（基础心理学专业论文）坠楼事件目击者心理病理影响及其干预的初步探索.pdf

坠楼事件目击者心理病理影响及其干预初步探索 目录 目录一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一1 摘要一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一2 英文摘要一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一4 1 闯题综述一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一7 1 1 关于事件影响量表一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一7 1 2 关于创伤性应激障碍( a s d 和胛s d ) 一一1 0 1 3 关于仓u 伤性应激障碍的干预一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一2 1 2 问题提出一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一。2 7 3 问题研究一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一2 8 3 1事件影响量表的信度、效度分析2 8 3 1 1 研究目的一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一2 8 3 1 2 创伤性事件一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一2 8 3 1 。3 研究对象一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一2 9 3 1 4 研究方法一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一2 9 3 1 5 研究结果一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3 0 3 1 6i i 论。，3 1 3 2 事件目击者的心理病理影响及其相关因瓤一3 3 3 2 1 研究目的一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3 3 3 2 2 研究对象一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3 4 3 2 3 研究方法一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3 4 3 2 4 研究结果一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3 4 3 2 5 讨论一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3 6 3 3急性应激障碍心理干预的初步探索一4 4 3 3 1 创伤性急性应激反应心理干预的意义一4 4 3 3 。2 研究方法及研究目的一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一4 4 3 3 3 干预对象一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一4 4 3 3 4 干预程序一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一4 4 3 3 5 干预结果的描述一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一。4 8 3 3 6 讨论一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一5 1 3 4 总的研究结论一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一5 3 4 表和图一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一5 4 5 参考文献一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一6 6 6 附录一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一。7 1 7 后记一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一。7 4 坠楼事件目击者心理病理影响及其干预初步探索摘要本研究是对发生在国内某高校一起坠楼事件目击者的急性心理应激反应的描述、相关因素分析及其心理干预的探索，全部研究由三个部分组成。研究对象为发生在国内某高校的一起坠楼事件的目击者。前两部分的研究使用了量的研究方法，后一部分的研究使用了个案研究的方法。所使用的研究工具有：一般情况及事件主观体验问卷，事件影响量表( i e s ) ，s c l 一9 0 ，简易应对方式问卷，青少年生活事件量表，社会支持评定量表，家庭功能评定量表，和创伤性应激障碍临床访谈问卷。第一部分研究是对国外的事件影响量表( i e s ) 在本研究样本中的信度和效度的考察。研究结果显示，在本创伤性事件样本中，i e s 的内部一致性良好。其中总量表的c r o n b a c hq 系数a = o 。9 0 ，两个分量表的c r o n b a c hc i 系数分别为：闯入因子q = 0 8 8 、回避因子q = o 8 1 。i e s 二周时间间隔的重测信度也良好，其中总量表的重测信度r = 0 6 1 8 ，闯入因子r = 0 6 4 3 ，回避因子r - 0 5 1 3 。而且，以d s m 一1 v a s d 诊断作为效标，i e s 效标效度的二列相关系数r b = 0 6 7 。i e s 的结构效度也比较满意，因子分析的结果提示除了闯入和回避两个因子外，i e s 可能存在第三个表示分离性症状的因子。第二部分研究是对坠楼事件目击者心理病理反应的描述及其发生相关因素的分析。研究结果显示，仡事件发生后第三周( 平均1 8 1 5 d ) ，d s m i v 诊断标准a s d 检出率为0 6 9 ( 4 5 8 ，其中男性3 人，女性1 人) ，性别发生率无差异。在事件发生后第三周，临床访谈的结果发现，6 5 5 的目击者主观上感觉到了强烈的恐惧和害怕、5 1 的目击者出现了分离性症状、8 4 5 的目击者出现再体验症状、7 0 7 的目击者出现回避症状、5 3 4 的目击者出现了警觉性增高症状、2 5 9 的目击者学习、生活人际功能受到了不同程度的影响。事件发生后最早出现的是创伤性分离症状( 1 1 2 1 8 1 d ) ，第二出现的是警觉性增高症状( 2 5 5 2 6 7 d ) ，其次出现的是再体验症状( 3 5 9 2 9 9 d ) ，而回避症状出现的较晚( 4 8 5 2 9 2 d ) 。事件发生后第三周，高应激反应的目击者( i e s 2 0 )要比低应激反应的目击者( i e s 2 0 ) 表现 j 更低的心理卫生水平( s c l 一9 0 ) ，并n 前者比后者更突出地使用了消极应对方式、对创伤性事件产生了更大的主观压力、事件前一年所经呖的所有生活事件的影响程度也比较大。创伤性事件发生后早期( 事件后第三周) 出现分离症状的目击者比没有出现分离症状的目击者在事件后第五周时表现出了更加严重的i e s 闯入症状和回避症状以及 p t s d 的各组症状( p 2 0 ) h a dl o w e r m e n t a lh e a l t h l e v e lt h a nt h ew i t n e s s e so fm i l ds t r e s sr e a c t i o n ( i e s 2 0 ) ，a n dt h ef o r m e rc o m p a r e d t ot h el a t e rh a dm u c hu s e d “t h en e g a t i v ec o p i n gs t y l e ”，f e l tm u c hs t r e s st ot h e t r a u m a t i ce v e n t ，h a de x p e r i e n c e dm u c he f f e c t so fl i f ee v e n t so n ey e a rb e f o r et h e t r a u m a t i ce v e n t i nt h e5 m w e e ka f t e rt h e e v e n t ，t h ew i t n e s s e sw h oh a d p e r i t r a u m a t i cd i s s o c i a t i v es y m p t o m se a r l y t e r ma f t e rt h et r a u m a t i ce v e n ts h o w e d s i g n i f i c a n t l y s e v e r e rs y m p t o m so fi e si n t r u s i o na n da v o i d a n c e ，a n ds h o w e d s i g n i f i c a n t l ys e v e r e re a c hc l u s t e rs y m p t o mo fp t s dc o m p a r e dt ot h ew i t n e s s e s w h oh a dn o p e r i t r a u m a t i c d i s s o c i a t i v e s y m p t o m se a r l y - t e r m ( p 0 0 1 珈0 5 ) m u t i l i n r e g r e s s i o na n a l y s i si n d i c a t e dt h a tt h es e v e r ed e g r e eo fp s y c h o p a t h o l o g j c a l e f f e c tt ot h et r a u m aw e r ep r e d i c t a b l e a n ds o m ev a r i a b l e so fw i t n e s s e sa h e a do f t h et r a u m a t i ce v e n t ( i n c l u d i n g t h ee f f e c to fa l ll i f ee v e n t so n ey e a rb e f o r et h ee v e n t ， t h ef e e l i n g st ot h et r a u m a t i ce v e n t ，t h ep o s i t i v ec o p i n gs t y l e ，a n d t h en e g a t i v e c o p i n gs t y l e ) a n ds o m ev a r i a b l e so fr e a c t i o nt ot h es t r e s s o re a r l yt i m e ( t w ow e e k s a f t e rt h et r a u m a t i ce v e n t ) ( i n c l u d i n g a n x i e t y ，d e p r e s s i o n ，t w of a c t o r so fi e s ， a n d t h en e g a t i v ec o p i n gs t y l e ) w e r et h ec o n t r i b u t i v ev a r i a b l e so fp r e d i c t i o nt ot h e s e v e r ed e g r e eo fp s y c h o p a t h o l o g i c a le f f e c tt ot h et r a u m a ( r e s p e c t i v e l ye x p l a i n e d 5 7 。7 a n d4 0 7 o fw h o l ev a r i a n c e ) i na d d i t i o n ，t h i ss t u d ya l s od i s c o v e r e dt h a t “t h es o m ep o s i t i v ec o p i n gs t y l e ”o fc h i n e s et r a d i t i o n a lc u l t u r em e a n i n g sm i g h t n t b e n e f i tf o rm e n t a lh e a l t ht ot h ew i t n e s s e si ns o m ee a r l y t e r ma f t e rt r a u m a f i n a l l y ， i nt h ee a r l yp e r i o da f t e rt h et r a u m a t h ev i c t i m sm i g h tn e e dp e a c e f u la n ds e p a r a t e s t a t ef o ra d j u s t m e n tb y o n e s e l f , a n dt h es u p p o r ta n di n t e r v e n t i o nt ot h ev i c ti m se a r l y t i m em i g h tn o tb ep r o p i t i o u st or e s t o r i n go ft h ep s y c h o d i s t u r b a n c e ，a n dt h a t ，t h e m o r eu s i n go f t h ep o s i t i v es u p p o r t ”b yv i c t i m sm i g h tb ct h ee x p r e s s i o no fd e f e n s e m e c h a n i s i mt od e n ya n dc o u n t e rt ot h ei n t e r n a la n de x t e r n a lr e a l i t i e s ，a n dt h e y m i g h tb et h er i s kf a c t o rt ow o r s e nt h ep t s ds y m p t o m si ns o m ee a r l yp e r i o da f t e r t r a u m a i nt h el a s tp a r to ft h i ss t u d y , t h eo n es e s s i o no fi n t e r v e n t i o nt ot h ew i t n e s s e s w i t hs e v e r ea c u t es t r e s sr e a c t i o n ( a s d ) w a sm a d ea n dt h ee f f e c to ft h ei n t e r v e n t i o n w a so b s e r v e d t h ei n t e r v e n t i o np r o g r a mw a sd e s i g n e db yt h er e s e a r c h e ri n c l u d i n g f i v es t e p s ：i n f o r m e dc o n s e n t ，c o g n i t i v ed e b r e f i n g ，r e g u l a t i n gb r e a t ht or e l a x ，e y e m o v e m e n td e s e n s i t i z a t i o n ，s h a r e i n gt h et r e a t m e n te x p e r i e n c i n g o n ew e e ka f t e r i n t e r v e n t i o n ，t h ec l i n t sr e p o r t e dt h a tt h ef r e q u e n c yo fi n t r u s i v es y m p t o m sd e c r e a s e d ， a n dt h ei n t r u s i v ei d e ao ft r a u m a t i cs c e n eb e c a m em o r ed i s t a n c ea n dm o r eb l u r t h e c l i n t sf e l tm o r ep e a c e f u l ，m o r ea t t e n t i v ei nt h ec l a s s ，a n dm o r ee f f i c i e n c yi nd a i l y l i f ea n ds t u d yt h a nb e f o r et h ei n t e r v e n t i o n t os u mu p ，t h ei e si sau s e f u ls e l f - m e a s u r ei n s t r u m e n tf o fa s s e s s m e n tt h e v i c t i m so ft r a u m a ，a n ds e l e c t i o nt h ev i c t i m st on e e di n t e r v e n t i o n i nt h ep r e s e n t c o n d i t i o n a f t e rt h es u i c i de v e n t ，t h es y m p t o m so fa c u t et r a u m a u cs t r e s sr e a c t i o n i n c l u d i n gt r a u m a t i cd i s s o c i a t i o n ，i n t r u s i o n ，a v o i d a n c e ，i n c r e a s e da r o u s a la p p e a r e d m u c hm o r e t h e r e i n t o ，t h e r ew e r es o m ev i c t i m sw i t h s e v e r ea c u t ed i s t r e s s r e a c t i o n ( a s d ) ，a n dw i t hi m p a i r i n g o fs t u d y , i n t e r p e r s o n a l ，a n dl i f ef u n c t i o n i n a d d i t i o n ，t h ee a r l yi n t e r v e n t i o n t ot h ev i c t i m sw i t hs e v e r et r a u m a t i cd i s t r e s s r e a c t i o nw e r ep o s s i b i l i t ya n de f f i c i e n c y , a n d t h e e a r l y i n t e r v e n t i o nw e r e s i g n i f i c a n t l y k e y w o r d ： a s dp t s d i e s r e l i a b i l i t yv a l i d i t y e y em o v e m e n td e s e n s i t i z a t i o n i n t e r v e n t i o n 6 坠楼事件目击者心理病理影响及其干预初步探索 1问题的综述 1 1 关于事件影响量表( i e s ) 事件影响量表( i m p a c to fe v e n ts c a l e ，i e s ；h o r o w i t ze ta l1 9 7 9 ) 【1 】是h o r o w i t z 最初为了研究居丧个体的心理病理反应而编制的一个量表。但是，在编制后不 久，i e s 便被人们用来作为研究各种创伤性事件所导致受害人的心理病理影响 的工具了。i e s 是在p t s d ( p o s tt r a u m a t i cs t r e s sd i s o r d e r 。创伤后应激障碍1 诊断 分类首次被d s m i i i ( a m e r i c a np s y c h i a t r ya s s o c i a t i o na p a ，1 9 8 0 ) 纳入之前 编制的。它包括1 5 个条目，及闯入症状和回避症状两个因子结构。e v a c 。s u n d i n 等人1 2 运用文献综述的研究方法，根据4 0 个有关i e s 的研究，从 心理测量学的角度对i e s 在不同类型的创伤事件和刁同受害者样本中使用的 心理测量学特性( p s y c h o m e t r i cp r o p e r t i e s ) 进行了研究。其结果显示，在不同 类型的创伤性事件受害人样本的测查中，i e s 是很稳定的。i e s 能够在事件发 生后的不同时间点非常方便地鉴别应激反应，而且具有与临床观察诊断基本一 致的效度i 2 1 。 尽管这二十多年来，国外许多有关创伤性应激障碍的的评估工 具不断涌现出来。但是由于信度和效度良好，i e s 一直被国际上的研究者广泛 应用于对应激事件后受害人的心理病理影响的评估、预测，筛查需要治疗干预 的受害者和作为评定干预、治疗效果的自评工具1 3 1 。另外，i e s 在许多有关应 激反应的精神药理学试验和疗效结果研究中使用的结论也支持这个测量工具 的临床适用性1 2 】。 1 1 1 i e s 的信度( r e l i a b i l i t y ) 内部一致性( i n t e r n a lc o n s i s t e n c y ) ：e v ac s u n d i n 等人【2 l 列举了1 8 个研 究的不同人群样本中的i e s 闯入症状分量表和回避症状分量表的c r o n b a c h s q 系数的1 8 个估计值。其中i e s 闯入症状因子q 的平均值为0 8 6 ( r a n g e ： 0 。7 2 枷9 2 ) ，i e s 回避症状因子a 的平均值为0 。8 2 ( r a n g e ：0 。6 5 川。9 0 ) 。根据 c a r m i n e sa n dz e l l e r ( 1 9 7 9 ) ( o l 设置( i = 0 8 的标准，i e s 的两个分量表都具有较高 的内部一致性。 稳定性( s t a b i l i t y ) ：h o r o w i t z 等人1 1 1 1 9 7 9 年首次报告了i e s 的两个分量表 具有较商的重测信度( t e s t r e t e s tr e l i a b i l i t y ) ，闯入因子的重测信度r = o 8 7 ，回 避因：j 二的重测信度r = o 7 9 ，重测时m j 问隔为1 周。s o l o m o n 等人l i l l i1 9 8 8 年也 报告了i e s 两个分量表的重测信度f 勺估计值分别是0 5 6 和0 7 4 ，重测时问问 隔为1 年。w e i s s 等人i 1 1 9 9 7 年根据两个不同的样本也报告了i e s 两个分量 表的重测信度。第一个样本中，首次测查时间为事件发生后平均3 1 年，重测 时间间隔为6 个月。i e s 的重测信度为：闯入症状r = 0 5 7 ，回避症状r = o 5 1 。 第二个样本中，是在事件发生后6 周和6 个月后分别完成了两次i e s 的评估。 i e s 重测信度分别为：闯入症状r = 0 9 4 ，回避症状r = o 8 9 。这些研究结果说明， i e s 的稳定性是良好的，短的重测时间间隔要比长的重测时间间隔对i e s 的高 稳定性估计贡献大。 1 1 2i e s 的效度( v a l i d i t y ) 理论结构( t h e o r e t i c a lf o r m u l a t i o n ) ：i e s 的理论结构是基于人们对于应激 事件的心理病理反应的临床研究和关于应激反应综合征的理论而提出来的。 h o r o w i t z 等人【1 l 认为，人在经历了创伤性应激事件后会出现两个普遍性的心理 应激反应：闯入症状和回避症状。闯入症状包括，“自发的、不随意的和闯入 出现在脑海中的思想和表象，以及因之而出现的痛苦的梦、强烈的内心痛苦及 情绪的波动、和反复出现的行为态度( r e p e t i t i v eb e h a v i o r ) ”；回避症状包括， “观念的局限和狭窄、对创伤性事件的意义和所导致结果的否认、麻木迟钝的 感觉、行为的抑制或对抗恐惧的行动( c o u n t e r p h o b i ca c t i v i t y ) 和情感麻木的意 识”。而临床观察研究也证实了这两个普遍的心理应激反应的存在。 根据h o r o w i t z 的理论，闯入症状和回避症状在同一个时间阶段内倾向于 交替摆动( o s c i l l a t e ) 地出现。回避行为通常来自于当事人心理无意识控制过 程的外显行为操作和恢复情绪平衡的功能作用，其内心动机是防止情绪的爆发 和减少已有经验观念的解体( c o n c e p t u a ld i s o r g a n i s a t i o n ) 。但是，闯入症状的 可怕体验破坏了当事人的这些防御性的努力。因而，如此可怕的闯入性状态与 渴望得到一个心理平衡的状态形成了一个相当尖锐的心理冲突。为了恢复稳定 的心理平衡状态，当事人 e 往习惯地使用过分加强的防御控制来应对这一bj - 怕 的闯入状态，而心理防御控制功能旦被当事人过分地加强，其恢复心婵习衡 功能的效率是低下的。此时，当事人尖锐的心理冲突反而被加剧并形成了恶性 循环，同时也产生了心理病理反应，表现出的症状为闯入和回避突出性的交替。 凼为我们不能够期望当事人报告他应对心理控制过程的无意识方面，所以我们 用对外显的应对行为的考察来推测当事人内心的动机。因而也就出现了j l i j “回 避( a v o i d a n c e ) ”来代替“否认( d e n i a l ) ”。因此，i e s 量表的理论结构是构想 了两个冈子，一个足内隐知觉思维维度的闯入因子，另一个是外娩行为刚避维 度的i t - - , 1 j 壁l t c l 于。i e s 从这棚个维度来评估创伤性书件对当事人心王礓的影u 匍 内容效度( c o n t e n tv a l i d i t y ) ：e v ac s u n d i n 等人弘j 考察j ，1 2 个i e s 效度 f t ；j l i t ：；j l ，发现j 川，1 【) 个研究成助地冉脱- j i e s 的闯入和避两个刚f 。在最 8 早关于i e s 研究的报告中i ，i e s 的闯入因子和回避因子之间的相关系数为 0 4 1 。另外1 1 个研究中，i e s 闯入症状因子和回避症状因子的相关系数的平均 值为0 6 3 。这就是说，i e s 闯入和回避两个因子的关系呈中等强度的相关。也 就是说，i e s 的两个分量表是彼此相对独立的因子，其中每一个因子分别代表 了暴露于创伤性事件的当事人面临应激事件时或后的不同类型的应激性心理 病理反应。 结构效度( c o n s t r u c tv a l i d i t y ) ：根据h o r o w i t z 的理论1 1 】，i e s 应该包括闯 入症状和回避症状两个因子结构，而且国外多个研究1 2 l 电都成功地再现了这两 个因子。在这些研究中，闯入因子和回避因子的相关是呈中等强度的，这与 h o r o w i t z 的理论设想是一致的。该设想的理论认为，创伤事件发生后，受害人 的心理反应症状倾向于表现出一种交替摇摆模式( o s c i l l a t i n gp a t t e r n ) 。即先 有闯入症状的体验，随后出现回避症状的行为，然后又出现闯入性体验，闯入 和回避交替呈现，恶性循环。h o r o w i t z 也主张，随着时间的推移，如果应激事 件的影响和意义被当事人逐渐领悟和接受，此时，闯入症状和回避症状出现的 频率将会变的越来越小。有几个研究的结果1 1 3 1 4 j 与这一理论假说相一致。还 有，根据h o r o w i t z 的理论假设，创伤事件受害人对痛苦的闯入思想的强烈回 避，暂时可以达到减少不愉快的可怕心理状态的出现。然而，回避行为也可能 同时阻止了受害者对创伤性体验和意义的适应。而过分的回避行为也说明了当 事人心理防御控制过程的过分强烈，这都可能使闯入症状加重或延迟当事人对 闯入体验的适应和对其意义的领悟。有几个研究都支持这个假说。例如， m c f a r l a n e 发现，在创伤后8 个月发生的p t s d 的个体与那些非哪d 的个体 相比，前者在创伤性事件发生后4 个月时，在i e s 中报告了更多的回避症状。 另外，有三个研究结果认为i e s 中还存在从回避因子中分离出的第三个因子， 并命名为“情感麻木”因子1 7 8 9 l 。f o a 等人【8j 坚持认为，这个发现有助于人们 理解创伤性事件受害者的应对方式，即，当有关闯入状态的可怕体验不能够被 回避行为有效阻止的时候，受害者的情感体验就会被阻滞和分离( 如，情感麻 木、非真实否认感等) 。还有两个研究结果认为i e s 只有一个因子的基本结构 i 。列，作者解释为随着时间的推移，闯入症状和回避症状之间的区别逐渐变 的模糊了，嘶且最后这两个因子融合成为一个应激反应的整体模式或般水平 的心理痛苦。 会聚效度( c o n v e r g e n tv a l i d i t y ) ：会聚效度也称求同效度。e v a c s u n d i n 等人p l 对1 8 个研究的2 5 个i e s 分量表与其他评估工具( s c l - 9 0 、g h q 等) 的焦虑、抑郁及一般精神症状做了相关分析。结果显示，闯入症状的求同相关 系数的平均值为r = 0 4 7 ，回避症状的求同效度的相关系数为r = 0 3 8 。另外，e v a c s u n d i n 等人还研究了i e s 两个因子分别和6 个不同p t s d 诊断工具诊断的 p t s d 闯入及回避症状之间的相关系数，其闯入症状相关系数的平均值r = 0 6 9 ， 回避症状相关系数的平均值r = o 5 9 。这种中等强度的相关系数说明，i e s 在一 定程度上反映了创伤性应激障碍症状的信息。当然，这也意味着i e s 也贡献了 其他创伤性障碍症状问卷和p t s d 诊断工具所没有涵盖的信息。 临床效度( c l i n i c a lv a l i d i t y ) ：有几个研究表明i e s 能把创伤性事件所致的 严重应激反应和轻度应激反应的个体鉴别开来。c r o y l e 等人【1 5 1 的一项女被试 对乳腺癌b r c a l 基因测验的心理应激反应的研究报告显示，基因携带者要比 非基因携带者表现出更高水平的闯入症状和回避症状。那些被认为需要做 b r c a l 基因测验的女性研究组与其相匹配的控制组对比的结果显示，前者除 了报告相类似水平的一般心理病理状态外，还报告了明显高水平的特有的与乳 腺癌有关的心理痛苦1 1 6 】。另外，不同类型的研究，如：对居丧的个体和战争 老兵的创伤性应激反应的研究f 1 7 18 1 ，也说明，i e s 可以有助于临床医生鉴别那 些需要干预和治疗的个体。也有研究报告，i e s 也被用在许多精神药理学的试 验和效果的研究中1 1 9 2 0 l ，这也从另一方面说明了i e s 的临床实用性。 综上所述，i e s 在国外大量的使用和研究中，表现出了很好的信度和效度。 特别是i e s 的闯入因子和回避因子与p t s d 诊断的中等强度的相关系数说明 i e s 提供了大部分p t s d 的有关症状信息。所以，i e s 作为筛选创伤性事件后 那些需要干预和治疗的受害者的一个简单、快速、方便的自评工具是非常合 适的。此外，i e s 作为对创伤性应激障碍治疗和干预( 心理治疗和药物治疗) 效果评价的工具也是合适的。当然，i e s 并不能提供创伤性应激障碍的其他症 状( 分离症状、警觉性增高症状、社会功能损害症状) 的信息，因此，i e s 不 适合作为创伤性应激障碍( a s d 和p t s d ) 的诊断工具。 1 2 关于创伤性应激障碍( a s d 和盯s d ) 创伤性应激障碍的认识变化简史：对应激引发正常个体心理疾病的认识早 在上个世纪初就开始了。s f r e u d 在发现神经征的l i b i d 理论之前，他的最初 理论认为歇斯底里( h y s t e r i a ) 具有心理创伤性的起因( t r a u m a t i co r i g i n s ) 。后 来，f r e u d 抛弃了他最早的心理创伤理论而更喜欢发展模型理论。虽然如此， f r e u d 仍然坚持认为，个体对现实刨伤反应的现象学表现( 创伤性神经征 t r a u m a l i cn e u r o s i s ) 能够同那些由于心理发展的固着( f i x a t i o n ) 而产生的症状 表现签别7 f 来。类似的认识还有，j a n e t 对暴露于心理创伤后个体表现m 的分 离性反应的观察、k a r d i n c r 对创伤性战争神经征中躯体性神经征的描述、二战 1 1 ) 后对集中营幸存者的研究以及对火灾后幸存者的心理病理影响后果的研究等 都认识到暴露于创伤性事件可以导致心理障碍的后果1 2 8 】。 有关心理创伤性应激反应( p s y c h o l o g i c a lt r a u m a t i cs t r e s sr e a c t i o n ) 诊断概念 的认识在过去的一个多世纪中发生了相当大的反复变化和发展f 2 4 l 。第一次和 第二次世界大战结束后不久，在学术界涌现出了大量的描述士兵对战场情景和 事件应激的急性应激反应的文献。美国的精神病学家和临床心理学家观察到， 在战场上有一些士兵经常处于一种惊吓发呆状态( o f t e nw e n tt oad a z e ) 。在这 种状态下，他们说不出自己的名字和所在地方的位置和方向，同时还伴有诸如 记忆缺失、人格解体等分离性症状p 1 。这些研究引起了人们对两次世界大战 所导致的急性应激反应的重视。因此，在1 9 5 2 年美国精神病学会精神障碍诊 断与统计手册第一版( d s m i ) 中首次提出了一个与心理创伤有关的诊断分 类概念总体应激反应( g r o s ss t r e s sr e a c t i o n ) 。总体应激反应描述的是，一 个相对“正常人格( n o r m a lp e r s o n a l i t y ) 的个体在经历暴露于一个能使绝大多 数人产生心理创伤的严重应激源( 创伤性事件) 之后，对应激源产生的急性应 激反应。d s m i 没有给出总体应激反应的具体诊断标准，而是推测地认为当 应激源消失后，这种急性应激反应很快缓解和消失了。实际上，总体应激反应 主要是描述个体在经历了暴露于严重的创伤性应激事件时而发生的分离性症 状反应。在d s m i 中没有涉及暴露于创伤性应激源之后而产生的与远期心 理病理影响有关的精神障碍分类。 随着时间的推移，也许是由于能产生总体应激反应的第二次世界大战的恐 怖情景很快就被人们忘记了，反正是在1 9 6 8 年出版的d s m i i 中，总体应激 反应作为精神障碍的一个分类被取消了。之后几年来，精神病学家和临床心理 学工作者也没有给予创伤性应激反应应有的关注和重视。一直到了上个世纪六 十年代中期，另外一场非常残酷的人类战争冲突越南战争的开始，与创伤 性应激有关的心理病理反应又一次被精神病学家和临床心理学工作者开始认 识和重视了起来。然而，与第一次不同的是，这一次精神病学家和临床心理学 家更多的是重视和强调创伤性应激对当事人心理( m i n d ) 状态潜在的、慢性 的、远期的影响。越南战争之后，在创伤性心理病理障碍的发生和发展的问题 与诸如人格、生理特性、生活事件、过去创伤史等因素的相关研究中，人们更 加强 j f 8 的是应激因素f l j 重要性。这就是导致了1 9 8 0 年d s m 1 l i 版本中把创伤 后应激障碍( p t s d ，急性型和慢性型) 作为一种精神障碍分类的原因。d s m i i i 工作组，把p t s d 定义为人对多种诸如，战争、火灾、集中营和自然灾害等 不同类型的火雕性应激源所产生的种乓的、最终的反应结果。d s m 1 l i p t s d 的定义坚决反对当时某些学者主张应以单个类型的创伤来命名当事人 所产生的心理病理障碍( 如：越战综合征、强暴后综合征等等) 【1 5j 。之后， 在1 9 8 4 年d s m i i i r 中，p t s d 诊断标准最重要的改变是增加了症状的最低 持续时间，即要求症状表现的时间必须至少持续3 0 天。有一些新的研究发现 认为，严重创伤后当事入出现的症状和痛苦表现是普遍的，而且可能是当事人 的种正常反应的表现。d s m i i i r 对p t s d 症状持续时间标准的要求，就是 这种观点的体现。但是，d s m i i i r 中p t s d 诊断标准的最大缺陷是不能在创 伤事件发生后3 0 天内把那些需要干预和治疗的、3 0 天后才能被确认为p t s d 的患者鉴别出来。因为，根据以上观点，在创伤发生后3 0 天内，正常个体的 反应和p t s d 患者的反应是一样的、或甚至被认为是一样的。其导致的直接后 果是，我们失去了早期选择对p t s d 患者进行干预和治疗的机会。 d s m i 中的总体性应激反应实际上是描述的是个体对创伤的急性反应的 分离性反应。虽然随着对创伤性障碍的研究和d s m 的4 i 断发展，创伤性心理 病理急性反应的分离性反应作为一个独立的疾病分类单元越来越不受重视了， 然而在临床工作中，p t s d 和分离性障碍经常在同一个个体身上表现出来，而 且许多研究发现个体对创伤的分离性反应能够预测创伤后慢性p t s d 的发生 和发展i 捌。另外，那些具有对创伤产生急性分离反应的个体在面对强度较小 的应激源或与创伤有关的迹象时会发展称为一种慢性的分离模式1 27 1 。尽管心 理刨伤在分离性障碍的发生和发展中的作用是很重要的，但是，分离性障碍似 乎在d s m i 以后的d s m 的分类中不象p t s d 那样，始终找不到它应有的、 合适的位置。这种情况一直到1 9 9 4 年，d s m i v 诊断标准中才增加了急性应激 障碍( a s d ) 的分类地位并制定了相应的诊断标准。急性应激障碍的诊断标准 将会在事件后一个月内从王哩论上鉴别出那些可能在事件发生个月后符合 p t s d 诊断标准的个体。其目的是想通过把a s d 作为一个相对独立的、具 有相对不良预后的预测斟素，而把创伤后个体正常的急性应激反应和病理性的 急性应激反应鉴别开来。 d s m i v 诊断标准对a s d 地位的确立，从而激发了人们对创伤性急性反应 的研究，这从近几年美国精神病学和临床心理学杂志中关于该主题的文献的数 量可以看出来。d s m i v 对创伤性事件的急性应激心理病理反应的地位的确立 同时电改变了d s m i l i r1 ：包含急性创伤性心理病理障碍的认识倾向，而且在 对创伤性心理病理反应的认识上又承认了d s m l 诊断标准的传统。也就是 说，在d s m i v 中，a s d 的出现是力图想避免d s m i i i r 中p t s d 诊断标准的 缺陷和其导致的后果。这当然是它的进步之处。但是，由于a s d 综合征的信 度和效度的问题，也会导致一个不适宜的后果，即那就是会有一部分3 0 天后 能自发缓解的个体被带上了精神障碍( a s d ) 的帽子。 另外，d s m i x 对引发a s d 和p t s d 的创伤性事件也作了新的定义和要求。 根据p t s d 的定义，创伤性事件是a s d 和p t s d 发生的主要发病原因，不存 在异乎寻常的创伤性事件，a s d 和p t s d 的诊断无从成立。但是，我们应该 从主体和客体两个角度来全面理解创伤性事件对当事人创伤强度的异乎寻常 性。过去曾假设p t s d 的症状与创伤性事件的强度相对应，但是越来越多的研 究结果并不支持这一假说。因此，在理解创伤性事件的创伤强度的异乎寻常性 的时候，我们不仅要关注事件本身的客观性质，而且同时要强调创伤事件对当 事入主体的主观意义。反映在d s m 中，这一观点表现在诊断标准是从创伤 性事件本身的强度和事件引发当事人的情绪反应的强度来定义创伤性应激源 的。如，个体亲身经历了危及自身生命、或严重的驱体损伤、或危急躯体完整 性的事件；或是目击了他人死亡、受伤、或危及他人躯体完整性的事件：或是 意外地获悉了家人或挚友的突然死亡、严重受伤、或遭受了威胁生命、躯体受 损的经历事件，而且这些事件使个体感受到了强烈的害怕、孤立无援或恐慌。 创伤性应激障碍的概念、症状表现( d s m 标准) ： p t s d ：人类在面对心理创伤的时候，会表现出急性和慢性的心理病理反 应的后果，总称为创伤性应激反应。我们先不管创伤性应激障碍是否是因为个 体的心理发展圃着( p s y c h o l o g i c a ld c v e l o p m e n tf i x a t i o n ) ，或是因为基因上的易 患性( g e n e t i cp r e d i s p o s i t i o n ) 等因素引起。，目前认识最清楚的是环境事件应激 源的作用在发病中起到了一个非特异