐渐成为IV主要手段之一，并成为提高护理水平的一个方面。在IV形成和发展过程中，也发现了一些问题，使形成了今天多路并进的局面.如：静脉留置针、中线导管、CVC、PICC、PORT,142,合理选用器材,143,临床护理人员的职责,保证药物及输注液体的安全选择合适的输液通路选择最佳输液导管取决于输注液体的渗透压输入液体的PH值输入液体的化学特性输液治疗的留置时间及目的,144,IV时效的理解和解释,穿刺部位的耐受与安全：刺激体质人体表菌落分布特性：外周躯干产品材质的化学稳定性：医用塑料硅橡胶聚脲氨脂产品的特殊设计：导管尖端抗感染药膜抗感染分子穿刺技术及辅料等护理中问题及其他（由于不确定的因素，通常借鉴厂家推荐的综合模拟安全时效。）,145,美国NIH.gov建议时间/vads/geninfo.html,146,CVC的问题1,耻骨结节,股管,股神经,股动脉,股静脉,内转长肌,腹股沟韧带,缝匠肌,147,CVC的问题2,导管相关性感染及发生机制：,皮肤表面的菌落是最直接、最多见的感染来源。皮肤上的细菌由于毛细运动沿置入口向下移动，在导管表面复制、形成菌膜，然后释放入血。还可能经由被污染的输注液体等感染。约5-25%的导管再取出时发现有菌落生长。,148,实验资料指出，每1g组织内的致病菌数一般需超过106个才引起感染。但局部有异物、损伤、血肿或坏死组织等时，抗感染的能力即大为削弱，每1g组织内有100个致病菌即能发生感染。,感染的病理生理,149,插管感染,潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性,插管局部皮肤发红，有渗出物,插管病人发热、寒战,插管病人休克,发生率约为总插管数的3.8-12%*,发生率约为插管感染的10-20%*,CVC技术的发明和发展，挽救了大量患者的生命。然而同时它也带来了插管感染的问题。,*1990年Corona等报告,150,预防感染,1，导管抗感染：cuff浸润纳米镀药膜分子结构2，穿刺点远离细菌集中区域：IV中线导管PICC,151,