恶性淋巴瘤诊治.ppt

淋巴瘤（Lymphoma),十堰市太和医院血液科,一、概念：ML是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，通常称为恶性淋巴瘤（malignantlymphoma,ML)与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkinlymphoma,NHL),临床特点：慢性无痛性、进行性淋巴结肿大肝脾肿大晚期有发热、贫血、恶病质本质：是组织细胞和淋巴细胞的恶性增生性疾病,二、病因和发病机制：1、和病毒感染有关，特别是E-B、HTLV疱疹型DNA病毒、C型逆转录病毒人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关2、宿主的免疫功能如：HIV、器官移植后、CD8功能障碍,3、环境因素电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗的病人4、其他常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥因钠等药物与淋巴瘤发生有关,三、发病率：居恶性肿瘤的第八位，约为23/10万，死亡率占1113位年龄：40岁为高峰，其次是60岁性别：男女，1.53.5：1发病类型：国内以NHL多见，85%90%，HL少见；国外HL占25%,四、病理1淋巴结正常滤泡结构被大量异常的淋巴细胞或组织细胞所破坏2被膜周围组织亦有大量异常淋巴细胞和组织细胞浸润3被膜及被膜下窦也被破坏,五、组织学分型：1霍奇金淋巴瘤（HL）：1832年由Hodgkin首先报道了7例原发于淋巴结伴脾脏肿大的肿瘤性疾病，1865年同一医院的Wilks又报道了11例，并正式命名为HD1898年Sternberg、1902年Reed先后描述了本病的病理学特征，特别是特异性的巨细胞，以后被称为（RS）细胞目前按照淋巴细胞和组织细胞成份的不同，HL被分为4型,HL病理分型,淋巴细胞为主型,结节硬化型,混合细胞型,淋巴细胞耗减型,2非霍奇金淋巴瘤：（1）经典的方法是将NHL分为结节型和弥漫型（1966年Rappaport),（2）1982年国际工作组淋巴瘤分类标准：,（3）1985年（成都）工作分类（4）90年代欧美淋巴瘤修改分类IWF分类+免疫学技术（5）2000年WHO淋巴瘤分类,HL结节性淋巴细胞为主型典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1级和2级富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤,WHO,WHO,2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。4、细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。6、发病机制和相关因素,NHL各型的细胞来源,骨髓,B细胞,T细胞,前B细胞,SLL,边缘区/套区,生发中心,淋巴结,MZL,MCL,FL,DLBCL,前T细胞,胸腺,结外组织,外周T细胞淋巴瘤,淋巴结,ALCL,生发中心,SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）FL：滤泡型淋巴瘤DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤,六、临床表现恶性淋巴瘤临床表现差异很大其首发部位可在淋巴结或结外组织，也可以是以全身表现为首发表现如：发热、盗汗等极易产生误诊，是临床上不易确诊的恶性疾病,1慢性进行性无痛性淋巴结肿大：颈部或锁骨上淋巴结最常见，左右，少数为深部淋巴结肿大，肿大的淋巴结可活动，互相粘连融合成块，深部淋巴结肿大可产生压迫症状2不规则发热：是误诊的主要原因之一，可为周期性；常伴有盗汗、衰竭等3皮肤瘙痒：女性多见4体检少数有肝脾肿大,七、实验室检查：1HL：血液：轻中度贫血，少数白细胞升高，嗜酸粒细胞升高，晚期全血细胞减少骨髓象：呈非特异性，有骨髓侵犯时可找到RS细胞，骨髓活检可提高阳性率其他：ESR增快，2球蛋白、血钙升高，LDH升高,2NHL：与HL相比，血象及骨髓象无特异性，只是更容易发生白血病骨髓象。可发生自身免疫性溶血性贫血,弥漫性恶性淋巴瘤diffusemalignantlymphoma腹股沟淋巴结肿大，切面呈鱼肉样外观。,HL,HL,BM-NHL,图注：1.Hodgkin氏细胞；2Reed-Sternberg氏细胞,滤泡型恶性淋巴瘤：淋巴结正常结构被滤泡样增生的淋巴瘤细胞代替,八、诊断及鉴别诊断1诊断：凡是有进行性、无痛性淋巴结肿大及不规则发热者要考虑淋巴瘤而作相应的检查。确诊的主要依据是淋巴结及组织活检2鉴别诊断：淋巴结结核、淋巴结炎、淋巴结病、淋巴结转移癌,3淋巴瘤的分期,两类淋巴瘤的比较HLNHL病理学特点：疾病单元单一疾病一组疾病瘤细胞R-S细胞各类各阶段淋巴细胞，组织细胞反应性成分较多少临床特点：首发表现常为淋巴结肿大常有结外病变发展速度较慢除低度恶性外，均较快,HLNHL扩展方式淋巴道向邻近淋巴道/血道向邻近或淋巴结扩散远处组织扩散侵犯范围常局限于淋巴结侵犯较广B症状30%-35%10%-15%全身衰弱少见多见受侵部位：纵隔较多较少（除淋巴母外）,HLNHL结外病变较少，发生较晚较多，发生较早对治疗反应比较恒定差异大放疗后失败邻近区域再发远处播散预后较好视恶性程度而异,九、治疗：根据组织学类型和临床分期选用不同的治疗方法：1放射治疗：（有明显压迫症状者不首选）适应症：HL、；NHLA、A方法：扩大淋巴结照射：照射被累及的淋巴结及附近可能被累及的淋巴结；全身淋巴结照射：照射全身所有的淋巴结。,淋巴瘤照射野示意图,A斗篷野B锄形野C盆腔野B+C倒“Y”字野,2化学治疗：适应症：不适于放疗或者、淋巴瘤患者在紧急情况下需要解除压迫症状者放疗的辅助治疗方案：HL：MOPP：M氮芥；O长春新碱；P甲基苄肼；P强的松。COPP、ABVD等NHL：CHOP：C环磷酰胺；H阿霉素；O长春新碱；P强的松,3造血干细胞移植是治疗恶性淋巴瘤特别是难治性、复发性淋巴瘤最理想的治疗方法，通常选择自体骨髓移植或自体外周血干细胞移植。必要时可行异基因造血干细胞移植或脐带血移植。初治患者治愈率可达80，难治性患者204免疫治疗抗CD20单抗（商品名美罗华）是第一个成功用于临床治疗的单抗商品,NHL国际预后指数IPI,-指标0分1分-年