合理使用抗生素.ppt

合理使用抗生素,1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。,抗菌药物使用方面存在的问题,医务人员专业知识结构的缺陷2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。,抗菌药物使用方面存在的问题,医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分,抗菌药物使用方面存在的问题,抗感染药物的概念,抗微生物药物抗感染药物,抗细菌药物抗生素化疗药物,抗菌素？,炎症与感染是不同的概念。炎症比如关节炎、心肌炎等，可由微生物感染以外的原因引起，多数情况不需要抗菌治疗。而感染特指细菌、病毒等微生物引起的炎症。抗感染药包括抗细菌药、抗病毒药等。抗细菌药又包括抗菌药物与抗生素。老百姓俗称的消炎药、抗生素、抗菌素等往往要表达的是“抗菌药物”的概念。抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗菌素，也包括磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成物。大家熟知的头孢类、环丙沙星、红霉素等都属抗菌药。,抗生素不是直接针对炎症来发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，而消炎药是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林等等非甾体类消炎镇痛药。抗菌药和抗生素是什么关系呢？它们是大范围和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。,消炎药和抗生素区别,医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分,抗菌药物使用方面存在的问题,医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分,抗菌药物使用方面存在的问题,医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分,抗菌药物使用方面存在的问题,医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分,抗菌药物使用方面存在的问题,医务人员专业知识结构的缺陷盲目用药：联合用药方面的盲目性用药，喜欢大包围;长时间使用抗生素,长期选择一两种抗生素使用抗菌药物用药没有选择性革兰阴、阳菌、厌氧菌不分个体不分：年龄、身高体重、基础疾病感染部位不分感染的严重程度不分长期性“经验用药”，不作标本培养和耐药试验不知道抗菌药物的不良反应（除了青霉素）,抗菌药物使用方面存在的问题,医务人员专业知识结构的缺陷盲目用药：不知道本科、本院、本地区细菌耐药情况，或者根本就不关心发热就有“炎症”（什么叫“炎症”？），有炎症就应该消炎，消炎就应该使用抗菌药物。是病人的常识，也成为医务人员的“常识”给药途径随意而行局部用药与全身用药随意而行药物说明书决定一切：对药物特性和作用机制一窍不通，或者不屑了解保险用药外科预防用药时间过长，“档次”过高,抗菌药物使用方面存在的问题,1.医务人员专业知识结构的缺陷；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。,抗菌药物使用方面存在的问题,1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。,抗菌药物使用方面存在的问题,1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；医院管理缺乏有效监管措施5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。,抗菌药物使用方面存在的问题,医院管理缺乏有效监管措施没有建立合理使用抗菌药物的规章制度没有建立合理使用抗菌药物的组织机构追求药物用量，利益最大化缺乏解决医德医风问题的有效措施,抗菌药物使用方面存在的问题,1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；卫生行政管理部门监管力度不够6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。,抗菌药物使用方面存在的问题,1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；药监部门把关不严7.医德医风不良；8.其他。,抗菌药物使用方面存在的问题,1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严;医德医风不良8.其他。,抗菌药物使用方面存在的问题,1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严;7.医德医风不良；其他,抗菌药物使用方面存在的问题,其他患者的依从性不良患者或其家属的不合理要求上级医师把关不严医药代表不实宣传的误导作用,抗菌药物使用方面存在的问题,全国几乎处在放任的无序状态。在政策层面上，国家对抗菌药物没有有效的管理规定。西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%，我国规定为50以下。但是：我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是：,滥用抗菌药物表现种种资料,三级医院70%；二级医院80%；一级医院90%。,WHO的统计结果表明，中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有50%的人生病时使用抗生素，但事实上只有25%的中国人生病时需要使用抗生素。,滥用抗菌药物表现种种资料,全国儿科哮喘协作组于1998-1999年对全国83万名0-13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外，多数为盲用或滥用。,滥用抗菌药物表现种种资料,某综合医院采用回顾性研究和成本分析法，随机对该院76例1998-2000年肺部感染住院病人病历进行用药频度、药物费用和合理用药的分析，结果发现有49例病历存在不合理用药问题，占总病历数的64.47%。ICU病房使用抗菌药物的状况令人严重担忧。,滥用抗菌药物表现种种资料,我国约有50008000万残疾人，1/3是听力残疾，其中6080%的致聋原因与使用过氨基糖甙类抗生素有关。我国门诊感冒患者约有75应用抗生素；外科手术应用抗生素的情况则高达95；我国住院患者的抗生素应用率为79，这一数字远高于英国的22和各国平均水平的30。,滥用抗菌药物表现种种资料,30万儿童滥用抗生素致聋(CCTV-每周质量报告),抗生素本身是一种药物，广泛使用以后可以产生很多不良反应，这是大家屡见不鲜的。比如小孩使用了庆大霉素、丁胺卡那霉素出现了耳聋，以后会成为聋哑儿童，成人使用可能会有肾脏的问题。还有大环内酯类的四环素，大量使用会造成肝脏的损害，小孩使用会影响牙齿和骨骼的发育问题。,滥用抗菌药物表现种种资料,抗生素的副作用最大的这一部分都不太适合小儿使用，如氨基糖苷类的药物，包括庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素，四环素、喹诺酮类药物，比如环丙沙星、氧氟沙星等这些药物的毒副反应是比较强的。使用抗生素必须是微生物引起的感染，包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体等等，其他的疾病不需要使用抗生素。,不送检验标本，没有药敏试验，长期“经验用药”，你有足够的经验吗？病毒感染者常规使用：预防？无知？其他？同时使用3种以上抗菌药物的适应症？忽视毒副反应的滥用：肝肾毒性、药物热首选三代、四代头孢，是对还是错？首选碳青霉烯类所谓“一次搞定”，是对还是错？,滥用抗菌药物表现种种表现,无菌手术的滥用:术前、术中、术后各个环节的滥用超大剂量滥用超长时间的滥用预防性滥用无依据地滥用：如不明原因发热、病毒感染（谈SARS的抗感染治疗）、局部疼痛无指征地联合用药抗感染治疗中忽视支持治疗关于“保险”用药的错误认识,滥用抗菌药物表现种种表现,不恰当联用:如头孢菌素与大环内酯类药物联用错误联用:氧哌嗪青霉素派拉西林合用16天（二者为同一药物，只是名字、厂家不同）无知用药：庆大霉素与奈替米星合用，同属氨基糖苷类的两药合用，加重了耳肾毒性胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢他定8g/d，10天，出院后带红霉素口服抗结核药物单用，或疗程不足等等，等等,滥用抗菌药物表现种种表现,该患儿药物使用剂量小于正常耐受临床试验最大剂量（1.2g），排除中毒；患者过去曾经使用过林可霉素1.2g，静脉滴注,是分次给药，未见异常，排除单纯过敏反应所致。通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能致死输注速度为成人20.04mgmin，药典限制0.5g/h，提示患者死因与滴速过快有密切关系。,滥用抗菌药物表现种种举例,1儿童患者，体重35kg，静脉滴注林可霉素0.9g/100ml，1小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴速是每分钟15mg。,林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用,与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量,否则可因协同作用而易引起呼吸抑制,甚至致死。而本例一次使用林可霉素0.6g，剂量偏大,应该0.3g间隔812小时重复使用。提示,患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。,滥用抗菌药物表现种种举例,患儿因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素（青霉素类、头孢类均过敏）0.6g/100m1预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、休克死亡。,庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道一般不用该药，即使用不可超过7天！用药中要进行肾功能监测必要时应作血药浓度监测5-8ug/ml,滥用抗菌药物表现种种举例,1患儿，男性，9岁，因急性胰腺炎入院，给予庆大霉素16万单位，每日一次，静脉滴注，共16天，最终因急性肾功能衰竭治疗无效死亡。,罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，本例剂量过大，推注速度？多数麻醉药能够导致组织胺释放，故诱导麻醉后使用抗生素经常出现皮疹本例是否与过敏反应有关上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡的病例,滥用抗菌药物表现种种举例,1男性患儿，5岁，因神经母细胞瘤拟行手术，诱导麻醉后给予罗氏芬1g静脉推注，数分钟血压下降、心率减慢，至心跳骤停。经胸外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。,恰当的时机RightTime合适的病人RightPatient正确的抗生素RightAntibiotic,抗菌素临床应用应遵从的3R原则,控制感染，提高治愈率（对患者）降低细菌耐药的发生率（对环境）减轻患者负担，节省社会资源（对社会）,为什么要执行“3R原则”,医院首先应制定抗生素合理使用规范,严格限制无指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗生素,预防和减少抗生素的毒副作用。医生应根据抗菌药物适应症、药敏试验结果及药代动力学特性严格选药,并注意剂量、疗程和给药方法,抗生素应用原则,应将抗生素划分为一线、二线和三线药物：第一线用药主要为常用的青霉素类、第一代头孢菌素类、氨基糖甙类、第一代大环内酯类、第一二三代喹诺酮类和抗结核药等;第二线用药为青霉素复合制剂如安洛欣、美佳林,第二、三代头孢菌素类如希克劳、淋必治、头孢曲松,第二代大环内酯类如福爱力、阿奇霉素,其它如悉能、奈替米星;第三线用药为舒普生、泰能、大观霉素、万古霉素等。,抗生素应用原则,（一）内酰胺类青霉素类和头孢菌素类均含有内酰胺环,临床应用的几类抗生素,青霉素类：为最早用于临床的抗生素，疗效高，毒性低。主要作用是使易感细菌的细胞壁发育失常，致其死亡。人、哺乳动物的细胞无细胞壁，因此有效抗菌浓度的青霉素对人、哺乳动物机体细胞几乎无影响，因而对人体副作用较少。临床常用的青霉素类药有：青霉素G、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素（阿莫西林、阿莫仙）、苯唑青霉素等。,临床应用的几类抗生素,头孢菌素类：本类抗生素自60年代应用于临床以来，发展迅速，应用日益广泛。习惯上依据时间及对细菌的作用，分为一、二、三、四代。常用的有：头孢氨苄（先锋霉素）、头孢唑啉（先锋霉素）、头孢拉定（先锋霉素）、头孢呋辛（西力欣）、头孢曲松（罗氏芬）、头孢噻肟（凯福隆）、头孢哌酮（先锋必）、头孢吡肟、头孢皮罗、头孢妥仑等。,临床应用的几类抗生素,头霉素类内酰胺酶抑制剂（舒巴坦、棒酸、三唑巴坦）其他：亚胺培南、氨曲南、美罗培南、帕尼培南和倍他米隆,临床应用的几类抗生素,喹诺酮类：第一代，萘丁酸、吡哌酸第二代，诺氟沙星、环丙沙星新一代，司氟沙星、加替沙星,临床应用的几类抗生素,氨基糖苷类：本类抗生素性质稳定，抗菌普广，在有氧情况下，对敏感细菌起杀灭作用。其治疗指数（治疗剂量/中毒剂量）较其它抗生素为低，不良反应最常见的是耳毒性。常用的有：链霉素、庆大霉素、霉卡那素、丁胺卡那霉素等。,临床应用的几类抗生素,大环内酯类：本类抗生素均含有一个1216碳的大内酯环，为抑菌剂，仅适用于轻中度感染，但是为目前最安全的抗生素之一。红霉素为本类的代表，临床应用广泛，对青霉素过敏者常以本品治疗。近年来研制开发了许多新品种，临床效果显著，如阿奇霉素（泰力特、希舒美）、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等。常用的还有麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等。,临床应用的几类抗生素,四环素类：包括四环素、土霉素、强力霉素等。本类抗生素可沉积于发育中的骨骼和牙齿中，反复使用可导致骨发育不良，牙齿黄染，牙釉质发育不良，自妊娠中期至3岁，危险性最大，并可持续至7岁甚至更久，故孕妇、哺乳期妇女及8岁以下小儿禁用。,临床应用的几类抗生素,氯霉素类：本类抗生素特点是脂溶性高，易进入脑脊液和脑组织，并对很多病原体有效，但可诱发再生障碍性贫血，应用受到一定限制。包括氯霉素、琥珀氯霉素等。,临床应用的几类抗生素,林可酰胺类：包括林可霉素、克林霉素等。多肽类及其它抗生素：本类抗生素结构复杂，按结构特征难以归类，如万古霉素、多粘菌素E、磷霉素、制霉菌素等。抗结核药,临床应用的几类抗生素,临床上还有一些广泛应用的合成抗菌药物，主要有磺胺类（磺胺嘧啶、复方新诺明等）、喹诺酮类（氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星等）及其它合成抗菌药物（痢特灵、甲硝唑、黄连素等）。,临床应用的几类抗生素,妊娠期抗菌药物的选用,抗菌药物在乳汁中的浓度,新生儿抗菌药物不良反应,使用抗生素要严格把握指征，不要滥用用不用抗生素最好由医生来决定，家属要积极配合，不要提出用药要求，随意用抗生素。了解和掌握所使用抗生素的适应证、使用方法、剂量、禁忌证等。如对一般的伤风感冒，用些抗病毒的药就可以了，只要不合并细菌感染，就不要用抗生素。,“四要四不要”是合理用药的关键,用药要相对稳定，不要频繁换药使用抗生素一定要用足疗程，不要一得病就用药，甚至几种抗生素同时使用，而且一天换一种使用，希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范围。殊不知这样不仅增加的经济负担，而且使细菌对多种抗生素产生了耐药性，一旦以后真患上了严重感染反而用之不灵。,“四要四不要”是合理用药的关键,用量要标准，不要擅自加量和减量用量和疗程要依病情的轻重程度来决定，家长切记不要为了让孩子尽快恢复健康而不遵医嘱自行加药，加大剂量，否则会导致毒副作用加重或使前段治疗效果前功尽弃。家长也不要因害怕抗生素的毒副作用而自行减量，抗生素的药效有赖于有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性。,“四要四不要”是合理用药的关键,用药要按时