胸部创伤概论 PPT课件.ppt

胸部创伤,1,.,第一节概论,胸部创伤较常见，平时多为闭合性创伤，约占住院总人数的5%。战时多为开放性创伤，约占伤员总数的8%胸部损伤的战地阵亡率为25%。由于胸部有心脏、大血管、肺等重要生命器官，一旦损伤，常引起呼吸、循环功能障碍。而且，其病情变化较快，如不能及时有效地处理，可迅速导致病人死亡。因此，要求每一位医生，尤其是胸科医生，都要了解胸部解剖以及因胸部损伤引起的一系列病理、生理变化，掌握诊断和处理要点，提高诊断和治疗水平，减少由胸部损伤引起的合并症和死亡率。,2,胸部创伤的分类,闭合性创伤ClosedTrauma开放性创伤OpenTrauma,3,闭合性损伤,多由车祸、暴力、挤压、冲撞、高处坠落、钝器打击所致，轻者仅有胸壁软组织损伤和（或）单纯肋骨骨折。重者可伴有胸内脏器或血管损伤，导致气胸(Pneumothorax)、血胸(Hemothorax)或心包填塞(Cardiactamonpade)等。或由于暴力挤压造成静脉压力骤升，头、颈、局部毛细血管破裂，导致创伤性窒息(Traumaticasphyxia)。也可由于高压气浪、水波冲击，造成肺爆震伤(Burstinjuryoflung)。,4,开放性损伤,分为穿入伤和贯穿伤。是由于利器或枪弹贯穿胸壁所致。可造成开放性气胸或血胸。伤势多较为严重。注意：1、无论是闭合性或是开放性创伤，都有可能同时损伤腹部脏器，称为胸腹联合伤(Thoraco-abdominalinjury)。2、即使胸壁无明显损伤，也有可能存在致命的胸内脏器损伤。如心脏破裂、气管断裂、肺挫伤(Pulmonarycontusion)等（举例）,5,胸部创伤的临床表现,6,胸部疼痛，为主要症状，位于受伤部位，压痛明显。呼吸、咳嗽时疼痛加剧。呼吸困难，由于疼痛，胸廓活动受限，呼吸浅快，分泌物、血液不能咯出造成气道阻塞，影响气体交换。肺挫伤、肺萎陷、肺内出血、水肿导致呼吸功能不全。如有反常呼吸则呼吸困难更加严重。咯血，肺或气管、支气管裂伤可有咯血或痰中带血。肺爆震伤咯泡沫样血痰。休克(shock)，创伤、失血、心脏损伤、心包填塞可造成休克，胸膜、肺的损伤诱发的休克成为“胸膜肺休克”,7,胸部创伤的体征,胸壁软组织损伤，胸廓畸形，胸壁浮动，皮下气肿(Pneumohypoderma)，局部压痛，摩擦音，气管，心脏移位，胸部叩鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，如合并休克，则有相应的体征。,8,胸部创伤的诊断,9,外伤史明确外伤史，胸壁软组织可无损伤表现临床表现疼痛、呼吸困难、休克胸部体征诊断性穿刺胸腔穿刺心包穿刺胸部X线检查非常重要。诊断的主要依据（气、血、肋骨骨折、心包）,10,治疗原则,11,一般处理，镇痛，可用镇痛药物以及胸廓固定。处理局部伤口。改善呼吸清除呼吸道内分泌物、血液以及呕吐物，保持呼吸道通畅。吸氧，必要时使用呼吸机辅助呼吸。纠正胸膜腔内的压力异常，清除反常呼吸，引流胸膜腔内的气体，液体，封闭开放性伤口，张力性气胸迅速减压。处理心包填塞，心包穿刺，诊断性减压（cardiactamponade)纠正休克，开放静脉，建立血液动力学监测，补充血容量。输血，失多少补多少。开胸探察：指征,12,开胸探查指征,心脏大血管损伤；当机立断，分秒必争挽救生命胸膜腔内进行性出血。保守治疗无效肺严重挫裂伤或气管、支气管裂伤食管破裂。12小时内，12小时后胸引保守治疗膈肌破裂膈疝(Diaphragmatichernia)胸内异物,13,第二节肋骨骨折RibFracture,14,概论,在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。多发于47肋，约占胸部损伤的4060第13肋较短，且有肩胛骨，锁骨以及胸背部肌肉保护，第11，12肋骨远端游离，对外力有较大的缓冲作用，因而不容易发生骨折。,15,骨折分类,按照骨折性质分闭合性和开放性骨折按照骨折数量分单发骨折和多发性骨折,16,骨折病因,直接暴力，肋骨在受打击处向内弯曲折断，容易刺伤胸膜，肋间血管及肺组织间接暴力，为胸部受外力挤压所致。骨折端向外。骨折部位常在肋骨角或腋中线病理性骨折(Pathologicfracture)，骨营养不良，原发性或转移性骨肿瘤，不需要明显暴力也可发生骨折,17,病理生理,骨折断端可刺破胸膜、肺、或撕破肋间血管而发生气胸、血胸或皮下气肿而出现相应病理生理改变。胸部浮动有成为连枷胸（flailchest)。3根以上双处骨折时可发生胸壁软化。因而产生反常呼吸运动。表现为损伤局部在吸气时内陷，呼气时向外膨出，而产生一系列病理生理改变。严重时可发生呼吸和循环衰竭（具体描述见下）,18,连枷胸病生理,19,呼吸方面伤侧肺压迫萎陷（吸气时），吸气减少，部分吸入健侧肺。呼气时，伤侧肺反而膨胀，呼气减少。健侧肺气体部分吹入伤侧肺（残气对流），造成通气量减少。通气减少、残气对流、肺挫伤，呼吸死腔增大。再加之此种损伤多伴有肺挫伤，故容易发生不同程度的呼吸功能不全。,20,循环方面胸膜腔内负压减小，由于两侧的胸膜腔压力不平衡造成纵隔扑动，血管扭曲，影响静脉血回流，回心血量减少。可影响循环功能。,21,临床表现,22,局部疼痛，为最显著症状，呼吸、咳嗽时加剧体检可有局部疼痛，可有骨摩擦音，胸廓挤压试验阳性反常呼吸，发生于多根多处肋骨骨折。病人可有呼吸困难、发紫绀，甚至休克发生。受伤早期或肥胖病人，反常呼吸可不明显，令其深呼吸，可获早期发现如合并血、气胸或皮下气肿，则有相应的症状和体征因胸部疼痛，呼吸咳嗽受限，排痰困难，可合并肺不张，肺部感染。胸部X线检查，显示肋骨连续性破坏，断端错位，即能明确诊断。同时可以发现血、气胸。肋骨无明显移位或肋软骨处骨折，X线片诊断有困，应结合临床表现作出诊断（图12）。,23,肋骨骨折（图12）,骨折部位,骨折部位,24,治疗,25,闭合性单处肋骨骨折（包括单根和多根肋骨骨折）治疗原则(1)止痛Paincontroll(2)固定Fixation(3)防治并发症Complicationprevetion止痛和固定的目的：减轻痛苦；预防肺部并发症；同时固定还可以防止由于肋骨骨折端造成的进一步损伤。,26,止痛方法,口服或肌注镇痛剂，必要时可用1普鲁卡因溶液1020ml，直接注入骨折部位及其周围。后者令病人取侧卧位，消毒皮肤后，紧贴骶棘肌外侧缘相当于肋骨角处进针，至肋骨下缘，紧靠肋骨下缘再进入0.3-0.5cm，抽吸无回血，注入1普鲁卡因510ml范围包括骨折部位上、下各一个肋间。必要时可重复施行。,27,胸部固定,胶布固定,使用宽78cm，长度超过病人胸围约10cm的胶布条，在病人呼气末时，由后向前，自下而上地粘贴于胸壁，每条胶布重叠1/3，前后端均超过中线，范围包括骨折以外上、下各两根肋骨。固定时间为34周。此方法取材容易，简单易行。但病人常感到不适，容易引起皮肤水泡发生。对病人通气量限制较明显，促使肺不张和呼吸功能不全，故有慢性肺疾患者以及老年人，应慎重使用（举例）多头胸带固定，为我科常规胸壁固定方法，简单易行，可随时调整松紧度。病人不适感较少，但容易松动以及限制病人通气是其不足之处。（举例）,28,防治肺部并发症,止痛和（或）固定之后，鼓励病人咳嗽排痰，防止呼吸道分泌物阻塞，造成肺不张和肺感染。如既往有慢性呼吸道炎症病史，可给予口服或肌肉注射抗生素处理。,29,闭合性多处肋骨骨折的处理原则,积极控制浮动胸壁，尽快消除反常呼吸以纠正呼吸循环功能紊乱胸壁固定。胸壁固定方法(详见下面的幻灯）1加压包扎2牵引固定3手术内固定4呼吸机辅助呼吸,30,加压包扎,方法：胸壁软化区域覆盖以厚敷料，再用胶布条或多头胸带固定。适用于现场急救或范围较小的浮动胸壁。缺点固定不可靠以及造成胸廓畸形,31,牵引固定,局麻下，消毒软化区域，用无菌巾钳夹持中央部游离肋骨，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。牵引重量为23kg，时间为23周。此方法不利于病人活动。另有人做以胸廓支架，将巾钳固定于支架上，病人可以起床活动。（如教科书图所显示），适用于范围较大者,32,手术内固定,采用切开皮肤，用钢丝固定肋骨断端。适用于错位较大，病情较严重者。,33,呼吸机辅助呼吸MechanicalVentilation,也称为“呼吸内固定法(ventilatorinternalfixation)”。即行气管插管或气管切开。连接呼吸机进行机械通气。一般需要持续24周。此方法由Avery于56年用于临床。文献认为可以消除反常呼吸，改善通气功能，促进肺间质水肿消退，预防肺不张。对于严重的肺挫伤，也有较好的治疗作用。但其合并症较多，管理困难，需要一定的设施条件等，一般认为只有在连枷胸合并呼吸功能不全时，才为使用指征。最近报告死亡率较非机治疗高,34,开放性肋骨骨折Openribfracture,35,.,单根单处肋骨骨折：需行清创术，清除坏死组织及完全脱离骨膜的骨折碎片。修齐骨折端，分层缝合伤口。多根多处骨折：清创后，用不锈钢丝做内固定术术后使用抗生素，预防感染。多有不同程度的感染。,36,气胸Pneumothorax,37,概论,胸膜腔内积气，称为气胸。发生率与肋骨骨折相差无几。多由肺组织、支气管破裂，或因胸壁穿入性伤口，使空气逸入胸膜腔所致,38,分类,闭合性气胸Closedpneumothorax开放性气胸Openpneumothorax张力性气胸Tensionpneumothorax,39,病因,胸部闭合性损伤，多为肋骨骨折并发症，空气常由裂伤的肺组织进入胸膜腔。,40,病理生理,空气逸入胸膜腔，其内的负压减小或消失后，肺部分或全部萎陷，肺裂口不再继续漏气,41,临床表现（取决于肺萎陷的程度）,小量气胸：肺萎陷50%）常出现胸闷，胸痛和呼吸短促体检可见气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音。听诊呼吸音减弱或消失胸部X线（图3），显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴有少量积液。,42,闭合性气胸X线表现,气胸线,43,治疗,小量气胸不需要治疗，可于12周内自行吸收（文献记载气胸每周吸收12左右）大量气胸，胸膜腔穿刺，或行胸膜腔闭式引流术（图4）。同时应用抗生素预防感染。,44,胸瓶,45,开放性气胸Openpneumothorax,46,病因,利器，枪弹，爆炸物造成的胸壁穿透性伤口，使胸膜腔与大气相通，以致与空气可随呼吸自由进出胸膜腔。胸壁裂口小于气管直径时，空气出入量少，伤侧肺尚有部分呼吸功能。反之，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。,47,病理生理,伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，压迫健肺，引起通气量不足。造成缺氧和二氧化碳蓄积。吸气时，健侧肺的胸膜腔负压增大。而使两侧压力差增大。纵隔移向健侧。呼气时，健侧负压减小，两侧压力差异随之减小。纵隔移向伤侧，造成纵隔扑动，影响静脉血回流心脏，引起循环功能紊乱。或由于牵拉刺激纵隔和肺门的神经引起胸膜肺休克吸气时，伤侧肺部分残气进入健侧肺，呼气时又使健侧肺部分残气进入伤侧肺，造成残气对流，加重缺氧通过开放性胸壁伤口，体液丢失。加重循环功能紊乱,48,开放性气胸病生理,49,临床表现,病人出现气促，呼吸困难，紫绀，以致休克体检胸壁可见穿透性伤口或者呼吸时伤口有空气进出的声音。气管，纵隔明显健侧移位。伤侧叩鼓音。听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查。伤侧肺萎陷明显、气胸、气管、纵隔移位。,50,治疗,紧急处理：立即封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。方法为用大块无菌凡士林纱布56层，大小超过伤口边缘5cm以上，在病人深呼气时封闭伤口。再用棉垫覆盖，加压包扎。或行穿刺抽气减压。给氧，输血补液，改善呼吸、循环功能待病情平稳，进行清创缝合术。术后放置胸膜腔闭式引流。术后使用抗生素，预防感染。必要时开胸探查，止血，修复损伤或取出异物。,51,开放性气胸治疗,52,张力性气胸Tensionpneumothorax,53,病因,又称为高压性气胸。常见于较大的肺裂伤、支气管破裂或较小胸壁穿透伤，其裂口与胸膜腔相通，且呈活瓣状。吸气时，瓣口开放，使空气进入胸膜腔，呼气时瓣口闭合，空气不能排出。使胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高。,54,病理生理,不断升高的压力，使伤侧肺迅速萎陷，并压迫纵隔向健侧移位，挤压健侧肺，严重影响通气功能。同时，由于纵隔移位，心脏、大血管扭曲，加之胸内压力增大，静脉血回流受阻，导致呼吸、循环功能不全。有时气体可经伤口进入纵隔以及皮下组织，形成纵隔和皮下气肿。,55,临床表现,病人有严重的呼吸困难。端坐呼吸，大汗，紫绀，甚至休克查体，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管纵隔显著移位，皮下气肿严重，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。胸部X线检查（图5），显示胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、纵隔严重移位。诊断性穿刺，用2ml注射器于第二肋间隙刺入，针芯被空气顶出。为简易诊断方法,56,张力性气胸X线表现,57,治疗,急救处理，立即排气减压。可用一粗针头在锁骨中线第二肋间刺入排气，或在针尾部扎一胶皮手指套，头端剪开1cm。形成活瓣。吸气时关闭，呼气时排气。待有条件时，立即建立胸膜腔闭式引流。在漏气中止，肺充分复张后2448小时后可拔出胸管。当胸腔闭式引流发现漏气严重，肺不能复张，应考虑有严重的肺裂伤或支气管断裂，应及早开胸探察，修补裂口或行肺切除术。,58,张力性气胸紧急治疗,59,第四节血胸Hemothorax,60,概论,血胸定义：胸部损伤引起胸膜腔积血,61,病因,血胸致伤原因可以是枪弹、锐器、或是肋骨骨折断端刺伤胸内血管和脏器，也可以是由于胸部钝性外伤撕裂胸内血管和脏器引起。,62,出血来源,肺组织裂伤出血，因肺循环压力低，出血量少而缓慢，一般可自行停止。但伤及肺组织深部大血管时，可造成大出血（举例）胸壁血管出血，主要来自肋间动、静脉和胸廓内动、静脉。压力较高，出血不易自行中止，有时需要手术止血。为常见出血原因心脏大血管出血，心脏、主动脉及其分支，上、下腔静脉及肺动、静脉主干。出血量大而迅猛，多于短期内导致失血性休克死亡。,63,出血来源,64,病理生理,大量失血可导致急性血容量减少。心排血量降低，发生失血性休克。胸内积血可压迫肺脏而影响气体交换。造成呼吸困难。由于肺、心脏、膈肌运动具有去纤维蛋白作用，胸内积血多不凝固。但短