经尿道前列腺电切术麻醉的思考PPT课件.pptx

,一例经尿道前列腺电切术麻醉的思考,病案来源于网络,病历,患者男，59岁，因排尿困难两年前来院就诊，诊断来前列腺肥大，拟行经尿道前列腺电切术（TURP）。既往否认高血压、冠心病、肺部疾病、内分泌系统及神经系统疾病史。术前各项实验室检查均在正常范围之内。,麻醉经过,考虑可能为水中毒，要求手术医师暂停手术，面罩给氧，阿托品0.5mg、呋塞米10mg静脉推注。10分钟左右患者症状缓解，要求术者降低冲洗液的压力，尽快完成手术。,入室后，血压138/85mmHg，心率80次/分，Sp02为97%。麻醉方式选择腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在T10。患者取截石位，开始手术。,手术进行40分钟左右时，患者诉胸闷、恶心、头晕，心率减慢达45次/分。,01,02,03,思考,TURP综合征,灌洗液吸收增加的原因以及影响因素,前列腺含有很大的静脉窦是灌洗液吸收的解剖基础。早期主要从前列腺静脉窦吸收，数小时后可以从腹膜后间隙和精囊周围间隙吸收。,影响灌洗液吸收量的因素有：灌洗液面超过手术部位的高度（一般以耻骨联合部为参照）。此高度越高，进入前列腺静脉和静脉窦的液体就越多。前列腺包膜的完整性。其完整性被破坏导致灌洗液被吸收过多。前列腺大小。前列腺越大，其血液供应也越丰富，灌洗液吸收也越多。手术时间。手术时间与灌洗液的吸收量成正比，平均每分钟吸收10-30ml。,TURP综合征的表现,TURP综合征通常发生在术中或术后几小时内,初期表现为血压高（收缩压、舒张压均升高），中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降；清醒病人出现烦躁不安、意识障碍、恶心呕吐、头痛、视力模糊、呼吸急促等脑水肿症状；肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧；血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。血钠125mmol/L时，表现为胸闷不适、恶心、寒战等；血钠110120mmol/L时，表现为昏沉无力、反应迟钝，甚至烦躁不安；血钠110mmol/L时，出现抽搐、昏迷，甚至永久性脑细胞损伤。,TURP的麻醉方法,优先选择椎管内麻醉。全身麻醉仅用于椎管内麻醉的禁忌和患者本身拒绝接受椎管内麻醉的情况，以及术中需要进行呼吸和循环支持的患者。与全身麻醉相比椎管内麻醉的优点：,术中管理,1、加强TURP综合征的预防措施（1）提高手术技巧，及时电凝封闭腺体切除后的切面；（2）严格控制适应症，前列腺重量30g为宜，缩短手术时间减少灌洗液量，以手术时间1小时为好；（3）术中尽量低压冲洗，控制在4560cmH2O，冲洗液面距耻骨联合高度100cm；（4）严格监测，除常规监测外，中心静脉压监测能比较客观的反映体内循环血容量的变化，较血气分析简便快捷，在所有监测中尤为重要。一般手术30分钟以后中心静脉压开始上升；（5）灌洗液达到15000ml时开始监测血气，每增加10000ml测量一次，了解患者术中的电解质等指标；（6）尽量选择患者保持清醒的麻醉方法，以便入早发现和及时处理。若选择腰硬联合麻醉，阻滞平面应达T910，以消除TURP时灌洗液冲洗膀胱引起的膀胱膨胀不适感；（7）术中常规监测体温，灌洗液应加温以防发生低体温、寒战等引起的全身不良反应。,术中管理,2、TURP综合征的治疗一量怀疑TURP综合征，除及时测定电解质，了解血钠水平外，应立即采取下列治疗措施：（1）限制液体入量并静脉注身利尿剂，如速尿，几小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量；（2）静脉注射3%5%氯化钠250500ml，缓慢输入，但该方法很少用，主要的副作用是脑水肿和脑桥髓鞘溶解症；（3）吸O2，纠正缺氧状态；（4）酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力；（5）脑水肿时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压以减轻脑水肿；（6）应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。,术中管理,3、输血问题因为血液被灌洗液冲洗到引流桶，所以出血量很难估计。主要以临床体征及血细胞比容等指标作为输血的依据。4、中心