抑郁障碍PPT课件.ppt

,抑郁障碍,.,概述临床特征诊断和分类鉴别诊断症状评估规范化治疗,课件内容,概述,心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解,定义,大约三分之一者从未诊治大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%,诊治现状,认识抑郁发作,多因素叠加遗传素质生物因素社会心理因素,病因和发病机理,遗传易感性,早期负性生活事件,易损性表型,抑郁焦虑,内分泌系统,免疫系统,FromC.B.Nemeroff,2000,生活事件,生命早期,成年,中枢神经系统神经递质改变,CRH系统功能过高5-HT和NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用,病因和发病机理,临床特征,抑郁心境：情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑,临床表现,思维迟钝：话少、声音低应答缓慢自责自罪、消极意念,动作、行为：明显减少反应迟钝回避社交抑郁性木僵,临床表现,生物学症状：睡眠困难、如：早醒食欲减退体重下降性欲下降昼重夜轻,其他症状：强迫、恐怖等幻觉、妄想等非特征性症状,临床表现,认知症状：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等,自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功,临床注意点,病程特征（1）,起病：缓慢发病（秋、冬季多发）年龄：年龄2050岁（女性早于男性）病程：抑郁69月，发作性预后：1520%慢性,首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发33%在一年内复发54%在三年内复发73%在八年内复发,病程特征（2）,抑郁发作诊断,F32抑郁发作三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度）各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失常见症状:劳累增加和活动减少的精力降低还有稍做事情即感觉明显的倦怠,ICD-10诊断标准（1）,F32抑郁发作其它常见症状：集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降,ICD-10诊断标准（2）,F32抑郁发作F32.0轻度抑郁发作具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到重度整个发作持续至少2周轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能,ICD-10诊断标准（3）,F32抑郁发作F32.1中度抑郁发作整个发作至少持续2周通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难,ICD-10诊断标准（4）,F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，不伴有精神病性症状常表现出明显的痛苦或激越自尊丧失、无用感、自罪感很突出极严重的病例，自杀是常见的危险常存在躯体症状抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的,ICD-10诊断标准（5）,F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，伴有精神病性症状符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任听幻觉常为诋毁或指责性声音严重的精神运动迟滞可发展为木僵妄想或幻觉多与心境相协调,ICD-10诊断标准（6）,F33复发性抑郁发作反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律发作间期一般缓解完全,ICD-10诊断标准（7）,F34持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上,ICD-10诊断标准（8）,抑郁发作评估,HAMD17、21及24项三种版本HAMD的大部分项目采用5级评分（从0到4），少数项目采用0-2分的3级评分法HAMD-17的划界是：24分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状HAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者,汉密尔顿抑郁量表,抑郁障碍鉴别诊断,识别抑郁症的核心症状情绪低落，思维迟缓，活动抑制识别动力缺乏相关症状疲劳感/无精力，无动力1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏,如何识别（1）,抑郁发作时最常见的一些症状（发生率）抑郁/沮丧/心境低落76%疲乏/没有精力/倦怠73%睡眠减少/早醒/中断63%时常哭泣/想哭59%焦躁烦闷/紧张/害怕57%,如何识别（2）,常见的误诊/漏诊情况自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等,如何识别（3）,器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病情消长波动既往心境障碍的发作史,鉴别诊断,精神分裂症原发症状：情感淡漠与情感低落思维、情感和意志行为的协调性病程：发作进展或持续进展与间歇发作性病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素,鉴别诊断,创伤后应激障碍创伤性事件焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓入睡困难与早醒与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆,鉴别诊断,药物治疗心理治疗电抽搐治疗,抑郁发作规范化治疗,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7），持续6个月复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发,概念,提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发治疗的针对性自始至终、全面改善抑郁的核心症状,防治目标,规范化治疗流程,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%80%治疗原则诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药尽可能单一用药：足量、足疗程采用最小有效剂量不良反应最小，服药依从性最好,药物治疗原则,增量：小剂量疗效不佳时-根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（46周）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周换用为SSRIs：MAOIs停用2周联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物,药物治疗原则,治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理心理-社会-生物医学模式/药物合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,药物治疗原则,控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用药68周无效，可改用其他作用机制不同的药物,急性期治疗,从症状完全缓解起，至少46个月此期间病情不稳定，复燃风险大,巩固期治疗,首次发作：68月2次以上（特别近5年有2次发作者），青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者至少维持23年多次复发者长期维持治疗,维持期治疗,以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作对双相抑郁患者：心境稳定剂,维持期治疗,抗抑郁药物种类,TCAs：三环类SSRIs：氟西汀、帕罗西汀等SNRIs：文拉法辛SMA：曲唑酮、奈法唑酮,RIMAs：吗氯贝胺NDRIs：安非他酮NaSSA：米氮平其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等,既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物可获得性，价格和成本问题,抗抑郁药的选用原则,一线抗抑郁药物SSRIs,氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram,主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突触间隙5-HT含量升高作用机制类同而不是化学结构相似药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他药物联用时发生药物相互作用的风险不同,SSRIs的作用特点,神经细胞突触,作用机制,SSRIs阻断5-羟色胺再摄取,结果:增加突触间隙的5-羟色胺浓度,有效率在60-79；1年复发率13-26抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量,SSRIs的作用特点,适应症：各种抑郁障碍TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍（PTSD）主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的适应证和禁忌证,神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SSRIs的不良反应,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群,5-羟色胺综合征,所有SSRI都不能和MAOI联用,处理：停用所有精神药物支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg,3次/日,5-羟色胺综合征,置换作用：SSRIs蛋白结合率高，与其它蛋白结合率高的药联用（如华法令、洋地黄），可使血浆中游离型药物浓度升高，药物作用增强,SSRIs与其他药物相互作用,SSRIS的蛋白结合率,0,50,100,150,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,血浆蛋白结合率（）,诱导或抑制CYP（P450）酶：酶诱导剂如苯妥英，将增加SSRIs药物的清除率，降低药物血药浓度，影响疗效抑制剂会降低SSRIs药物的清除率，使药物血浓度升高，导致毒副反应,SSRIs与其他药物相互作用,可能与SSRIs相互作用的药物,*为诱导剂，其余为抑制剂,SSRIs药物的推荐剂量及用法,主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P4502D6抑制作用小起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征,一线抗抑郁药SNRIs,推荐剂量：治疗剂量75300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200mg/d）常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高,文拉法辛,药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂主要有米氮平（mirtazapine），突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小,一线抗抑郁药NaSSAs,推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平,禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,米氮平的不良反应与禁忌证,TCAs：三环类阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline,一线抗抑郁药TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗有效率达70推荐剂量：一般为50250mg/d，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs,适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用,TCAs适应证和禁忌证,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍,TCAs的不良反应,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童,TCAs过量中毒,临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,TCAs过量中毒,关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,TCAs过量中毒处理,吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂（MAOIs）适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效常用剂量300-600mg/d，分2-3次服不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs联用，至少间隔2周,二线抗抑郁药RIMA,药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）,二线抗抑郁药SMA,剂量和用法：常用剂量150300mg/d，分23次服不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,曲唑酮,一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,二线抗抑郁药NDRIs,适应证：各种抑郁障碍禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs,SSRIs和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁优点：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作,安非他酮,伴有明显激越的抑郁症治疗,选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（24mg/d），之后逐渐停用保证足量足疗程,伴强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d,伴强迫症状的抑郁症治疗,伴精神病性症状的抑郁症治疗,可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状严重程度调整当精神病性症状消失后，继续治疗12月若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍,伴躯体疾病的抑郁症治疗,抑郁障碍伴躯体症状的频率,伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择,效能：减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状改善药物治疗依从性矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不和睦、自卑绝望、退缩回避等使患者达到心理社会功能和职业功能的康复协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁症的复发,抑郁障碍的心理治疗,目标应注重当前问题，消除当前症状为主要目的制定治疗计划，不以改变和重塑人格作首选目标如果治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治