肿瘤标志物与PCT的应用PPT医学课件.ppt

肿瘤标志物与PCT的临床应用,肿瘤（tumor）是人体器官组织的细胞在外来和内在的有害因素长期作用下所产生的一种以细胞过度增殖为主要特点的新生物。肿瘤分类：良性肿瘤（benigntumor）恶性肿瘤（malignanttumor）,肿瘤的概念,肿瘤发生的危险因素,环境因素：化学因素：烷化剂等物理因素：辐射等生物因素：病毒等,遗传因素：遗传性肿瘤：遗传性或家族性肿瘤综合征肿瘤遗传易感性,肿瘤流行病学,肺癌胃癌肝癌结直肠癌食道癌乳腺癌子宫体癌肾癌胰腺癌脑癌，神经系统癌宫颈癌膀胱癌胆囊癌前列腺癌甲状腺癌非霍奇金淋巴瘤卵巢癌鼻咽癌唇、口腔癌,2012年中国男性肿瘤发病率/死亡率排序,单位:1/105,Source:1.2012中国肿瘤登记年报/赫捷，陈万青主编，全国肿瘤防治研究办公室,中国男性:发病率第一,死亡率第一,2012年中国女性肿瘤发病率/死亡率排序,Source:1.2012中国肿瘤登记年报/赫捷，陈万青主编，全国肿瘤防治研究办公室,中国女性:发病率第二,死亡率第一,单位:1/105,肿瘤标志物的概念,肿瘤标志物（tumormarker,TM）是指由肿瘤细胞直接产生或由非肿瘤细胞经肿瘤细胞诱导后而合成的物质。检测标本：体液标志物：血液、尿液等细胞标志物：肿瘤细胞,肿瘤的发展,肿瘤易患基因,中间/终点标志物,早期诊断的终点标志物,分子肿瘤,诊断和预后的标志物,治疗监测的标志物,正常组织/生殖细胞改变,BRCA基因突变与遗传性乳腺癌有关的基因,肿瘤的体积(细胞数),104,108,肿瘤复发或转移,表现出临床症状,原位癌,恶性表型,癌前病变,可作为肿瘤标志物的血清蛋白：PSA,CEA,AFP,全身基因突变:p53人体抑癌基因。该基因编码一种分子量为53kDa的蛋白质,经典的肿瘤标志物,肿瘤标志物的发展,是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的或由机体对肿瘤反应而异常产生和/或升高的反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）多胺及癌基因产物等。主要存在于血清和其他体液中，或细胞内和细胞表面。可用生化或免疫学及分子生物等方法进行测定。对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、观察疗效、监测复发及预后评价具有一定的价值。,肿瘤标志物的分类,根据肿瘤标志物的特异性，可将其分为两类：（1）肿瘤特异性标志物(specifictumormarkers)（2）肿瘤非特异性标志物(nonspecifictumormarkers),根据肿瘤标志物的化学特性,胚胎抗原类肿瘤标志物；糖类抗原肿瘤标志物；激素类肿瘤标志物；受体类肿瘤标志物；蛋白质类肿瘤标志物；酶类肿瘤标志物；基因类肿瘤标志物。,肿瘤标志物的检测方法,1.生物化学方法:酶法、比色法、荧光法、配体-受体结合法等免疫学方法：酶免疫吸附法(ELISA)、放射免疫分析法（RIA）、化学发光法(CLIA)、电化学发光法(ECLIA)、免疫放射分析法（IRMA）、免疫组织化学法（IHC）等分子生物学方法：基因突变检测、荧光原位杂交（FISH）等,肿瘤标志物检测影响因素,1.样品的影响2.药物的影响3.人抗鼠抗体（humananti-mouseantibodies，HAMA）问题4.高浓度的钩状效应(hookeffect),肿瘤的大小、细胞数的多少、肿瘤的扩散及分级肿瘤标志物的合成速度及释放速度；肿瘤血液供应状况；肿瘤的坏死的程度；肿瘤标志物的分解速度；抗体复合物形成的影响；年龄的影响。,影响肿瘤标志物浓度的生物学因素,肿瘤标志物的临床意义,1.用于高危人群恶性肿瘤的筛查2.用于肿瘤的辅助诊断和鉴别诊断3.用于肿瘤的预后判断4.用于肿瘤的疗效判断和治疗监测5.评估治疗方案,甲胎蛋白-AFP肝癌首选肿瘤标志物胎儿发育期由卵黄囊和肝细胞合成的糖蛋白发生于妊娠12个周，出生后下降，几个月-1年内降至正常水平溯源性：IRPWHO参考标准72/225检测范围：0.605-1210ng/mL,常见的肿瘤标志物及其应用评价,AFP检测的临床意义,原发肝癌70-95%AFP400ng/ml病毒性肝炎、肝硬化绝大部分AFP400ng/ml消化道肿瘤、肺癌、生殖系统肿瘤伴肝转移者AFP可升高，但升高水平不及原发性肝癌患者非精原胚胎细胞肿瘤晚期患者的AFP水平显著增高妇女血清AFP升高提示胎儿脊柱断裂、无脑症或多胎，妇女血清AFP水平较低（结合孕妇年龄）提示未出生的婴儿有Downs综合症的危险性,【评价】1.AFP浓度和肝癌大小有关；2.AFP假阳性的情况主要见于良性肝病；3.AFP和hCG结合用于为精原细胞瘤分型和分期。,AFP异质体L3,AFP异质体(AFPvariant)：是指氨基酸序列相同而糖链结构不同的AFP。亚型分类：AFPL1、L2、L3三种亚型（扁豆凝集素）AFPC1、C2两种亚型（刀豆凝集素）AFPP1、P2、P3、P4、P5五种亚型（云豆凝集素）,【检测方法】免疫荧光液相结合分析（Immunofluorescentliquid-phasebindingassay），可同时检测AFP和AFP-L3，再计算AFP-L3占总AFP的百分比。【参考区间】血清0.5%9.9%。【临床意义】1.AFP-L3可用于鉴别AFP阳性的良、恶性肝病；2.原发性肝细胞癌的早期诊断。,癌胚抗原-CEA结直肠癌首选肿瘤标志物,CEA是一种单体糖蛋白，CEA主要来源于胎儿的胃肠和血液，正常成人的血液中很难检测出CEA,CEA的临床意义,CEA作用广谱，消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌、生殖系统肿瘤、泌尿系肿瘤有不同程度的升高，主要应用于结直肠癌治疗的监测和随访与肿瘤的分期相关，分期越晚CEA水平越高肿瘤的体积越大，CEA水平越高发生远处转移的患者，CEA水平越高腺癌最敏感，其次是鳞癌和低分化癌正常人吸烟者CEA升高肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病CEA可升高癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高,CEA的优势与局限性结直肠癌首选的肿瘤标志物,优势：CEA是对结直肠癌的预后评估、术后监测和疗效评估的首选指标，配合隐血检查，可对50岁以上无临床症状高危人群进行筛查局限性：只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此CEA对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助CEA组织特异性不高,糖类抗原肿瘤标志物,糖类抗原(carbohydrateantigen,CA)：高分子粘蛋白抗原：主要包括CA125、CAl53、CA549、CA2729等血型类抗原：包括CAl99、CAl9-5、CA50、CA724、CA242等。糖类抗原的检测方法：化学发光法(CLIA)、电化学发光法(ECLIA)、酶免疫吸附法(ELISA)、免疫放射分析法（IRMA）等。目前常用的是ELISA和CLIA。,（一）糖类抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）【参考区间】血清35kU/L。【临床意义】1.卵巢癌病人血清CA125水平明显升高，检出率可达70%90%；2.其它非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，如乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、大肠癌；3.非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等疾病也有不同程度升高。,CA125卵巢癌肿瘤标志物,CA125是高分子量（200000D）的糖蛋白存在于胎儿的体腔上皮来源的组织中，包括腹膜、胸膜和心包膜。正常人输卵管、子宫内膜和子宫颈内膜均有表达,CA125临床意义,卵巢癌血清CA125升高，诊断的灵敏度为79%（特异性82%）治疗有效的患者CA125下降，复发CA125升高先于临床症状的出现，CA125是判断卵巢癌疗效和复发的良好指标其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，如生殖系统肿瘤、消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌等（广谱）良性妇科疾病和胸、腹水也不同程度的升高，但阳性率较低早期妊娠，CA125也有升高,【评价】1.CA125首选用于协助诊断卵巢癌、估计疗效和监测病程，亦可作为CA19-9之后胰腺癌诊断的次选标志物2.卵巢上皮癌的术前CA125水平与预后明显相关3.本项目不宜用作卵巢癌的筛查，也无早期诊断价值。,CA15-3乳腺癌首选肿瘤标志物,分子量为400KD的上皮粘蛋白主要来源于腺体细胞临床意义：乳腺癌患者CA15-3升高，乳腺癌初期的敏感性60%，乳腺癌晚期的敏感性80%，CA15-3适用于乳腺癌的辅助诊断，连续检测可用于II期和III期乳腺癌肿瘤复发的早期诊断，转移性乳腺癌的疗效监测,CA15-3的临床意义,其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如肺癌、消化道肿瘤、生殖系统肿瘤等肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般20ng/mlCA19-9:1000U/mlAFP:1000ng/mlCA125:1000U/mlCA15-3:100U/mlCA72-4:100U/mlCYFRA21-1:20ng/mlSCC:10ng/mlNSE:50ng/mlProGRP:200pg/mlS100:1ng/mlPSA:50ng/ml,PetraStieber,Inst.f.Klin.Chemie,KlinikumderUniversittMnchen-Grohadern-,10/2006,肿瘤标志物的合理应用,筛查/早期诊断诊断鉴别诊断治疗的监测随访早期发现肿瘤复发和转移预后,肿瘤标志物的合理应用肿瘤的诊断与鉴别诊断,Sensitivity%,Specificity95%,肿瘤标志物诊断与鉴别诊断以肺癌肿瘤标志物为例,肺癌患者n=1294,Sensitivity%,Specificity95%,NSCLC肺癌患者n=1089,肿瘤标志物鉴别诊断组织分型-NSCLC,Sensitivity%,Specificity95%,肺腺癌患者n=413,肿瘤标志物鉴别诊断组织分型-肺腺癌,Sensitivity%,Specificity95%,PStieber,SHoldenrieder,KlinikumderUniversittMnchen,2009,肺鳞癌患者n=413,肿瘤标志物鉴别诊断组织分型-肺鳞癌,Sensitivity%,Specificity95%,SCLC患者n=134,肿瘤标志物鉴别诊断组织分型-SCLC,Specificity%,Sensitivity%,100,80,60,40,20,0,肿瘤标志物鉴别诊断良性疾病VS.NSCLC,Specificity%,Sensitivity%,100,80,60,40,20,0,PStieber,SHoldenrieder,KlinikumderUniversittMnchen,2009,肿瘤标志物鉴别诊断良性疾病VS.SCLC,Sensitivity%ofCYFRA21-1,CEA,NSE,ProGRPinLungCancer(Specificity95%),Marker,all,Lu-Ca,NSCLC,SCLC,SquamCellCA,AdenoCellCA,LargeCellCA,CYFRA21-1,40,43,34,53,22,48,CEA,25,25,23,16,33,22,NSE,32,26,45,33,15,35,ProGRP,21,3,47,5,4,0,肿瘤标志物联合应用对肿瘤的鉴别诊断更有效!,肿瘤标志物鉴别诊断2006版NACB指南推荐,肿瘤标志物的合理应用,筛查/早期诊断诊断鉴别诊断治疗的监测随访早期发现肿瘤复发和转移预后,肿瘤标志物的合理应用肿瘤治疗的监测,初始治疗前即开始治疗的监测肿瘤标志物的连续监测采用同种试剂检测的结果才具有可比性一旦更换试剂，需要进行平行试验评估肿瘤标志物水平下降与半衰期有关手术或治疗有效肿瘤标志物的检测初治完成后的检测是必须的（对照水平）不管患者肿瘤标志物的初始水平在正常范围之内或高于正常值个体患者的基线值后续随访的基础,肿瘤标志物的合理应用,筛查/早期诊断诊断鉴别诊断治疗的监测随访早期发现肿瘤复发和转移预后,肿瘤标志物的合理应用患者随访和复发的早期发现,注意:对于个体患者，如果肿瘤标志物水平在正常范围之内，也未必提示正常肿瘤标志物的水平再次升高/肿瘤标志物升高的速度高度提示肿瘤发生复发和转移连续动态的监测以个体患者的基线水平为基础，可避免假阳性和假阴性的出现肿瘤标志物的诊断价值肿瘤的复发和转移的早期监测不依赖原发肿瘤标志物的释放!与基线值相比，如出现100%的增长，具有100%的特异性肿瘤标志物联合检测增加肿瘤发生转移的诊断价值,*Stieberetal,Tumormarkersinmetastaticbreastcancer:Hightumorspecificitywithinthereferencerange.JClinOncol,2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol24,No.18S(June20Supplement):1055,肿瘤标志物的合理应用,筛查/早期诊断诊断鉴别诊断治疗的监测随访早期发现肿瘤复发和转移预后,肿瘤标志物的合理应用预后评估,肿瘤发生部位肿瘤分期(无-,局部的远处转移)肿瘤分级治疗前后肿瘤标志物的水平肿瘤标志物的高水平提示肿瘤晚期，预后不良正常或轻微升高提示无疾病复发时间长，生存期长,有效治疗后无疾病复发时间的预后指标,学术组织ASCO,NACB,EGTM,ASCO:AmericanSocietyofClinicalOncology美国临床肿瘤协会NACB:TheNationalAcademyofClinicalBiochemistryoftheAmericanAssociationofClinicalChemistry美国临床生化协会EGTM:EuropeanGrouponTumorMarkers(EGTM)欧洲肿瘤标志物专家组中国肿瘤标志物专家组,TM临床应用的基本原则2012,1）TM对肿瘤的辅助诊断价值2）TM对高危人群进行筛查时应遵循的原则3）TM的器官定位价值4）TM在判断肿瘤的大小和临床分期的价值5）TM在肿瘤监测中的价值6）TM浓度变化对肿瘤的疗效判断价值7）TM定期随访原则8）TM联合检测原则9）TM参考值的意义,肿瘤标志物参考值范围的意义,每个肿瘤患者对于各种肿瘤标志物都有各自的基础水平患者经过初次治疗达到疗效后的TM水平（个体参考水平）应作为进一步治疗监测的基础水平特定患者TM水平对于其个体的参考值的动态变化至关重要治疗监测时，肿瘤标志物的水平与个体参考水平（而非参考范围）之间的百分比变化作为诊断标准更为准确,病例1,患者刘某，女，63岁无明显诱因出现便血，表现为大便后暗红色鲜血流出，无腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐。结肠镜检查结果显示，升结肠靠近回盲部新生物，距肛65处结肠息肉，暂未取得活检结果。查体：腹部饱满，未见胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛，肝胆，肝脾未触及。神智清楚，皮肤巩膜无染黄，全身浅表淋巴结未见肿大。辅助检查：血糖、血脂均正常；肝功：除白蛋白轻度降低外，其余肝功指标均正常，转氨酶等血清酶均正常。两对半：-+-+,病例1,1、针对此患者进行肿瘤标志物检测时首选的指标是什么？,CEA/CA199,2、此患者入院后检测了一项肿瘤标志物，CEA结果为8.13ng/ml（正常参考值为70%,Angus,Crit.CareMed.2001Moereretal.,Int.CareMed.2002,病程的严重性,SIRS,脓毒症,严重脓毒症,脓毒性休克,死亡率,早期ICU介入改善生存机会:死亡率出现脓毒症后到ICU47.5%出现脓毒症前到ICU37.4%,死亡率,WBC：白细胞计数Endotoxin：内毒素IL-6：白介素-6IL-10：白介素-10TNF：肿瘤坏死因子Procalcitonin：降钙素原MIF：巨噬细胞移动抑制因子ProteinC：蛋白CsTREM-1：可溶性的髓系细胞触发样受体.,可供选择的实验室指标,Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.,对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,PCT的浓度随感染的扩散和感染程度的加重而升高,Normalvalues,Localinfections,Systemicinfections(Sepsis),0.05,0.5,2,5,10,100,PCT(100ng/mL）,Severesepsis,Septicshocks,Clinicalcondition,严重脓毒症,局部感染,PCT在脓毒血症方面的临床判断,新生儿的PCT参考范围,在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。成年人的参考范围从出生后3天起适用。,新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95）,脓毒症新生儿Vs健康的新生儿,PCT的临床价值鉴别诊断,PCT的临床价值临床监测,大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测其他：寄生虫感染、ICU等。,PCT的临床价值临床监测,脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。,PCT与传统炎性指标的比较,WBC计数：不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性ESR：可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多CRP：是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，CRP对细菌感染诊断准确性较差IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后，但其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。,PCT与其他炎症反应因子,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,2.3ng/ml,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,Procalcitoninforinfectionsandantibioticstewardshipanewgold-standard？,BeatMller*,MirjamChrist-Crain,M.D.*andPhilippSchtz,M.D.*,procalcitonin,细菌感染引起的PCT产生的高特异性,BeatMller,对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断。感染引起药物引起肿瘤引起,PCT水平增加但没有系统细菌感染的几种情况：,大创伤、大手术、烧伤、OKT3-抗体治疗的前几天系细胞肺癌和甲状腺C细胞癌持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人出生48h内的婴儿长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml,降钙素原指导抗生素使用的研究进展,细菌耐药是当今抗菌治疗的一个重要问题，细菌耐药之所以日趋严重，与人们滥用抗生素不无关系，PCT提供了一个非常可靠的指导抗生素应用的指标。,Mirjam等将PCT值分成如下数值，并且依据标准指导临床抗生素的治疗,PCT值的划分情况,Lancet.2004Feb21;363(9409):600-7.Effectofprocalcitonin-guidedtreatmentonantibioticuseandoutcomeinlowerrespiratorytractinfections:cluster-randomised,single-blindedinterventiontrial.Christ-CrainMetal,随机单盲干预试验研究对象：2002年12月-2003年4月瑞士巴塞尔大学附属医院中的243例怀疑下呼吸道感染患者对照组：119例；PCT组：124例旨在研究基于一种以降钙素原PCT为新的临床治疗策略，用来减少临床怀疑下呼吸道感染（LRTI）病人抗生素的使用，以及临床效果的观察。,结果：与常规抗生素治疗组相比，PCT指导组使用抗生素患者的比例减少了47%，平均每个患者的抗生素花费减少了52%；而两组临床预后指标及长期预后指标相比无统计学差异。结论：通过测定PCT水平以及在整个抗生素治疗过程中的动态变化，可以有效的减