慢加急肝衰.ppt

慢乙肝慢加急性肝衰竭,感染科韩爽,目录CONTENT,O1/疾病的分类及病因病理基础,O2/中医病机及辨证分型,O3/临床表现及并发症,O4/治疗原则及中医调护,O1/疾病的分类及病因病理基础,-疾病的分类及病因病理基础-,定义DEFINTION,2017中国指南在慢性肝病的基础上，出现急性（通常在两周内）肝功能失代偿期的临床表现指征必要条件1.黄疸TB171umol/L或每日上升17.1umol/L2.凝血功能障碍INR1.5或PTA40%3.极度乏力，明显上消化道出血症状4.可有失代偿期腹水5.伴或不伴有肝性脑病,肝衰竭是多种病因所致凝血机制障碍，黄疸，肝性脑病及腹水等为主要表现的一种临床症候群，临床以慢加急性肝衰竭（ACLF）为主。,-肝衰竭分类-,1,2,3,急性肝衰竭ALF，无肝病基础,慢加（亚）急性肝衰竭ACLF，有慢性肝病或肝硬化基础,慢性肝衰竭CLF，肝硬化失代偿期加重,病因,1.慢性肝病病因我国主要以慢乙肝为主，西方国家以酒精肝为主。2.急性病因我国主要是病毒性肝炎，细菌等感染性因素，最多见为HBV再激活，西方国家酒精等非感染性为主要因素,该患者有慢乙肝,易感性,损伤,应答,器官,指原有肝疾病及其严重程度。经过治疗后能否恢复恶化前的状态有关。目前研究表明可以用-1酸性糖蛋白评估预后，最常用的是Gc球蛋白,病理基础,-病理基础-,宿主对损伤的反应，决定炎症反应的程度及感染风险。,急性打击因素的性质及严重程度，最严重的是肝硬化基础上叠加感染性病毒性肝炎。最常见HBV再激活，联合核苷酸类似物（恩替卡韦，替诺福韦等）降低HBV-DNA水平,明确器官衰竭及程度，主要为肝性脑病，肾功能不全，心功能受损。,O2/中医病机及辨证分型,1.外感病邪，外感多源于疫毒熏蒸肝胆2.内伤：七情不节、酒食，土壅木郁3.外邪、酒食、内伤伤脾，化生湿、热、疫毒、瘀是该病发病的主要病因，其病位在肝胆、脾胃。,中医病因,瘀热在里，气血亏虚关键是湿邪为患,病机,1.疫毒之邪由表及里，熏蒸肝胆，肝胆疏泄失职，胆汁外溢至肌肤，上注达肝窍，下流至膀胱，引起身目小便具黄，重者伤及营血，病势急骤凶险。2.饮食内伤，伤及脾胃，脾胃运化失常，湿浊蕴积，积久成热，累及脾胃及肝胆，以致肝胆疏泄失职，使胆汁不循常道，随血外溢，熏染身目肌肤而发黄。湿热交织日久必致气机受阻，久则生瘀，湿毒热炽盛内陷，少阳枢机不利，气机升降失常，终致毒、热互结，迫血妄行，日久肝体受损而生瘀,乙肝,喝酒,-中医辨证分型-（五个证型）-,气阴两虚证,肝脾血瘀证,肝肾阴虚证,脾肾阳虚证,湿热蕴结证,常见证候要点,（一）湿热蕴结证右胁胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身目黄或无黄，小便黄赤，大便粘滞臭秽，舌苔黄腻，脉弦滑数（二）脾肾阳虚证畏寒喜暖，少腹、腰膝冷痛，食少便溏，完谷不化，下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉细或迟。（三）肝肾阴虚证头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，女子经少或经闭，舌红体瘦、少津或有裂纹，脉细数。（四）肝脾血瘀证胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。(五)气阴两虚证：神疲乏力，口干少饮，头晕目眩,纳呆，午后潮热，心悸，手足心热，腰酸耳鸣，尿少便结。舌质红或淡，脉细弱,辨证分型,患者本身有慢乙肝疾病，根本为虚，正气不足，疏于修养。外加短期大量饮酒，病邪入体，肝失疏泄，湿浊内生，湿热蕴结于体内，不能外排或滋生。阻滞中焦，气血化生乏源，故感乏力，肝失调达，肝郁气滞，肝气郁结，则有叹息，夜寐欠安。舌红苔白，边有齿痕，脉弦滑皆为湿热蕴结之实证，综上此病应为虚实夹杂证。治疗原则:扶正补虚，祛湿泄实。,湿热蕴结证,O3/临床表现及并发症,肝脏功能,1.各类代谢，包括糖类，蛋白，激素酶类胆汁等,3.造血和凝血功能,2.解毒,临床表现,临床表现,猜一猜,临床表现,消化道症状,极度乏力，腹痛，腹胀，纳呆，呕吐等。,消化道出血，牙龈及粘膜出血等出血倾向。,凝血功能障碍,精神，神经症状,肝性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,实验室相关检查,STEP01,STEP03,STEP02,凝血功能,判断患者是否有出血倾向，重点关注PT、INR指标。,血常规,判断患者是否存在感染，一旦有感染应该及时控制。同时结合白细胞指标观察患者免疫力情况。,生化,判断胆红素上升趋势、肝功能及病情，预后情况，重点关注AST,ALT,TBIL等指标。,其余相关检查,超声或CT,评价肝脏大小，损伤程度及血管，胆管内径，同时排除占位性病变,胃肠镜检查,了解是否有食管静脉曲张,肝组织活检,在原有肝病基础上，是否出现新的不同程度的病变,感染：特别是腹水和自发性腹膜炎。免疫功能低下或患者长期卧床等会导致出现自发性腹膜炎或其他感染。,01,肝性脑病：表现为性格改变，行为异常，睡眠节律颠倒，思维、理解、计算、定向等功能障碍，甚至意识障碍及昏迷。,02,出血：尤其是上消化道出血；凝血因子会下降会导致胃黏膜广泛的糜烂和溃疡出血，有门脉高压导致食道胃底静脉曲张破裂出血。,03,肝肾综合症：表现为少尿或者无尿，会出现氮质血症，电解质平衡失调等。,04,治疗原则,病因治疗,抗病毒药物,改善内环境防治并发症,支持疗法，阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生；防治并发症,人工肝或肝移植,护理措施,病情观察,生活起居,并发症的观察和预防,有无精神状态的改变有无口腔、鼻出血、无穿刺部位有无渗血、呕吐物及大便的颜色等有无面色苍白、出冷汗、头晕、四肢冰冷等休克症状有无少尿、无尿以及有无低钾、低钠,1.“人卧则血归于肝”-卧位时,肝脏血流量较站位时多,可使肝脏得到充分的营养物质,有利于肝细胞的修复。2.起居有常，避免熬夜3.肝以春养阳,1.做好口腔护理；勤漱口2.保持床单元清洁、平整,温水擦洗，定时翻身3.保持大便通畅4.做好血液、体液隔离,1.尽早给予抗病毒治疗，不能随意停药2.短程激素治疗注意感染等不良反应3.各类护肝药物的效果及不良反应,观察病情,生活起居,基础护理,用药护理,1.高热量，优质蛋白，低脂，高纤维2.规律饮食，禁烟禁酒3.细软，易消化，避免摄入粗糙纤维。,1.中药灌肠排出湿毒，缓解腹胀2.穴位贴敷，治疗腹水3.穴位按摩促进食欲4.肝病治疗仪照射改善肝脏血循,1.感染，腹痛，自发性