胃十二指肠外科PPT课件.ppt

胃十二指肠外科疾病,宜宾卫校肖贤君,正常的胃(大体),3/120,4/120,胃分部,6/120,胃的淋巴引流,7/120,概述,胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer)多发男性青壮年十二指肠溃疡多发于十二指肠球部胃溃疡多发于胃小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡5%癌变,8/120,病因、病理,病因:幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。胃酸分泌过多“自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。粗糙和刺激性食物“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。,9/120,临床表现,节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡（DU）:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛疼痛-进食-缓解胃溃疡(GU):餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。进食-疼痛-缓解,10/120,并发症,出血穿孔幽门梗阻癌变,11/120,并发症,出血最常见十二指肠溃疡比胃溃疡易发生表现为呕血黑便，甚至排鲜血便,12/120,并发症,穿孔常发生于十二指肠溃疡（十二指肠球部）表现：饱餐后突发、持续、刀割样腹痛，迅速波及全腹。体征：腹膜炎体征、板状腹。辅助检查：膈下游离气体。,13/120,14/120,气腹征,右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注意与左膈对比。,15/120,并发症,幽门梗阻少数病例可出现多发生于病程较长且反复的十二指肠溃疡表现：上腹饱胀，呕吐宿食，不含胆汁。,16/120,辅助检查,胃镜：直视病变部位、大小、性质。是确诊溃疡的首选方法。钡餐：溃疡的X线直接征象是龛影。HP检测：常规检查。溃疡不一定HP阳性，HP阳性者，治疗溃疡必须同时治疗HP。大便隐血：溃疡出血一般在12周内，长时间大便隐血提示癌变。,17/120,治疗,根治幽门螺杆菌HP。抑制胃酸分泌：奥美拉唑是目前最强的胃酸分泌抑制药。保护胃黏膜。手术。,18/120,用药护理,忌辛辣、刺激食物，（过热过冷，咖啡浓茶，烟酒）豆浆牛奶含钙和蛋白较多，可刺激胃酸分泌，不宜多吃。正确服药时间：抗酸药餐后1小时及睡前服，避免与牛奶同时服用。胃动力药餐前1小时及睡前服。,19/120,外科治疗简介,（一）外科治疗适应证1胃十二指肠溃疡急性穿孔2胃十二指肠溃疡大出血3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻4胃溃疡恶变5内科治疗无效的顽固性溃疡,20/120,外科治疗简介,（二）外科手术方法简介1胃大部切除术2胃迷走神经切断术,21/120,1胃大部切除术适用于治疗胃十二指肠溃疡。传统的切除范围是：胃远侧2/33/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。,外科手术方法简介,22/120,外科手术方法简介,1胃大部切除术胃大部切除术的手术方式可分为三类：毕式胃大部切除术；毕式胃大部切除术；胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术。,23/120,外科手术方法简介,毕式胃大部切除术：即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合（图15-4），多用于胃溃疡。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少；缺点是有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。,24/120,25/120,外科手术方法简介,毕式胃大部切除术：即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭（图15-5）。适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。该术式的优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；缺点是吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多。,26/120,27/120,外科手术方法简介,胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术：即胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带1015cm处切断空肠，将残胃与远端空肠吻合，距此吻合口以下4560cm处将空肠与空肠近侧断端吻合（图15-6）。此法临床使用较少，但有防止术后胆汁、胰液进入胃的优点。,28/120,29/120,外科手术方法简介,2胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡，其理论依据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。此手术方法目前临床已较少应用。胃迷走神切断术可分为三种类型：迷走神经干切断术；选择性迷走神经切断术；高选择性迷走神经切断术。,30/120,毕罗(Billroth)氏式,1881年。多用于胃溃疡。,31/120,Moynihan,32/120,毕罗(Billroth)氏式,1885年。优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。,33/120,34/120,溃疡外科治疗的并发症,术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻倾倒综合症:早期、晚期,35/120,1.术后胃出血,术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。正常情况：术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血。异常：短期引流出大量血液，呕血、黑便、严重者出血性休克。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。,36/120,2.十二指肠残端破裂,毕罗式术后近期最严重的并发症，死亡率约1015。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。,37/120,十二指肠残端破裂内外引流,1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养,38/120,3.胃肠吻合口破裂或瘘,术后57天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。,39/120,4.术后梗阻,吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。,40/120,5.倾倒综合症dumpingsyndrome,早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现:进食高渗食物后1030分钟胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧20-30分钟。多数病人半年到一年能自愈。,41/120,倾倒综合征：胃大部切除术后丧失了幽门括约肌，大量高渗性食物快速进入肠道，一方面通过渗透作用将大量细胞外液吸入肠腔，以致循环血量骤减，同时引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，从而引起一系列循环系统和胃肠道症。,42/120,20消化性溃疡的主要症状是A恶心B呕吐C反酸D嗳气E.上腹痛,43/120,21消化性溃疡最常见的并发症是A穿孔B.出血C幽门梗阻D癌变E感染（1、出血:最常见，十二指肠溃疡容易发生，表现为呕血、黑便。2、穿孔：常见于十二指肠溃疡，表现为腹部剧痛和腹膜炎体征；3、幽门梗阻：少数出现，主要发生于十二指肠溃疡或幽门管溃疡，表现为餐后上腹饱胀，频繁呕吐、宿食，可有营养不良和体重下降症状。）,44/120,22消化性溃疡合并穿孔常见于A胃溃疡B.十二指肠溃疡C急性糜烂性胃炎D急性腐蚀性胃炎E慢性萎缩性胃炎,45/120,135患者女性，60岁，有溃疡病史10余年。突然出现呕血约500ml，伴有黑便，急诊入院。查体：神志清楚，血压l0060mmH9，心率110次分。以下护理措施中正确的是A平卧位，头部略抬高B三腔二囊管压迫止血C.呕吐时头偏向一侧，防止误吸和窒息D快速滴入血管加压素E暂时给予流质饮食,46/120,136患者男性，44岁，有溃疡病病史。患者近日感觉上腹饱胀不适，餐后疼痛加重，并有大量反复呕吐，呕吐物为酸腐味的宿食。此时对该患者最有效的护理措施是A静脉补液B绝对卧床休息C.禁食洗胃D解痉镇痛E心理护理,47/120,146患者男性，26岁。l个月前出现进食后上腹部胀痛，夜间常痛醒，进食后可以缓解，今日进食后感上腹饱胀，频繁呕吐宿食，初步诊断为A胃溃疡伴出血B.十二指肠溃疡伴幽门梗阻C胃癌D急性胃炎E慢性胃炎,48/120,148患者男性，37岁，有溃疡病史。中午饱餐后，出现上腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐，腹肌紧张，出冷汗，休克。首先应考虑的并发症是：A癌变B感染C大出血D.急性穿孔E幽门梗阻,49/120,151患者男性，35岁，上腹部疼痛间歇性发作4年，多出现在夜间，进食可缓解。近1周反复呕吐，呕吐大量呈酸腐味的宿食，呕吐后疼痛减轻。此患者最可能的诊断是A胃癌B慢性胃炎C胃溃疡伴幽门梗阻D.十二指肠溃疡伴幽门梗阻E溃疡癌变,50/120,152患者女性，32岁，3年来常出现左上腹痛，常在进食后疼痛，先后曾呕血3次，胃肠钡餐检查未发现明显异常，体检仅上腹压痛。该患者最有可能的诊断是A慢性胃炎B胃癌C.胃溃疡D肠梗阻E十二指肠溃疡,51/120,158患者女性，32岁，上腹部间歇性疼痛3年，空腹及夜间痛明显，进食后可缓解。3天前出现黑便，患者出现黑便的原因最可能是A肠道感染B胃溃疡出血C.十二指肠溃疡出血D胃癌E应激性溃疡,52/120,163患者男性，30岁，有消化性溃疡病史。突发上腹部剧痛5小时，伴大汗淋漓、烦躁不安，服用制酸剂不能缓解，考虑有溃疡病穿孔的可能。下列选项中最有助于判断穿孔的体征是A腹肌紧张B肠鸣音消失C腹部移动性浊音阳性D腹式呼吸减弱E腹部叩诊鼓音,53/120,164患者女性，32岁上腹部节律性疼痛2年，常于过