胸部外科学PPT课件.ppt

胸部外科学,（Surgeryofthechest),.,胸部上经胸廓入口连与颈部，下凭膈肌与腹腔相隔；包括外围胸廓和内部重要组织器官（心脏、肺脏、气管、支气管、食管、胸部大血管等）。胸外科所授内容包括：创伤（trauma)、感染（infaction)、肿瘤（neoplasm)、畸形（deformation)等。,解剖,第一章：胸部外伤,胸外伤,受伤机制,胸钝伤（chestblunttrauma),胸穿通伤（chestpenetratingtrauma),胸腔与外界沟通,开放性损伤（openchesttrauma),闭合性损伤（closechesttrauma),胸钝伤多由减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力导致，车祸居多，损伤机制复杂。胸穿通伤多是锐器刺伤（枪伤、刀捅伤等）。胸外伤形式多样，胸钝伤多有肋骨、胸骨骨折，往往合并内部器官的挫伤和裂伤，当合并心、肺组织广泛挫伤继发水肿时可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通伤严重程度与投射物大小、速度成正比，伤道难以估测，组织器官裂伤后大出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因。有的胸外伤如气胸（pneumothrax)诊断较易，有的胸外伤如膈肌破裂（diaphragmrupture)、食管穿通伤（penetratingesophagealinjury)早期症状很细微，诊断进退两难。,胸外伤病理生理特点,呼吸功能紊乱循环功能紊乱失血性休克感染,严重者可致：,临床表现,胸痛呼吸困难、烦躁不安痰中带血、咳血体征：望：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸触：皮下气肿、压痛、骨擦感、气管心脏移位叩：积气呈鼓音、积血呈浊音听：呼吸音减弱或消失、痰鸣音、罗音,症状：,外伤史+临床表现必要实行诊断性穿刺胸部X线检查,肋骨骨折、骨折部位及性质气胸、血胸及容量肺萎陷程度纵隔移位情况,诊断：,治疗,镇痛、固定清创、缝合穿刺、引流、抗感染输血、补液、防休克排痰、吸氧、顺呼吸气切、插管、保通畅剖胸探查,急诊剖胸探查指征,胸腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤漏气食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物,院前急救（initialresuscitation),清除呼吸道异物、分泌物气管插管气管切开,吸氧闭合胸部吸吮伤张力性气胸紧急排气减压机械通气,控制活动外出血建立大静脉通路补充血容量,迅速医院转运,急诊室开胸术（emergemydepartmentthoracotomy),院前急救的进步使更多的严重创伤患者到达医院，有的甚至没有血压（bloodpressure)、脉搏（pulse)、自主呼吸（spontaneousrespiration)。这些患者近胸心肺复苏（close-chestcardiopulmnaryresuscitation)效果不好，从而使急诊室开胸术成为一种可行的方法。这些患者的预后主要取决于：1、创伤机制2、失去生命体征的时间,胸钝伤失去生命体征患者生存率很低，入院应予以心电监护如果没有心电活动不必行急诊室开胸术。,胸穿通伤濒死者,胸穿通伤重度休克者,急诊室开胸术,胸壁损伤（chestwallinjury),)、肩胛骨（scapulse)胸壁(chestwall)包括肋骨(rib)、胸骨（sternum)、锁骨（clavicles等，以保护内脏器官。胸钝伤时，小儿和青年由于胸廓有较好的韧性，有时没有明显胸壁损伤，却可能有较严重的脏器挫裂伤。穿通性胸壁损伤患者致死率与内脏损伤密切相关。,胸壁损伤（chestwallinjury),肋骨,胸骨,锁骨,肩胛骨,肋骨骨折（ribfracture),肋骨骨折是胸壁损伤最常见的形式13肋短粗且有周围组织保护不易骨折，如果骨折提示：暴力很大可能合并心脏，胸部大血管，颈部、腋部血管、神经损伤。47肋长而薄，位置暴露，易骨折。810肋前端形成肋弓11、12肋前端游离不易骨折，如骨折可能合并腹内脏器、膈肌损伤。,肺挫伤(contutionofthelung),病理生理（pathophysioligy),肋骨骨折,疼痛,呼吸变浅咳嗽无力,分泌物储留肺不张（atelectasis),肺通气不足（hypoventition),动静脉分流（arteriovenousshunt),低氧血症（hypoxemia),二氧化碳储留（carbondioxidanarcosis),肋骨断端,出血形成血胸,刺破肋间血管形成血胸,刺破肺组织形成血、气胸,连枷胸（flailchest),连枷胸（flailchest),严重胸壁损伤可以导致胸壁不稳定（chestwallinstability)称连枷胸（flailchest)。多见于胸前壁及胸侧壁，后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周围肌肉保护，不易形成连枷胸。侧胸壁多根多处肋骨骨折形成连枷胸；前胸壁浮动胸骨片、双侧肋软骨连接部多发断裂也可形成连枷胸。,连枷胸病理生理（pathophysiologyoftheflailchest),连枷胸病理生理,连枷胸,疼痛,胸壁不稳定,肺挫伤,伤侧肺受压双侧胸腔压力不均纵隔扑动低氧气体肺内交流,分泌物储留,动静脉分流,肺通气不足,低氧血症,血流动力学不稳定,呼吸循环功能衰竭,最主要,临床表现和诊断,临床表现：主要表现为胸痛、呼吸困难。体检可发现：局部压痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸运动、局部皮肤瘀斑、皮下气肿等。胸部影像学检查：肋、胸骨骨折线，骨折断端移位，气胸，血气胸等。诊断：由于普通胸片线性骨折易漏诊且肋软骨骨折不显影，所以肋骨骨折临床诊断意义大于影像学诊断，侧位胸片可显示胸骨骨折线和断端移位，多见上后、下前移位。,治疗（therapy),处理原则：“镇痛（reliefofpain)、清除肺部分泌物（clearanceofpulmonarysecretion)、固定胸壁、防治并发症”。对于所有胸壁损伤患者，镇痛、清除肺部分泌物是最基本的治疗原则；充分镇痛对连枷胸患者很重要，镇痛方法很多其中首选硬膜外镇痛。胸廓的局部固定依具体情况和医院医疗水平而定，有移位的胸骨骨折应切开复位。鼓励患者咳嗽、咳痰、呼吸功能锻炼、早期离床活动以减少呼吸系统并发症。有的严重损伤患者，需要气管切开、气管插管、机械通气等来治疗通气不足和低氧血症。,气胸（pneumothorax),胸膜腔积气称为气胸（pneumothorax)。由于胸膜腔负压，所以任何形式与大气交通都可使气体进入胸腔形成气胸。交通可发生于肺组织和胸壁等部位；肺组织破损形成气胸最多见。气胸一般分为：闭合性气胸（closepneumothorax)、开放性气胸（openpneumotherax)、张力性气胸（tens-ionpneumothorax)。,闭合性气胸（closepneumothorax),产生机制：,肋骨骨折片刺破肺表面,声门紧闭挤压胸部肺脏破裂,气胸,肺脏萎陷,破口闭合,闭合性气胸,临床表现：少量气胸肺压缩小于30%时，多无明显症状。大量气胸时，患者有胸痛、气促等症状；查体：患侧胸廓饱满、语颤减弱或消失、患侧胸部叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。,诊断和治疗,诊断：依据临床表现和影像学检查（如图）,治疗：少量气胸可以观察，大量气胸应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，促进肺膨胀，使用抗生素预防感染。胸外伤气胸患者闭式引流术指征应放宽特别是需要机械通气的患者。,开放性气胸（openpneumothorax、suckingchestwound)患者胸壁有持续开放的伤口、组织缺损时，随呼吸空气经此出入胸腔称为开放性气胸（openpneumothorax、suckingchestwound)。当伤口大于气管直径时，空气更易由阻力低的伤口进入胸腔，肺脏萎陷、纵隔移动，危及生命（lifethreaten)。,病理生理：1、空气进入胸腔，伤侧肺萎陷；呼吸功能丧失。2、伤侧胸内压高于健侧，纵隔移向健侧，健侧肺扩张受限；呼吸功能受损。3、呼吸时，双侧胸腔压力不均衡，使纵隔吸气时移向健侧呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动（mediastinalflutter)；减少静脉回流。结果：导致呼吸、循环功能衰竭。,临床表现,症状：体征：,气促、呼吸困难、发绀循环障碍以至休克,吹风声伤侧叩诊鼓音、听呼吸音减弱或消失气管、心脏向健侧移位,急救处理原则：,变开放为闭合（封口、包扎、固定）胸穿：抽气减压,进一步处理：,吸氧、输血补液、纠正休克清创缝合、闭合伤口闭式引流剖胸探查抗感染防治并发症,张力性气胸（tensionpneumothorax),气管、支气管、肺损伤形成活瓣，气体随每次呼吸进入胸腔却不能排出；使胸腔压力不断升高而高于大气压，又称高压性气胸。病理生理：1、伤侧肺完全萎陷。2、纵隔显著向健侧移位。,健侧肺受压,腔静脉回流障碍,3、胸腔内高压气体经胸膜破口进入纵隔、皮下组织形成纵隔、皮下气肿。,呼吸循环功能衰竭,临床表现和治疗,临床表现：患者表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、意识障碍、甚至休克。体检：气管移位、颈静脉怒张、口唇紫绀，多有皮下气肿；伤侧胸廓饱满、肋间增宽、叩诊鼓音、听诊呼吸音消失；部分患者出现脉搏细速、血压下降等休克体征；胸部x-线检查：患侧胸腔大量积气、肺完全萎陷、纵隔移位，可能有纵隔及皮下气肿。治疗：张力性气胸是危及生命的急症须紧急处理，用粗针头胸腔穿刺排气减压并连接单向活瓣装置。院内需紧急行胸腔闭式引流术，负压吸引往往是必需的；同时抗生素预防感染。张力性气胸病情危急，无需等待影像学结果应先行处理。并且胸管拔除应谨慎，有时迟发气胸增加会危及生命。,pneumothorax,Collapsedlung,Shiftedmediastinal,闭合性气胸（closepneumothorax),开放性气胸（openpneumothorax、suckingchestwound),外界大小有关，伤侧胸内压显著高于健侧，两侧压力不均衡出现周期性变化，造成纵隔扑动（mediastinalflutter），造成呼吸、循环衰竭处理要点：立即变为闭合性气胸，医院处理：吸氧，补充血容量纠正休克；清创、缝合伤口，放引流，抗感染，咳嗽排痰如疑有胸内脏器损伤或进行性出血，开胸探查。,胸腔闭式引流术的适应证：气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者；切开胸膜腔者。方法：气胸-前胸壁锁中线2肋间血胸-腋中线6或7肋间,张力性气胸（tensionpneumothorax),pneumothorax,Shiftofthemediastinum,Collapsedlung,又称高压性气胸,是可迅速致死的危急重症，可致严重的呼吸循环功能衰竭。,较大肺大泡破裂较大较深的肺裂伤支气管破裂,原因：,急救措施,排气减压,正规处理：1、胸引2、剖胸探查3、抗感染,血胸（hemothorax),肺挫伤（pulmonarycontution),气管支气管损伤,草图,胸主动脉撕裂（tearsofthethoracicaorta),上纵隔增宽,气管移位,左肺尖盖帽,前上纵隔血肿,主动脉球结构模糊,心包积血伴血胸,pseudoaneurysm,心脏填塞（cardiactamponade),心包压塞Beck三联症,CVP升高心音远、脉搏弱脉压小、动脉压低,膈疝（diaphragmatichernia),第二章纵隔疾病,纵隔,胸腺瘤,皮样囊肿,气管、食管囊肿,淋巴瘤,神经源性肿瘤,第三章：肺部疾病,肺脏解剖,肺癌Lungcancer(支气管肺癌)（Bronchopulmonarycarcinoma）,.,一、概述,多起源于支气管粘膜上皮男性多于女性35：1年龄多在40岁以上,二、病因,长期大量吸烟工业污染人体内在因素基因表达变化及基因突变,三、肺癌特点,起源于支气管粘膜上皮分布：右肺多于左肺上叶多于下叶按阴影分：中央型：源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。周围型：源于肺段支气管以下，在肺的周围部分。,四、病理分类（按细胞类型分WHO1998）,1、鳞癌：最常见。男多。中央型。生长慢、病程长、敏感、淋转2、腺癌：年龄小。女多。周围性。生长慢、症晚、血转3、小细胞癌（未分化的小细胞癌又称燕麦细胞癌）年龄小。男多。中央型。生长快、恶性高、预后最差4、大细胞癌：最为少见、分化程度低、预后很差。,五、转移途径,直接扩散淋巴转移（常见）血行转移（晚期表现）,六、临床表现,与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯临近器官、有无转移等有关。,早期：1、可无症状2、刺激性咳嗽、咳痰3、血痰、痰中带血或少量咳血4、胸闷、胸痛、哮鸣、气短、发热,晚期:压迫侵犯临近器官组织或远处转移使致相应症状,膈N-同侧膈肌麻痹喉返N-声嘶呛咳上腔V-V怒张水肿V压升高胸膜-胸腔积液(血性)胸痛食管-吞咽困难胸廓上口器官-Pancoast肿瘤第一肋骨-剧烈胸肩痛锁骨上AV-上肢V怒张水肿臂丛N-臂痛上肢动障颈交感N-颈交感N综和征,诊断早期诊断具有重要意义,X线检查胸部CT痰细胞学检查支气管镜检查纵隔经检查,核扫描经胸壁穿刺活检转移病灶活检胸水检查剖胸检查,肺癌的TNM分期(WHO1997)T(tumor)-肿瘤的大小N(nodes)-淋巴结转移情况M(metastases)-有无远处转移,九鉴别诊断,肺结核1.肺结核球2.粟粒型肺结核3.肺门淋巴结核肺部炎症1.支气管肺炎2.肺脓肿肺部良性肿瘤1.错构瘤2.纤维瘤3.软骨瘤支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤,十治疗,外科手术-最重要最有效放射治疗化学治疗中医中药治疗免疫治疗热疗体外全身热疗,手术目的彻底切除原发病灶,局部及纵隔淋巴结;尽可能保留健康肺组织.,肺叶切除一侧全肺切除支气管袖状肺叶切除支气管袖状肺动脉袖状切除,手术范围:取决于病变部位和大小,手术方法:,手术治疗结果因人而异因病而异五年总生存率:3040%,肺大泡（pulmonarybulla),支气管扩张（bronchiectasis),肺脓肿（pulmonary),肺癌（lungcancer),周围型肺癌,细支气管肺泡癌,第四章：食管疾病,食管解剖,食管癌esophagealcarcinoma,.,一概述,常见的消化道肿瘤全世界死30万/年中国占1/2我国为高发区河南山西江苏等男多于女多在40岁以上,二病因,化学病因