急性重症胰腺炎汪秋艳制作.ppt

重症急性胰腺炎的ICU治疗,大连医科大学附属第一医院急诊科汪秋艳,概述,急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是临床常见急症，发病率逐年增高，尤其重度急性胰腺炎起病凶险、病死率高。中国胰腺炎的常见病因依次为胆源性、高脂血症性、酒精性。ERCP相关AP需要引起重视（发生率4.3%）。AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，但目前仍然存在很多问题：救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善等等。,急性胰腺炎的诊断,临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。日本推荐血清脂肪酶作为急性胰腺炎的主要标准。2015年日本肝胆外科学会指南:急性胰腺炎的管理。,急性胰腺炎的分类,2012急性胰腺炎亚特兰大分类和定义修订国际共识：1、轻症(MAP)：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在12w内恢复。MAP占AP的6080%,病死率极低。2、中度重症(MSAP)：伴有全身或局部并发症，可伴有一过性的器官功能衰竭(48h内可恢复)。MSAP占AP的1030%，病死率12mmHg；腹腔间隔室综合征(ACS)是指持续性腹内压20mmHg，与新发脏器功能衰竭相关。ICU处理：密切监测腹腔压、腹腔灌注压和器官功能的变化；限液，如容量过负荷可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压；调整监测机械通气参数。非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液。手术处理：腹内压持续25mmHg,保守无效，手术治疗。,6）后期并发症的处理SAP的恢复期可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需要消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预。,病例1,患者，王X，男，31岁，因大量饮酒后腹痛，腹胀3天2016.11.24入院，病程中体温最高T39。既往脂肪肝多年。查体：神清，半卧位，T38.2，P150次/分，R24次/分，Bp140/80mmHg，SpO295%，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，脐周见Cullen征，肠音2次/分。11.24辅助检查：WBC11.59*109/L,Hb143g/L,PLT249*109/L,N78.21%，Amy337u/L,Lipase1134u/L,Urea21.8mmol/L,Cre221umol/L,Ca1.33mmol/L,PCT33.13ng/mL，TG5.66mmol/L,Chol6.55mmol/L血气示PH7.268，PO265mmHg，PCO230.6mmHg，BE-11.5mmol/L（吸氧5L/min）上腹部CT示急性胰腺炎伴周围渗出。,腹部情况,11月24日腹部CT,诊断,重症急性胰腺炎脓毒症休克MODSARDS急性肾损伤急性胃粘膜病变胸腔、腹腔积液低钙血症低蛋白血症高脂血症,11月28日胸片,11月28日血气PH7.28，PO255mmHg，PCO228mmHg，BE-7.5mmol/L（吸氧7L/min）,治疗,1、基础治疗2、早期积极液体复苏，根据CVP调整液体量，复苏成功后控制性补液，3、持续CRRT治疗12天至患者肾功能好转至多尿期4、呼吸支持：早期高流量吸氧，出现ARDS后11.28呼吸机辅助呼吸，小潮气量，反比通气，加用适宜的PEEP5、营养支持：早期肠外营养，ACS控制后予空肠营养管要素饮食6、严密监测腹内压，出现ACS后11.29外科腹腔置管引流,治疗,7、抗生素应用：初始应用头孢哌酮舒巴坦，根据引流物培养及PCT情况指导用药,后升级为亚胺培南西司他丁钠，12月5日因尿中及皮肤均出现真菌孢子，应用卡泊芬静抗真菌治疗8、患者出现腹膜后积液，12.5行超声引导下经皮穿刺引流9、患者病程中出现胰性脑病，给予右美托咪定联合杜非合剂镇静镇痛处理，后随着病情好转12.9胰性脑病消失10、中医中药：扶正，大承气汤灌肠，芒硝外敷，针灸促进肠道功能恢复,体温变化,疗效,患者12月18日成功撤呼吸机，12月23日转回普外。出科时化验WBC14.09*109/L,Hb97g/L,PLT481.1*109/L,N79.61%，Amy65u/L,Lipase304u/L,Urea4.11mmol/L,Cre49umol/L,ALB37g/L,TP76.9g/L。血气示PH7.33，PO290mmHg，PCO245mmHg，BE-2.0mmol/L（吸氧3L/min）,2017年1月9日肺CT,2017年1月9日腹部CT,讨论,1、该患由于连续饮酒3天，导致了胰腺炎的暴发2、治疗的成功在于早期的规范化液体复苏，积极的呼吸支持与肾脏支持，尤其是CRRT3、对腹内压密切监测，及时处理ACS综合征4、胰性脑病的综合治疗5、早期成功的肠内营养6、合理的抗生素应用,病例2,患者，张XX，女，36岁，孕妇，因左上腹痛8h2017.2.26入院，末次月经2016.7.13。查体：神清，半卧位，T38.4，P138次/分，R32次/分，Bp151/86mmHg，SpO295%，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，宫高32cm，压痛阳性，反跳痛阴性，肠音3次/分。辅助检查：2.26WBC13.32*109/L,Hb151g/L,PLT187*109/L,N85.21%，Amy239u/L,Lipase1288u/L,Urea2.53mmol/L,Cre41umol/L,Ca1.97mmol/L,PCT0.109ng/mL，乳糜血，血气示PH7.29，PO256mmHg，PCO238mmHg，BE-7.7mmol/L2.28TG11.81mmol/L,Chol10.13mmol/L2.27剖腹产后上腹部CT示急性胰腺炎征象。,2.27腹部CT,2.27肺CT,诊断,重症急性胰腺炎ARDS高脂血症低蛋白血症低钙血症妊娠31W+4,治疗,1、基础治疗2、终止妊娠，妇产科急行剖宫产手术3、呼吸机辅助呼吸，调节PEEP，治疗ARDS4、术后第2日起连续2天行血浆置换治疗，迅速降低血脂浓度，同时抗凝5、液体管理：根据病情及CVP等指标进行液体复苏，成功后控制性补液6、营养支持：短期肠外营养，1天后行空肠要素营养7、严密监测腹内压，未出现腹内压急剧升高情况,血浆置换情况,疗效,患者3.1撤呼吸机，当日TG3.72mmol/L,Chol7.15mmol/L3.3顺利转回普外科。,讨论,1、妊娠合并急性胰腺炎发病率低，国内在3/10000左右,起病急，临床症状不典型，病死率高，严重危害母婴健康，主要病因为高脂血症及胆道疾病。2、大多数学者认为高脂血症性胰腺炎与血清甘油三酯水平呈正相关，而与血清胆固醇（TG）关系不大。原因为妊娠期体内激素生理性改变，促进肝脏合成低密度脂蛋白，血脂水平随时间发展逐步升高，到妊娠晚期明显升高。不适当摄入，妊娠期饮食结构不合理，高脂饮食摄入过多，直接导致妊娠期血脂异常。当TG达到11.3-22.6mmol/L时可以直接导致急性胰腺炎发生。3、血浆置换术是目前降脂最安全有效方法，应尽快将TG降至5.65mmol/L以下。4、鉴于患者胎儿已经足月，及时终止妊娠也保证了母婴的安全。,病例3,患者，赵XX，女，61岁，因上腹部疼痛1天2017.10.1入院既往胃炎和高血压病史。查体：神清，端坐位，T37.3，P140次/分，R40次/分，Bp123/76mmHg，SpO295%，双肺呼吸音粗，腹平，肌紧张，压痛及反跳痛均阳性，Murphy征（+），肠音2次/分。辅助检查：10.1WBC26.51*109/L,Hb157g/L,PLT277*109/L,N86.9%，Amy1678u/L,Lipase4428u/L,ALT643U/L，AST758U/LUrea13.24mmol/L,Cre59umol/L,Ca1.4mmol/L,PCT6.86ng/mL，血气示PH7.268，PO265mmHg，PCO230.6mmHg，BE-11.5mmol/L（吸氧状态）ECG：窦性；上腹部CT示胆囊炎，胆结石，脂肪肝，胰腺炎，胰腺头、体部肿大，密度减低、占位10.2Urea8.69mmol/L,Cre234umol/L，Tpn-I2.408ug/L，PCT100ng/mL，ECG：室上速，224次/分,诊断,急性胆囊炎胆囊结石急性梗阻化脓性胆管炎急性胆源性胰腺炎脓毒症休克代谢性酸中毒MODSARDS急性心肌损伤室上速急性肝损伤急性肾损伤高血压病3级很高危,10月1日腹部CT,体温变化,尿量变化,治疗,1、基础治疗加脏器支持治疗2、10.1当日行胆囊穿刺引流3、感染控制：患者重症感染，予利奈唑胺联合泰能控制感染，目前降阶梯改为利奈唑胺联合联邦他唑仙治疗，10.12因痰中多次出现白念及热念，会阴部出现真菌白斑，应用卡泊芬静,治疗,4、液体管理：早期液体复苏，后根据脏器情况及尿量情况控制性补液5、呼吸机辅助呼吸，调节PEEP，治疗ARDS6、连续性CRRT治疗11天至肾功能开始恢复7、营养支持：短期肠外营养，因肝功差，避免脂肪乳应用，因存在腹膜炎10.7开始行空肠要素营养,肺部情况,10.9肺CT,10.16肺CT,腹部情况,目前情况,气管切开，呼吸机辅助呼吸，CPAP方式，神志清楚，生命体征稳定，已经肠道进食。10月16日WBC10.51*109/L,Hb90g/L,PLT177*109/L,