肝癌综合治疗PPT课件.ppt

原发性肝癌综合治疗,1,.,目录,中国肝癌治疗现状中国肝癌治疗发展趋势我们的任务,2,中国是肝癌发病重灾区,GLOBOCAN2008(IARC),SectionofCancerInformation(19/10/2010)http:/globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/liver.asp,03.05.38.317.6117Age-standardisedincidenceratesper100,000,男性发病率:34.7/100,000（292,966例）女性发病率:13.7/100,000（109,242例）,男性死亡率:34.1/100,000（226,830例）女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）,占全球病人的55%,3,HCC治疗的发展史,19世纪末,1950s,1960s,肝切除术,肝叶切除,肝移植,197080s,介入治疗,术后辅助化疗,2000s,分子靶向治疗,SHARPOriental,1994年首项术后TACERCT发表BrJSurg1995;82:122,1990s,2001发表首项术后化疗Meta分析Cancer.2001,91(12):2378,免疫治疗,90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC,1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术,1954年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖,1963年ThomasStarzl等人完成了首例人肝移植,放疗,1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果,小肝癌切除,化疗多项化疗RCT未显示生存获益,2010s-至今,局部联合系统治疗,STARTSPACESTORM,4,手术治疗非手术治疗放射治疗,肝癌局部治疗,5,肝切除术分为：规则性肝切除/非规则性肝切除适应范围：患者的基本条件：全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。符合根治性和姑息性切除的适应症肝脏的部分切除术近年来的进展：手术技术的改进手术适应症的相对扩大术中多模式的治疗微创外科腹腔镜的应用.,手术治疗-部分切除术,原发性肝癌诊疗规范(2011年版)SharmaR,GibbsJF.JSurgOncol.2010;101:7454.,couinaud肝脏分段法,6,肝切术后生存率自90年代以来未有明显提高,1998-2008,1988-1997,1978-1987,1968-1977,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,生存时间（月）,0,20,40,60,80,100,术后累积生存率（%）,复旦大学中山医院数据,7,肝移植术后可提高生存率，但复发率高也不容小视,5年生存率达65%-78%,DFS:无疾病生存期；LDLT:活体肝移植；DDLT：尸体肝移植；P0.05,MelloulE,etal.SeminOncol.2012;39(4):510-21.,8,非手术治疗-TACE治疗,李强.肝癌临床治疗学.人民卫生出版社.2010;1:263.,动脉化疗栓塞治疗（TACE）：作为介入治疗中重要的组成部分，通过大量临床循证证据积累，被认为是肝癌非手术治疗的首选方法。,9,3年总体生存率：26229%1持续客观有效率（3-6个月）：35139%2,2002年的香港及巴塞罗那研究奠定TACE成为中期肝癌标准治疗的基础,1.LlovetJM,etal.Lancet.2002;359:1734-9.2.LoC-M,etal.Hepatology.2002;35:1164-71.,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,6,18,12,30,24,36,0,42,10,BCLC分期：TACE是中期肝癌的标准治疗,FornerA,etal.SeminLiverDis.2010;30:61-74,11,远期疗效有限5年生存率欠佳达不到临床治愈,局限性与挑战,只针对局部的治疗措施难以栓塞肿瘤的全部供血血管引起的肿瘤缺血会反馈刺激肿瘤血管的进一步生长治疗后VEGF水平的升高影响HCC预后,12,消融治疗：借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括：射频消融(RFA)微波消融(MWA)冷冻治疗（Cryoablation）高功率超声聚焦消融(HIFU)无水乙醇注射治疗(PEI),非手术治疗-消融治疗,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),13,总生存率：射频消融与手术切除接近,MinamiY,etal.IntJHepatol.2011;104685.Epub2011May11.,14,射频消融后局部复发率1.7%-41%,MinamiY,etal.IntJHepatol.2011;104685.Epub2011May11.,15,小结,16,化疗激素治疗免疫疗法分子靶向治疗,肝癌系统治疗,17,化疗单药治疗有效率低，联合治疗毒副反应大,PIAF：顺铂+干扰素+多柔比星+5-FU*P=0.058,联合化疗的客观疗效较单药有明显提高，但毒副反应较大，且未证实有生存获益,EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2012;56(4):908-43.,18,2012EASL指南（欧洲肝脏病研究协会）：不推荐采用系统化疗药物治疗肝癌,EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2012;56(4):908-43.,19,化疗研究最新进展EACH研究,EACH研究：FOLFOX4方案*对比多柔比星治疗晚期HCC的随机、开放、多中心期临床研究,OS：总生存期；TTP：至肿瘤进展时间*FOLFOX4方案：奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙,OinS,etal.JClinOncol.2010;28(15s):(suppl;abstr4008).,FOLFOX4方案优于多柔比星方案,20,激素治疗未证实获益,1.GigliaJL,etal.CancerControl.2010;17(2):120-9.2.NowakA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD001024.3.BeckerG,etal.Hepatology.2007;45(1):9-15.,支持他莫昔芬组,支持对照组,*安慰剂或无治疗,总体效应检测：Z=0.86(P=0.39),异质性：Chi2=1214,df=9(P=0.21);I2=26%,21,免疫疗法探索中,目前，在HCC中常用的有干扰素和树突状细胞,1.GigliaJL,etal.CancerControl.2010;17(2):120-9.2.ThomasMB,etal.AnnSurgOncol.2008;15(4):1008-14.,22,全身系统治疗的新希望靶向治疗,23,除索拉非尼外，几项针对肝癌的靶向药物临床试验宣告失败,24,SHARP研究,Oriental研究,LlovetJMetal.NEnglJMed2008;359:378-90.ChengALetal.LancetOncology2009;10:25-34.,生存率,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,(天),0,100,200,300,400,500,600,索拉非尼中位OS:6.5月,安慰剂中位OS:4.2月,风险比HR:0.6895%CI:0.50-0.93P=0.014,索拉非尼中位OS:10.7月,安慰剂中位OS:7.9月,(周),0,80,8,16,24,32,40,48,56,64,72,700,风险比HR:0.69(95%CI:0.55,0.87)p=0.00058,生存率,索拉非尼成功上市成为晚期肝癌标准用药,25,索拉非尼被各大指南推荐为标准用药,美国国家综合癌症网（NCCN）肝癌临床实践指南,美国肝病研究协会（AASLD）肝癌临床治疗指南,巴塞罗那（BCLC）肝癌分期和治疗策略,亚太肝病学会（APASL）肝癌治疗指南,原发性肝癌规范化诊治专家共识（中国）,日本肝脏病学会（JSH）共识肝癌治疗策略,欧洲（EASL-EORTC）肝癌临床实践指南,26,AlejandroF,MariaER,CarlosR,etal.SeminLiverDis.2010;30:61-74.,BCLC分期和治疗策略(2010)推荐索拉非尼作为晚期HCC标准治疗,消融术,0期PST0,ChildPughA级,极早期（0）1HCC3cm最大肿瘤不超过10cm既往未接受TACE治疗,终点指标安全性#和耐受性（主要）TTPPFSOSTACE次数有效率和疾病稳定率血清AFP变化,第1次TACE后第4-7天,1周期：6周-8周,TACE*阿霉素30-60mg,索拉非尼：前一次TACE后4-7天服用，下一次TACE前4-7天中断,索拉非尼400mgbid,N=300,TACE阿霉素30-60mg,*选择性对营养肿瘤的血管给予碘油乳剂（5-20mL）及阿霉素(30-60mg)化疗，并利用可吸收微粒（明胶海绵）进行栓塞；#安全性根据NCICTCAEversion3.0进行评估。TTP=至疾病进展时间，PFS=无疾病进展时间，OS=总生存期,试验设计,STARTFinalStatisticalAnalysisReport,46,最终分析结果：TTP、PFS,中位TTP达13.8个月,中位PFS达12.8个月,生存患者,95%CI下限,95%CI上限,STARTFinalStatisticalAnalysisReport,95%CI上限,生存患者,95%CI下限,47,ECOG1208研究,入组标准无法手术切除HCC18岁ECOG0-1Child-PughA/B7血小板50,000/LAST和ALT5倍ULN,随机1：1N=400,索拉非尼400mgbid+TACE,安慰剂+TACE,主要终点：PFS次要终点：OS不良反应,/show/NCT01004978,研究发起者：东部肿瘤协作组(ECOG)合作者：美国国家癌症研究所(NCI),TACE联合索拉非尼治疗不可手术HCC,试验设计,48,中国肝癌治疗现状中国肝癌治疗发展趋势我们的任务,目录,49,有中国特色的肝癌治疗时代已经来临,孟艳莉,胡鸿涛,黎海亮,郭晨阳.三氧化二砷联合动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌肺转移的临床疗效观察.中华内科杂志,2012,51(12):971-974,胡鸿涛,黎海亮,郭晨阳.125I粒子植入联合动脉化学栓塞治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓.中华放射学杂志,2012,46(6):552-556,50,有中国特色的肝癌治疗时代已经来临,针对肝癌伴门静脉癌栓患者的治疗：TACE联合放射性125I粒子植入可明显延长患者中位生存期中位生存期为20.5个月（3-41个月）3、6和12个月生存率为91.1%（112/123）和66.7%（82/123）和58.5%（72/123）TACE联合三氧化二砷可显著延长原发性肝癌伴肺转移患者的中位生存期三氧化二砷联合TACE组中位生存期为：14.02.739个月单纯TACE组中位生存期为：10.01.093个月,51,有中国特色的肝癌治疗时代已经来临,我们正在做的工作TACE联合索拉非尼及放射性125I粒子植入治疗肝癌伴门静脉癌栓患者：目前已显示良好疗效TACE联合索拉非尼及三氧化二砷治疗原发性肝癌伴肺转移患者：无论对于三氧化二砷无效还是对于索拉非尼无效的患者联合和均显示一定疗效我们的未来（大样本、多中心联合研究）索拉非尼联合其他治疗是否可明显减少TACE频次？索拉非尼联合其他治疗可否降低肺转移发生率及门静脉癌栓发生率？,52,更多的探