胸部肿瘤内科诊疗常规PPT课件.pptx

1,胸部肿瘤内科诊疗常规,NSCLCSCLC,.,2,肺癌的诊断及分期检查治疗原则疗效评价化疗药物的毒副反应远处转移的治疗,3,肺癌诊断,病史、症状及体征胸部影像学检查：增强CT明确病理：细胞学（痰、胸水等）；组织学（CT引导下经皮肺穿刺、气管镜、纵隔镜、胸腔镜、转移部位切除活检）分期检查：头颅MRI、颈部及双锁骨上淋巴结超声、腹部超声（CT）、骨扫描；或PET-CT+脑MRI基因检测：EGFR（血/组织）、KRAS（血/组织）、ALK（组织）、T790M、C-MET、等,4,病理诊断,形态学免疫组化：鳞癌：P40，P63，CK5/6腺癌：CK7、TTF-1，Napsin-A（胃肠道腺癌：CDX-2，乳腺GATA-3，ER，PR；卵巢：CA125，CT-1）小细胞肺癌：TTF-1，Syn，CD56胸膜间皮瘤：钙结合蛋白+（必不可少），WT-1+，EMA+，CEA-，TTF-1-，B72-3-，CDE-15-,5,基因诊断,EGFR：东亚人群30-40%，EGFR-TKI敏感预测指标（优势人群：女性，腺癌，不吸烟）KRAS：10%左右，尚无针对性药物，是EGFR-TKI原发耐药指标EML4-ALK融合基因：5%左右，克唑替尼敏感预测指标，另：ROS-1和C-MET扩增亦可作为敏感指标（优势人群：不吸烟，腺癌，EGFR野生型，年轻，病理学表现为印戒细胞或粘液腺癌）T790M突变，C-MET扩增：EGFR-TKI继发耐药指标,6,常见症状-1,1、原发肿瘤所致肺部症状：刺激性干咳，痰中带血、胸痛、低热、胸闷气短、体重减轻、声音嘶哑、吞咽困难等。2、伴癌综合症：由肺癌细胞分泌的某些特殊激素、抗原或代谢产物所引起的一系列临床表现，与肺癌原发灶的直接侵犯、转移以及阻塞压迫无关。骨骼肌肉表现:杵多发性肌炎、皮肌炎状指；肺性肥大型骨关节病恶液质（食欲不振恶病质综合征）：主要临床表现为消瘦、衰竭。贫血，紫癜、红细胞增多、类白血病样反应等。深静脉血栓异位内分泌综合征：男性乳房发育-癌细胞分泌促性腺激素所致所致；满月脸、水牛背和皮肤紫纹-癌细胞分泌促肾上腺皮质激素样物质所致。高钙血症-甲状旁腺激素。神经肌肉综合征：下肢水肿、肌肉萎缩、肌无力、肢体运动不协调、感觉异常等表现。,7,常见症状-2,3、肺癌侵及周围组织的表现：声音嘶哑：侵犯喉返神经、造成声带麻痹。面颈部水肿：侵犯上腔静脉。胸闷气短：肿瘤阻塞气道、侵犯胸膜引起胸腔积液。持续剧烈的胸痛：侵犯胸膜或胸壁。剧烈胸痛、臂痛、上肢运动障碍。4、肺癌远处器官转移的表现脑转移：头痛、恶心、呕吐、头晕、视物不清、单侧肢体无力等。骨转移：部位明确的骨痛，血碱性磷酸酶或血钙升高。皮下转移：皮下结节肾上腺转移：高血压、电解质异常等淋巴结转移：可于锁骨上或颈部触及包块、上腔静脉综合征等,8,常见体征,颈部淋巴结肿大上腔静脉综合征：肿瘤压迫或血栓/瘤栓形成所致静脉血液回流右心房受阻导致的症候群，表现为：急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部淤血，水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。Horner综合征（肿瘤侵犯颈胸段交感神经）表现为眼球内陷，瞳孔缩小，上睑下垂和同侧面部无汗。肺上沟瘤又称Pancoast综合症：1、同侧Hormoer综合征；2、压迫臂丛神经：引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常；3、肿瘤侵蚀及破坏第一、二肋骨引起局部疼痛胸腔积液相关体征：呼吸音减低，叩诊浊音，胸膜摩擦音下肢静脉血栓：不对称的单侧下肢肿胀，皮温升高伴癌综合症：杵状指，骨关节肥大，面部潮红脑膜转移：脑膜刺激征（颅内压增高所致）-颈强直、Kernig征、Brudzinski征肝转移：肝脏增大、压痛等,9,鉴别诊断,1.肺结核肺结核尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化。结核瘤（球）的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。2.肺部感染肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探查术。3.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤：如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，临床上大多无症状，X线摄片上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年轻妇女，因此临床上常有肺部感染和咯血等症状，经纤维支气管镜检查常能作出诊断。4.纵隔恶性淋巴瘤（淋巴肉瘤、胸腺瘤及畸胎瘤等）临床上常有咳嗽、发热等症状，影像学显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大，应作活检明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感，对可疑病例可试用小剂量放射治疗，可使肿块明显缩小。这种试验性治疗有助于淋巴肉瘤诊断。,10,分期-非小细胞肺癌（AJCC，第七版）,11,TNM分期系统-背景,TNM分期系统是目前公认的、并被广泛应用的分期系统目前采用的分期系统为2009年发表的第7版肺癌TNM分期系统。纳入分析的病例数为81015例（2003年-2009年），其中NSCLC67725例，SCLC13290例。该分期系统已被UICC和AJCC采用。,12,13,TNM分期系统-T分期,StagingManualinThoracicOncology2009,IASLC,注：肿瘤沿支气管壁生长，无论大小，即使侵及主支气管，也定为T1a,14,TNM分期系统-T分期,注：肿瘤穿过叶间裂或经过叶间裂不完整处直接侵及相邻肺叶，应定义为T2,StagingManualinThoracicOncology2009,IASLC,注：侵犯脏层胸膜为T2，侵及壁层胸膜为T3,15,TNM分期系统-T分期,注：直接侵犯壁层心包定为T3，侵犯脏层心包定为T4,StagingManualinThoracicOncology2009,IASLC,16,TNM分期系统-T分期,注：1.“大血管”是指：主动脉、上腔静脉、下腔静脉、主肺动脉（肺动脉干）、左右肺动脉心包内部分、上下腔静脉心包内部分2.声带麻痹（喉返神经受累所致）、上腔静脉阻塞、或气管、食管受压的分期应根据是原发灶直接侵犯还是淋巴结受累所致而定。如果是由原发灶直接侵犯所致，应定为T4；如果是由淋巴结肿大压迫所致，应定为N3.侵犯纵隔内脂肪组织定位T4，如果这种侵犯局限于肺门的脂肪内，则定为T24.原发灶外的肺内结节：a）如果判定为转移性的，那么同肺叶内者为T3，同侧肺部同肺叶者为T4，而对侧肺内者为M1a；b）如果判定为同时性双/多原发的，应以最高T分期来定义T，同时记录原发灶的数目，如T2（m）或T2（2）,StagingManualinThoracicOncology2009,IASLC,17,18,TNM分期系统-N分期,N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移,N3对侧纵隔、对侧肺门淋巴结；同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移,StagingManualinThoracicOncology2009,IASLC,19,TNM分期系统-M分期,M0无远处转移M1a对侧肺内转移结节，胸膜转移或恶性胸腔积液、心包积液,M1b远处转移,注：1.大部分胸腔积液或心包积液是由肿瘤引起，部分肿瘤无法找到病理学或细胞学证据，但若经临床判断与肿瘤无关，则不应作为分期依据2.若积液为漏出液、非血性，且3次细胞学检查均为阴性，则可认为非癌性积液3.胸膜或心包上与原发灶直接侵及的胸膜或心包部位不相连的病灶应列为M1a,StagingManualinThoracicOncology2009,IASLC,20,21,分期-小细胞肺癌（美国退伍军人）,局限期：局限于一侧胸腔，纵膈、前斜角肌及同侧锁骨上淋巴结广泛期：超出上述范围，或者对侧肺门及对侧锁骨上淋巴结，或者恶性胸腔积液、心包积液、上腔静脉压迫,22,肺癌的诊断及分期检查治疗原则疗效评价化疗药物的毒副反应远处转移的治疗,23,治疗-非小细胞肺癌(NCCN指南),a期:手术不可手术或高龄患者可选择SBRT；不推荐术后放化疗b期（T2aN0）及IIA期（T2bN0）：手术，切缘阴性：无高危因素：观察高危因素：术后辅助化疗切缘阳性：推荐再次手术切除化疗放疗化疗高危因素：低分化（包括分化好的神经内分泌肿瘤）、侵及血管、楔切术、肿瘤直径4cm、脏层胸膜侵犯、淋巴结未完全清扫（一般15个）新辅助/辅助化疗方案：NP,EP,GP,PP(腺癌、大细胞未分化癌)，4周期,24,治疗-非小细胞肺癌(NCCN指南),A（T1ab-T2a，N1）IIB（T3N0；T2bN1）期:手术切缘阴性-化疗切缘阳性再次手术化疗同步放化疗+化疗（同步放化疗方案：EP,长春新碱+顺铂；非鳞癌：培美曲塞+卡铂，培美曲塞+顺铂）（序贯放化疗：EP，紫杉醇+卡铂）,25,治疗-非小细胞肺癌(NCCN指南),IIB期T3N0,T2bN1；A期:切缘阴性-辅助化疗切缘阳性-同步放化疗+序贯化疗IIIA期T1-3N2，T3N1切缘阴性-化疗+放疗切缘阳性-同步放化疗+序贯化疗（II-III期不可手术者推荐同步放化疗，不可耐受者可行序贯放化疗或单独放疗）,26,IIIA期肺癌-多学科治疗,A-N2NSCLC可分为可切除和不可切除两类可切除的A-N2NSCLC包括A1：术后切除石蜡标本最后病理学检查偶然发现的N2转移；A2：术中冰冻发现的单站纵隔淋巴结转移；A3：术前分期(纵隔镜、PET/CT、EBAS或其淋巴结活检)发现的单站或多站纵隔淋巴结转移（即影像学可见）术前新辅助化疗或/和术前新辅助放化疗联合外科手术能明显提高外科手术切除率，绝大多数研究结果也表明能明显提高术后生存率。重要的是，术前化疗以2个周期，2药联合为好。化疗结束后，手术时间选择必须在化疗周期结束后3周以后再施行。2003年后，国际肺癌辅助化疗实验(IALT)、诺维本辅助化疗的国际试验(ANITA)等大学国际交流中心随机对照试验逐步确定了术后辅助化疗在N2NSCLC中的地位。ANITA是迄今为止随访时间最长的术后辅助化疗研究，其中A-N2术后辅助化疗的中位生存时间为32.6个月，而对照组仅为20.0个月(P2cm的淋巴结)。,27,治疗-非小细胞肺癌(NCCN指南),B期:根治性同步放化疗+序贯化疗期:全身化疗或靶向治疗或最佳支持治疗目的：改善生活质量，延长生存期；原则：以全身化疗为主的综合治疗,28,方案-非小细胞肺癌,一线方案：以铂类为基础的双药联合三代新药(吉西他滨/紫杉醇/多西他赛/长春瑞滨)+顺铂/卡铂上述方案联合贝伐单抗/西妥昔单抗,29,吉西他滨1250mg/m2d1,8Q21d顺铂60-80mg/m2分d1,2/卡铂AUC=5d1紫杉醇175mg/m2d1Q21d顺铂60-80mg/m2分d1,2/卡铂AUC=5d1多西他赛75mg/m2d1Q21d顺铂60-80mg/m2分d1,2/卡铂AUC=5d1长春瑞滨25mg/m2d1Q21d顺铂60-80mg/m2分d1,2/卡铂AUC=5d1,30,靶向化疗：一线方案联合单克隆抗体(贝伐单抗/西妥昔单抗)(贝伐单抗7.5mg/kgq21d；西妥昔单抗400mg/m2d1，250mg/m2d8，15，22，29，36，43，50)腺癌/大细胞肺癌：培美曲塞联合铂类化疗有效率及生存均有进一步提高（培美曲赛500mg/m2d1，顺铂60-80mg/m2分d1,2/卡铂AUC=5d1）,31,ECOG4599,同对照组相比，贝伐单抗联合PC提高了有效率（27%：10%，p0.001），改善了PFS（6.4m：4.5m，p0.0001）和OS（12.5m：10.2m，p=0.0075）。1-年生存率51.9%：43.7%2-年生存率22.1%：16.9%,32,JMDB,培美曲塞+DDP较GP方案在非鳞癌患者具有生存优势（腺癌12.6m：10.9m）；GP方案较培美曲塞+DDP在鳞癌患者具有优势（10.8m：9.4m）,33,FLEX,C-225联合NP组较NP组有效率增加（36%：29%，p=0.012）；两组间PFS无差别，C-225联合NP组的生存得到改善（11.3m：10.1m，p=0.04）。,34,方案-非小细胞肺癌,二线方案：单药化疗或靶向治疗(EGFRTKI)多西他赛(75mg/m2d1Q21d)培美曲塞(500mg/m2d1Q21d)易瑞沙（250mgqd）特罗凯（150mgqd）CTONG0806研究2013WCLC：野生型中位PFS，在P组为4.8个月，在G组为1.6个月（HR0.54，95CI为0.40-0.75，P0.001），由IRC评测后证实（5.6个月对1.7个月，HR0.53，95CI为0.38-0.75，P0.001）；DCR：突变组G60%VS.P29.6（P0.001），野生型P61.9%VS.G30.8%（P15min预处理：叶酸400ugpo.提前7天口服，直至结束培美曲赛后21天停止地塞米松3.75mgp.o.bidd-1，1，2维生素B121mgim.每9周重复主要副反应：骨髓抑制、胃肠道反应、皮疹、过敏等,58,培美曲塞,机制：多靶点抗叶酸药物抑制胸苷酸合成酶二氢叶酸还原酶甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性,59,依托泊甙,用法：NS500ml+依托泊甙100mgiv.d1-5机制：主要靶点为DNA抑制拓朴异构酶II（TopoII），嵌入DNA，与抑制拓朴异构酶II结合，干扰DNA断裂后的重新修复,60,依托泊甙,不良反应：骨髓抑制剂量限制（1014天）恶心呕吐中度过敏反应低血压呼吸困难胃炎、腹泻肝肾损害,61,拓朴替康伊立替康,机制：与拓朴异构酶I形成稳定复合物，干扰DNA复制拓朴替康脂溶性强，可进血脑屏障,62,拓朴替康伊立替康,不良反应：骨髓抑制剂量限制性毒性，主要为粒细胞减少（重、多）痉挛性腹痛，腹泻剂量限制性毒性47天出现恶心呕吐中度厌食、乏力、脱发、皮肤毒性,63,拓扑替康：用法：NS250ml+拓扑替康1.5mg/m2iv.d1-5依立替康：用法：NS250ml+依立替康60-80mg/m2iv.90分钟d1，8依立替康特殊副反应：胆碱能综合征、迟发性腹泻。,64,顺铂,机制：杂类或烷化类为铂络合物，作用于DNA链间或链内交联，形成CDDP-DNA复合物，干扰DNA复制，似烷化剂,65,顺铂,不良反应：恶心呕吐最重，剂量限制；急性、迟晚肾毒性肾小管损害1015天神经毒性耳鸣，听力下降；末梢神经乏力为主，与累计剂量有关骨髓抑制