外科感染外科.ppt

第6章外科感染,第1节概述,外科感染（surgicalinfection）是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术或创伤后的感染。外科感染可分为非特异性和特异性感染。非特异性感染，也称化脓性感染；特异性感染因致病菌不同于一般感染，可引起较为独特的病变，包括结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等。,按病程的长短外科感染可分为急性、亚急性、慢性三种。病程在3周以内的为急性感染，3周2月的为亚急性感染，2月以上的为慢性感染。影响感染发生、发展的因素包括：致病菌的毒力；局部抵抗力；全身抵抗力；治疗方法是否正确。,感染可以有三种结局：局限化、吸收或形成脓肿：当人体抵抗力占优势，感染便局限化，自行吸收或形成脓肿。小脓肿有的可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后愈合；转为慢性感染：人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态，感染病灶被局限，形成溃疡、瘘管、窦道或硬结，不易愈合；感染扩散：病菌的毒力超过人体抵抗力，感染不能局限，迅速向四周扩散或进入淋巴系统、血液循环，引起严重的全身性感染,化脓性感染的临床表现1局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。脓肿形成后可出现波动感。2全身症状感染轻微的可无全身症状；感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和中性粒细胞比例升高。病程较长时，可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发生感染性休克。,感染的治疗1局部疗法患部制动、休息；外用药；物理疗法；手术治疗。2全身疗法主要用于感染较重。支持疗法；抗菌药物：对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物；对较重的感染，才需全身用药。,第2节软组织急性化脓性感染,一、疖1病因病理疖(furuncle)是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。,2临床表现初期局部出现红肿疼痛的小结节，逐渐增大呈圆锥形隆起；数日后，隆起的中央变软，可有黄白色小脓头；随后脓拴脱落或经切开引流，脓液排出，炎症逐渐消退。面部危险三角区的疖，如被挤压或挑刺，容易促使感染向颅内扩散，引起化脓性海绵状静脉窦炎，表现为寒战、高热、头痛、昏迷、眼及周围红肿等，病情相当严重，死亡率很高。,3治疗以局部治疗为主；初期可用热敷、红外线等理疗，局部可涂碘酊、鱼石脂软膏等；有波动时，及时切开引流；未成熟的疖不要挤压，以免感染扩散。危险三角区的疖要注意休息，少说话，全身使用抗菌药物，不可随意手术切开。,二、痈,1病因病理痈(carbuncle)是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。2临床表现早期呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，中央部有多个脓拴，破溃后呈蜂窝状；以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，形似“火山口”，其内含有大量坏死组织和脓液。病人有畏寒、发热等全身表现。唇痈症状严重，易引起颅内感染。3治疗全身应加强支持治疗，注意休息和营养，选用敏感抗生素治疗。局部治疗，早期与疖相同；已有破溃者需及时切开引流，但唇痈不宜切开。,三、急性蜂窝织炎,1病因病理急性蜂窝织炎(acutecellulitis)是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌。2临床表现表浅的急性蜂窝织炎，局部红肿热常较明显；如病变组织松弛，则肿胀明显而疼痛较轻；如病变组织致密，则肿胀较轻而疼痛较重。深在的急性蜂窝织炎，常只有局部水肿和深部压痛，局部红肿多不明显，但全身表现明显，如寒战、高热、头痛、无力等。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿、压迫气管，引起呼吸困难、窒息。厌氧菌感染时，可出现捻发音，引流脓液有恶臭味。,3治疗早期局部予热敷、外敷药物，注意休息，加强营养，选用敏感抗菌药物等；经上述治疗不能控制扩散者应作广泛的多处切开引流。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，一旦治疗无效，应及早切开减压，以防窒息死亡。厌氧菌感染时应早切开，使用过氧化氢冲洗、湿敷。,四、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,急性淋巴管炎是致病菌从破损的皮肤或黏膜侵入，或由其他感染灶蔓延到邻近淋巴管所致。淋巴管炎常常累及所属淋巴结，引起急性淋巴结炎。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。1急性淋巴管炎（1）丹毒：由-溶血性链球菌入侵所致。局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚并稍隆起。手指按压可使红色消退，手指离开后，红色可迅速恢复。足癣或丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可引起皮下淋巴管阻塞、增生而形成象皮腿。全身应用青霉素等药物治疗，局部可用50硫酸镁外敷。,（2）管状淋巴管炎：常见于四肢，以下肢为多，常并存有手足癣感染。管状淋巴管炎又可分为浅、深两种；浅层淋巴管炎表现为在伤口或病灶的近段出现一条或多条“红线”，硬而有压痛；深层淋巴管炎，不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。两种淋巴管炎均可出现发热、头痛、无力等症状。治疗主要是处理原发病灶，使用抗菌药物。,2急性淋巴结炎,轻者仅有局部淋巴结肿大、轻度疼痛和压痛；重者局部明显红肿热痛，并有全身症状；开始时肿大的淋巴结边界清楚，可推动，重者多个淋巴结发生粘连，不易推动，甚至可形成脓肿。治疗主要是处理原发病灶，予抗菌药物治疗等。形成脓肿时应切开引流。,五、脓肿,1病因脓肿（abscess）是急性感染的病变组织坏死、液化形成的局限性脓液积聚，四周有完整的纤维性脓腔壁。2临床表现表浅部位的脓肿局部隆起，有红、肿、热、痛和波动感。深部脓肿局部红、热不明显，但有局部疼痛和压痛，局部出现凹陷性水肿，患部运动障碍明显。在压痛或波动感明显处，穿刺抽出脓液即可确定诊断。大多数患者都有不同程度的体温升高、头痛、寒战等症状。3治疗脓肿未形成时可予热敷、外涂药物等治疗；当脓肿已经形成时，应立即切开排脓、引流。伴有全身症状时应选用适当的抗菌药物和对症治疗。,第3节手部急性化脓性感染,一、甲沟炎1病因甲沟炎的病原菌通常为金黄色葡萄球菌，常由于倒刺、微小刺伤、剪指甲过深、慢性刺激德等引起。2临床表现起初，指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛，逐渐发展而化脓；脓液可沿着指甲的边缘蔓延至甲根部皮下、对侧甲沟，形成半环形脓肿。少数病人的脓肿可扩散至甲下，形成甲下脓肿。3治疗感染的早期可用热敷、浸泡、外涂药物等；已有脓液时应在甲沟处纵形切开引流，若有甲下脓肿应将指甲拔去。,二、脓性指头炎,1病因手指末节掌面的皮下组织化脓性感染称为脓性指头炎（felon）。常由刺伤引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。2临床表现初起为针刺样疼痛，肿胀不明显，疼痛迅速加剧，逐渐转为搏动性跳痛。皮肤青紫或呈黄白色。晚期，组织坏死、疼痛减轻，可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎。3治疗早期热盐水浸泡、药物外敷，并全身应用抗菌素。一旦跳痛、张力显著增高时应切开减压引流，不应等待波动感出现。常于指腹侧面行纵切口引流，必要时两侧同时切开，行对口引流。,脓性指头炎手术示意图,三、急性化脓性腱鞘炎,1病因多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。2临床表现患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张；患指所有的关节轻度弯曲，微小的被动伸指运动，均能引起剧烈疼痛；沿整个腱鞘均有压痛，不出现波动感。3治疗早期治疗与脓性指头炎相同，经积极治疗仍无好转，应早期切开减压以免肌腱发生坏死。,第4节脓毒症,脓毒症（sepsis）是有全身炎症反应表现的外科感染的统称。一、病因病理脓毒症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。感染病灶处大量毒力强的病原菌不断或经常侵入血液循环，或局部感染产生的大量炎症介质进入血液，激发全身炎症反应而引起脓毒症。,二、临床表现,1原发感染灶2全身炎症反应发热最常见，常伴寒战，体温可高达40以上。少数人可出现体温不升，低于36.5。并有头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。白细胞计数明显增高。3器官灌注不足少尿、血肌酐增高、血乳酸增高；脉搏细速、呼吸急促、紫绀；神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。严重者出现黄疸、皮下瘀血。4常有肝、脾轻度肿大。5病原菌的检查可在出现寒战、高热时采血送检。,三、治疗,主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌。1局部感染病灶的处理及早处理原发感染灶。2抗生素的使用应早期、大剂量地使用抗生素，不要等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的抗生素联合应用。3提高全身抵抗力4对症处理,第5节破伤风,一、病因病理破伤风杆菌是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中，芽孢具有特殊的抵抗力。破伤风都发生在伤后。局部伤口缺氧是一个有利于发病的因素。破伤风杆菌产生的外毒素是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，痉挛毒素引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。,二、临床表现1潜伏期破伤风的潜伏期平均为610d，亦有短于24h或长达数月、数年者。新生儿破伤风一般在断脐带后7d左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期越短，死亡率越高。2前驱期病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状，一般持续1224h。,3发作期出现典型的肌持续收缩，最初是咀嚼肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。在持续收缩的基础上，任何轻微刺激，如光、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的抽搐。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。病程一般为34周。,三、治疗,1处理伤口有伤口者，需在控制痉挛下进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢冲洗。如伤口已愈合，则不需清创。2中和游离的毒素一般用2万5万IU.TAT加入5%葡萄糖溶液5001000ml内，由静脉缓慢滴入。如有TIG，应作为首选