医院十八项核心制度.ppt

十八项核心制度,保定市*区人民医院医务科2019.3,十四项核心制度（目录）,一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写管理制度十一、值班与交接班制度十二、分级护理制度十三、临床用血管理与审核制度十四、医疗技术分类管理制度,一、首诊负责制度,1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、（1）诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重症需抢救的病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时及时向上级医师汇报和联系相关科室会诊。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；（2）被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。（紧急会诊时间）（3）首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。（4）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。,一、首诊负责制度,3、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。4、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。,一、首诊负责制度,5、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师对病情记录、途中注意事项、护送等作好交代和妥善安排。6、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。7、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。,二、三级医师查房制度,一、管理要求1、对新入院患者，危重、疑难及重大手术患者，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。2、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3、上级医师查房前住院医师要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师或主任医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。,二、三级医师查房制度,二、查房要求1、经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房时重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患者病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。,二、三级医师查房制度,2、主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。,二、三级医师查房制度,3、副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、院内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行；对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并在主任查房本上逐级加盖印章，以明确责任。,二、三级医师查房制度,4、科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。,三、疑难病例讨论制度,1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、讨论应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。5、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。6、参加人员：本科主任、副主任、主治、住院医师，护士长及责任护士。必要时请其他科室专家参加，特殊情况也可邀请职能科室、院领导参加。,四、会诊制度,1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到，在10分钟内到达现场。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科（处）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由医务科（处）协调主持，申请会诊科室要准备好病历资料提供给参加会诊专家。（时间）6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科（处）同意，并与有关单位专家联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。,四、会诊制度,8、门诊间会诊：（1）凡已看3次专科门诊或23次多科门诊后仍不能确诊者，由首诊科室副高职称以上人员提出门诊疑难病例会诊申请，并填写会诊申请单。（2）患者本人或家属提出的会诊要求，由首诊科室负责甄别，如确属必要，也应积极向门诊部申请会诊。（3）外单位护送或介绍来的疑难门诊病例，可由门诊部根据情况指定牵头科室，并及时组织会诊。（4）申请会诊必须填写会诊单交门诊部。门诊部收到申请后，应及时通知相关科室在约定时间内安排副高职称以上专家参与会诊。（5）根据首诊负责制规定，首诊科室负责介绍病情并做好会诊记录。（6）每次会诊原则上要求做出结论，提出诊疗方案或建议。（7）会诊结束后，门诊部组织者应指派相关会诊专家给病人或其家属反馈会诊结论，并对重要问题予以告知。,四、会诊制度,9、护理会诊：本专业不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过2448小时，急诊会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。10、会诊人员资质要求：普通会诊为主治医师以上职称人员；危重症会诊为科主任或副主任医师以上称职人员。,五、危重患者抢救制度,1、医院各级医疗及其辅助部门要建立健全抢救组织和抢救预案，做到思想、组织、技术、人员、药品、器械、后勤保障等有效落实。2、医疗及其辅助部门人员必须熟悉本部门及全院的抢救预案及各种抢救措施，抢救预案须不断完善、经常演练。3、参加抢救的医护人员必须做到分工周密、严肃认真、分秒必争，按抢救预案、抢救程序有条不紊地工作。4、抢救应由患者所在科室的科主任或在场的最高职务、技术职称的医师担任组织工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。5、重大抢救，立即报请医务科（或总值班、门诊部、护理部）、主管院领导要亲临现场协调或指挥工作。必要时由医院组织抢救小组进行抢救。6、在收到抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员立即奔赴抢救现场参加抢救工作。7、抢救过程中应严格执行查对制度等医疗制度和医疗技术操作规范。,五、危重患者抢救制度,8、一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记管理。9、有危重患者科室的值班医务人员须坚守岗位，做好床边交接班。10、经抢救后患者病情允许移动时，应迅速将其送往监护室、抢救室、ICU等有利于进一步抢救工作的地点。如需继续抢救或进行手术者，急诊患者应预先通知相关科室或手术室做好准备。急需手术者，手术科室医师下达手术通知单后，可直接推患者入手术室。宜留监护室继续抢救治疗的急诊患者，待生命体征稳定后再送入病区。11、在危重患者抢救过程中，各部门必须全力支持配合，对影响抢救工作或造成不良后果者严厉惩处。12、危重患者的主管医师要及时填写危重（病重）通知单，上报医务处，并通知患者家属。通知单内容以及与患者家属沟通情况在病历中要有记录。13、及时完成各项危重患者抢救记录。抢救记录宜详细、准确，须在抢救工作结束后6小时内完成，抢救工作告一段落时，应作小结。,六、手术分级管理制度,为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限,根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、河北省医院管理评价实施细则，参照有关文献资料，制定本制度。一、手术分级主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为：(一)四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。(二)三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。(三)二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。(四)一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔镜)手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。,六、手术分级管理制度,二、手术医师分级根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（副主任医师）1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师,六、手术分级管理制度,四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(一)正常手术1、四级手术：术前经科内讨论，由科主任审批、签发手术通知单，报医务科登记备案。特殊病例手术须填写重大手术、特殊手术审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科登记备案，由主管副院长审批。2、三级手术：由科主任审批、签发手术通知单。3、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。,六、手术分级管理制度,(二)特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1、各种原因导致毁容或致残的。2、可能引起司法纠纷的。3、同一病人24小时内需再次手术的。4、高风险手术。5、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。6、大器官移植。以上手术须科内讨论，填写重大手术、特殊手术审批表，由科主任签署意见后报医务科审核，主管院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和医务科（总值班）汇报，不得延误抢救时机。（三）开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经医学伦理委员会和医疗技术管理委员会评审后，报经卫生行政主管部门审批后方能实施，对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。,六、手术分级管理制度,五、手术医师资格准入审核程序(一)手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表，包括个人能力、诊治病种及在上级医师指导下完成的拟申请级别手术的例次和完成情况（提供病历号）。(二)科室评审小组意见各专科核实申请者上报的基本情况，结合实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷、缺陷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。(三)医务科审核医务科对个人上报材料及科室意见进一步审核，并提出意见。（四）医院专家小组审定医疗技术管理委员会办公室（医务科）每年至少组织一次手术科系委员组成手术资质与能力评价专家小组，代表委员会对申请医师的资质和能力进行评价，审定调整准入。评价内容包括申请人卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限，在上级医师指导下完成的拟申请类别手术的例次和完成情况。（五）授权根据医院专家小组审定意见，医疗技术管理委员会对手术医师的资质进行调整。医务科将结果记入医师技术档案。,七、术前讨论制度,1、住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前，必须进行术前讨论（二级以上手术和难、新手术）。2、讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。3、普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。4、重大、疑难、新开展的手术：须经医务处审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行的充分周到。参加讨论的医师要提前观看病历，了解病情。5、讨论情况应详实记录在术前讨论记录本和病历专页中。6、术前讨论应在手术前3天内进行。,八、死亡病例讨论制度,1、讨论时限：一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检。同意或不同意尸检的家属均必须在尸体解剖告知书上签字确认，然后保留于病历中。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。2、参加人员：由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。3、讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容记载于死亡病例讨论登记本和病历专页中。4、讨论程序：经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。主治医师或医疗组长补充诊治情况，对死亡原因进行分析。其他医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后，记录于死亡病例讨论登记本和病历专页中。病历专页中内容由主持人及时审阅签章，出科归档。,九、查对制度,1、临床科室1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、麻醉科、手术室2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。2.2每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备患者查对用的患者身份信息。2.3麻醉科医师、手术室护士和病房医师、护士严格按照病房与手术室之间的交接程序进行逐项交接，核对无误后双方签名确认。2.4手术安全核对工作由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行，由麻醉医师主持并填写*医院手术安全核查表，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写该表。2.5实施手术安全核对前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回护士与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。2.6实施手术安全核查内容及流程按照*医院手术安全核查与手术风险评估制度执行。,九、查对制度,3、药房3.1调配处方时，查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、输血科4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。4.3血袋包装核查：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。5、检验科5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4检验后，查对目的、结果。5.5发报告时，查对科别、病房。,九、查对制度,6.病理科6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4发报告时，查对单位。7、医学影像科7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。7.4发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,九、查对制度,9、消毒供应室9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3发报告时查对科别、病房。11、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。12、使用“腕带”作为识别标识12.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标识，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿室中应当实施，手术患者进入手术室前都应佩戴“腕带”作为标识。12.2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。,十、病历书写管理制度,1、严格落实河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准的各项要求。（已下发，人手一册）2、病历记录的信息要客观、真实、准确、及时、完整。要满足医疗、教学、科研、医疗保险、司法诉讼、医院管理等需求。3、凡来院就诊的患者，均应书写门、急诊病历。病历交患者保存，防止损坏、丢失。所书写病历如交患者保存的，接诊医师要做好登记。3、挂号室在给患者挂号时，应查对就诊情况并售给初诊患者门诊病历本。接诊医师在患者就诊时应填写患者基本信息。4、急诊科按急诊门诊复写式病历书写要求执行，完整填写首诊及留观病历各项内容。书写页交与患者，复写页科室留存。5、住院患者必须规范建立、及时完成住院病案。6、住院处在患者办理住院手续时，依据住院通知单录入住院患者的一般信息；住院病历的其他信息由患者所在临床科室的医护人员记录。,十、病历书写管理制度,7、住院患者在住院期间，病案由所在临床科室管理，不得将病历资料交与患者及其家属或有关人员；执行保护性医疗制度，外来人员和患者家属不得翻阅病案。8、患者出院时，主管医师除在住院病历中书写出院记录外，还要在患者门诊病历本中书写患者的出院记录。9、患者转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整理病案，与患者一起转送到转入科室或于患者出院后7个工作日内送到病案科。10、门诊部负责门（急）诊病历的质量检查、反馈等管理工作。11、病案科负责集中管理全院已出院患者的病案。落实运行、出院病案质量检查与反馈机制，按时收回出院病案，进行整理、装订、核对，定期排查出院病案归档情况。12、医院质量控制办公室抽查门（急）诊、住院病案质量，检查门诊部、病案科的病历质量管理工作。13、门诊部、病案科、医院质量控制办公室定期向医院病案管理委员会汇报医院病案质量检查结果及整改措施。,十一、值班与交接班制度,1、医师值班与交接班：1.1各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的具体情况，设置单独、联合值班及二线值班。1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床头交接，并且将交接内容记入交接班本，交接医师执行双签字。1.3各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。值班医师对重危患者应当作好病程记录和医疗措施记录。1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。1.5值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，及时请上级医师处理，并报告科主任，同时通知经治医师。1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向，并保持手机开机状态。1.7每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。,十一、值班与交接班制度,2、护士值班与交接班：2.1病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。2.2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。2.3病房建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。2.5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床头交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。,十一、值班与交接班制度,3、药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。,十二、分级护理制度,为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全而制定本制度。一、临床医师根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定护理级别，随病情变化及时更改，并开具医嘱。二、临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表或床头卡用不同的标记（如特级护理用绿色、一级护理用红色、二级护理用蓝色、三级护理空白）提示医护人员，根据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和专业护理服务。三、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1、特级护理(1)病情依据病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或大手术后的患者；严重创伤和大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸和实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护病情、生命体征的患者；入住重症监护病房的患者。(2)护理要求将患者安置在监护室或抢救室，根据病情做好护理评估，制定护理计划，并严格执行；护士对患者应知晓以下内容，即床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食及心理状态；严密观察患者的病情变化，依病情测量体温、脉搏、呼吸及血压；准确及时记录治疗、特殊检查、液体出入量、病情变化及护理过程；加强基础护理，做到三短（头发、胡须、指甲）、六洁（口腔、手足、头发、皮肤、会阴、床单位清洁）、四包到床头（送水、送药、送大小便器）；视患者情况，做口腔护理每日2次，皮肤护理24小时一次，预防合并症发生；保持患者的舒适和功能体位；保持各种导管清洁、通畅、位置正确、定期冲洗、消毒及更换；根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；昏迷病人要采取安全保护措施，防止坠床、外伤；协助咳嗽咳痰，及时吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；张口呼吸的患者，用湿纱布盖住口唇；眼睑不能闭合者，要定时冲洗眼睑，点眼药水或药膏保护，或用油纱布遮盖眼部；保持室内空气新鲜，室内温度、湿度适宜，地面、桌面用消毒液擦拭，防止交叉感染；根据医嘱给予合理饮食，保证营养和病情治疗需要，必要时做好记录；11备急救药品及器材，随时做好抢救准备。2、一级护理(1)病情依据重症患者及严重呼吸困难病情趋向稳定的患者；各种原因所致的失血及内出血可能发生变化的患者；高热、昏迷及其他主要脏器机能衰竭者中病情不稳定的患者；极度消瘦衰弱、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者；大面积烧伤、破伤风、颅脑损伤者中病情不稳定的患者；急性心力衰竭、急慢性肾功能衰竭需要严格卧床休息的患者；各种急性中毒者；化疗期间反应严重者；某些严重的内科疾患及精神障碍者，生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要求每小时巡视患者一次，严密观察病情变化；根据患者病情，测量生命体征，做好记录；保持室内清洁，空气新鲜，防止交叉感染；根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；保持患者三短六洁和床单位整洁，口腔护理每日2次，根据病情进行皮肤、会阴护理（留置尿管每日2次）；注意翻身拍背，昏迷病人每2小时翻身一次，协助咳嗽咳痰，保持呼吸道畅通，预防合并症发生；保持管道清洁通畅，位置正确，引流液及时倾倒、引流装置按使用说明及时更换；严格卧床休息，做好心理护理，提供适宜康复、健康指导，帮助生活上的照顾（如协助饮食、洗脸、漱口、大小便等）。3、二级护理(1)病情依据急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息或生活需要照顾者；特殊复杂手术或大手术后病情稳定，而身体虚弱者；普通手术后患者；慢性病限制活动者，或偏瘫、年老体弱、失明者；放疗、化疗期间的患者。(2)护理要求每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征，做好记录；根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应做好告知和健康指导；正确实施护理措施，协助生活护理、保持三短六洁；保持卧床休息，病情允许时可在室内活动，正确实施安全保护措施。4、三级护理(1)病情依据病情较轻或生活完全可以自理者；各种伤病及手术后恢复期患者；一般手术前检查、准备阶段的患者。(2)护理要求每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化，按常规测量生命体征，做好记录；根据医嘱，正确实施治疗、用药，履行告知义务；保证休息，注意饮食；督促患者搞好个人卫生；进行卫生宣教、术前指导、术后康复指导、出院指导。,十三、临床用血管理与审核制度,1、执行原卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范，保证临床用血安全。2、输血科在院临床输血管理委员会领导下，负责医院用血的计划申报，储存血液，对临床用血制度执行情况进行检查、报告。3、输血科派专门人员负责血液收领、发放工作，核查血袋包装，不符合国家规定的卫生标准要求的血液拒领、拒收。4、输血科对验收血液作好入库登记，分血型、类别存放。5、申请输血应严格掌握输血指征,力求合理用血,提高成分输血比例;常规用血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同血样提前3天送交输血科备血，双方进行逐项核对并登记。6、申请输血前须向患者或家属说明输血指征、不良反应和传播疾病等意外的可能，征得其同意并在输血/血液制品治疗知情同意书上签字。7、取血与发血的双方人员必须共同查对，共同签字后方可发出。8、血液发出后，受、供血者的血样保存至少天，以备有输血不良反应时追查原因。9、输血前由两名护士核对交叉配血报告及血袋各项内容，并共同到患者床边根据病历再次核对，准确无误方可输血。10、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，将血袋送回血库，至少保存一天。有输血反应的应逐项填写输血不良反应回报单，交输血科。11、经治医师要做好相应记录。,十四、医疗技术分类管理制度,为加强医院