社区获得性感染ppt学习课件.ppt

致命性社区获得性感染,.,中国皇帝神农写了一本关于感染性疾病的专著,2735BC,c.100BC,“smallcreaturesinvisibletotheeye,filltheatmosphere,andbreathedthroughthenosecausedangerousdiseases.”MarcusTerentiusVarro,DererusticalibriIII,ZachariasJanssen发明显微镜.,1590,英国军医JohnPringle首次介绍无菌术,1752,AlexanderFleming发现青霉素,1928,GerhardDomagk发明磺胺药用于治疗葡萄球菌感染,1935,英国的HowardW.Florey和ErnstB.Chain开始将青霉素用于治疗受伤战士的感染,1943,美国微生物学家SelmanA.Waksman发现链霉素可用于结核病的治疗.,1944,感染性疾病,是指病原微生物侵入人体，定位于各脏器，其致病力强于人体的抵抗力，不断增殖所引起的疾病致病微生物时时威胁着人类的健康，而青霉素的问世，开创了人类治疗感染性疾病的新战场。抗菌素与感染性疾病的战争打响了，而且再也没有停止过。,微生物和机体间的相互关系,共生：微生物和机体在相互受益的情况下共生共栖：微生物和机体在彼此无害下共同生存寄生：微生物在此种方式下获益，而机体受害绝大多数微生物中的细菌和真菌具有共生和共栖关系,致命性社区获得性感染,社区获得性感染由来自医院外或称之为社区的致病微生物引起的感染致命性社区获得性感染后果严重，甚至是致命的感染,常见致命性社区获得性感染,重症社区获得性肺炎(SCAP)中毒性休克综合征(TSS)脑膜炎球菌血症无法抵抗的脾切除后感染(OPSI),肺炎,指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症仍是世界范围的严重医疗问题，具有高发病率和死亡率,肺炎高发生率和病死率的原因,病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧,肺炎分类,解剖分类大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎病因分类非感染性和感染性患病环境分类社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎,社区获得性肺炎(CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,流行病学资料,每年发病560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位死亡率门诊15住院12ICU40%,1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730,我国情况,缺少确切统计，有报道我国患病数为250万人/年，死亡数为12.5万人/年但与美国人口相比，该数据明显偏低,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC10109/L或50败血性休克或需要血管活性物质4h急性肾衰尿量2mg/ml)次要标准呼吸频率30次minPaO2FiO230次minPaO260mmHg)、PaO2FiO2300，需行机械通气治疗血压9060mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50少尿：尿量7d营养不良白细胞减少的免疫抑制,特异性病原感染的危险因素,金黄色葡萄球菌严重CAP病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭,澳大利亚的研究结果,欧洲的一项研究结果,日本的一项研究结果,病原体的分布总体规律,仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G杆菌亦较多见军团杆菌可是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G杆菌包括铜绿假单胞菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增高出现耐药的病原菌，如耐青霉素的肺炎球菌和MRSA非典型病原体在CAP中的地位逐渐受到重视，在CAP中由非典型病原体所致者约3.0%40.0。,病原学诊断,病原体流行病学分布是最初经验性治疗的参考依据，而临床上对每一具体患者来说应当是作出确切的病原学诊断SCAP的病原学诊断对合理选用抗生素治疗十分重要。可以有针对性地使用抗生素，减少药物的副作用，有助于确定是否需要转换治疗及合适的疗程，特别对初始经验治疗无效的患者，更改治疗方案时更有目标和把握,采样方法,非侵入性方法血培养痰培养或气管吸出液定量培养侵入性方法经纤支镜防污染毛刷（PBS）采样作定量培养支气管肺泡灌洗（BAL）采样作定量培养，但敏感性差异大经气管导管用PBS盲目采样经胸壁针刺吸引术（TNA）方法较老，近年改用超细针头，机械通气者禁用,判断标准确定,血或胸液培养到病原菌经纤支镜或人工气道吸引标本培养到病原菌浓度1*105cfu/ml（半定量培养）、BALF标本1*104cfu/ml（），PBS或防污染BAL标本1*103cfu/ml（）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上升高血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性并抗体滴度增高,判断标准有意义,合格痰标本优势菌中度以上生长（）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体滴度增高1:321血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验1:256或呈4倍增长,判断标准无意义,痰培养到属上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）痰培养为多种致病菌少量（）生长不符合上述“确定”或“有意义”中任何一项,CAP诊断分层意识和分层标准,不同肺炎指数得分对医疗保健单位的建议,社区获得性肺炎管理规则,改善预后的方法,最佳药物剂量和疗程抗生素的应用时间充分的初始抗菌治疗明确微生物学诊断对治疗和预后的影响中小剂量糖皮质激素的作用,抗菌治疗基本原则,一旦临床诊断SCAP，在对临床和流行病学评估的基础上立即给予经验性抗菌治疗，并在开始抗菌治疗前留取常规微生物检验标本（痰、血液）经验性抗菌治疗应综合病人的年龄、基础疾病及免疫状态，病原体的流行病学分布及所在地区耐药情况、临床病情及肝肾功能等可能影响用药的因素，全面评价，审慎决策,抗菌治疗基本原则,美国感染性疾病学会建议首选大环内酯类或氟诺酮类头孢噻肟头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制药的复合制剂更换选择包括：若当地存在头孢噻肟头孢曲松高耐药率应改用万古霉素；如果青霉素过敏改用氟诺酮类或联合克林霉素,抗菌治疗基本原则,2005年欧洲呼吸学会建议无铜绿假单胞菌感染危险因素时使用无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢联合大环内酯类无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢联合新型氟喹诺酮若考虑存在假单胞菌属的感染，应选择一种具有抗假单胞活性的内酰胺类联合喹诺酮类,更换治疗方案,治疗48h后感染病情恶化和72h后无变化的患者，应当考虑方案是否正确，但在更换治疗方案之前，应当考虑正确选择了抗菌药物，但使用不当，如剂量不足，或用药途径、间隔时间等不正确不是感染或是特殊感染；全程考虑是否有诊断错误，非感染疾病：肺栓塞、肺出血、肺肿瘤等某些宿主、细菌和治疗（抗生素）因素没有考虑，如HIV感染宿主；如军团菌感染；如化学性肺炎等发生并发症，如肺脓肿等,综合治疗,SCAP患者应在ICU中进行综合治疗对症、支持治疗呼吸功能支持为核心问题，应严格掌握有创或无创机械通气的指征,中毒性休克综合症,.,Toxicshocksyndrome,是一种严重的、甚至可威胁生命的，但并不多发的急性细菌感染性疾病，主要是由金黄色葡萄球菌和链球菌所释放的毒素而引起，以休克和多脏器功能障碍甚至衰竭为特征,TSS的流行病学,1978年首先由Todd报道，并在患者身上分离到了金黄色葡萄球菌，因此认为TSS是由一个新的葡萄球菌表皮毒素所引发1980年，Shrock在一个使用了强吸附性卫生棉条的行经期妇女身上观察到了相似的症候群，为金黄色葡萄球菌感染所引起,TSS的流行病学,1983年北美及欧洲相继报道了链球菌引起的TSS我国近年来某些地区发生猩红热样疾病爆发流行，主要由缓症链球菌或猪链球菌感染引起,TOXIC-SHOCKSYNDROMENumberofreportedcases,byquarterUnitedStates,1988-2003,1990年冬至1991年春江苏海安、无锡、如东等地发生TSS流行,1998年7月至8月江苏省如皋、海安、泰兴、通州等地爆发流行TSS,病因和发病机制,TSS是由一定类型的金黄色葡萄球菌、链球菌（化脓性链球菌、猪链球菌和非A群溶血性链球菌）等所释放的毒素而引起是一种超抗原介导的疾病，这种超抗原是一组能够激活免疫系统的蛋白质,TSS风险因素,月经期或近期使用了屏障避孕器（如避孕隔膜，女用避孕套和长效阴道塞）近期的皮肤刀割伤及感染产褥期近期与病死猪密切接触史近期手术最近金黄色葡萄球菌和链球菌感染史,临床表现与诊断,皮肤和黏膜的感染病史体温38.9广泛分布于皮肤和黏膜的“猩红热样”皮疹或瘀斑发病后12周皮肤（手掌、足底和指/趾尖处）表皮脱落低血压和直立性晕厥胃肠道可有呕吐和水样便焦虑和定向力障碍肌肉疼痛,实验室检查,肌酸磷酸激酶2倍肾功能检查血肌酐和尿素氮升高2倍肝功能检查胆红质、ALT或AST升高2倍可有血小板减少，DIC或贫血病变局部分泌物培养阳性,治疗原则,TSS病情凶险，病死率较高，因此要做到早发现、早诊断和早治疗，阻止病情恶化疑诊为TSS的病人应立即住院，并最好在ICU内强化治疗,治疗措施,去除感染源抗感染治疗抗休克和液体复苏支持对症治疗,预后,重症TSS死亡率高达8%15%康复者病后12周表层皮肤脱落，50%患者病后23个月脱发和脱指甲，但随后会长出50%患者于病后46个月再发，但不如开始严重，仍需住院治疗,预防,女性注意经期卫生，要避免使用高吸附能力的卫生棉条，尽可能使用卫生巾。身体内的填塞物和引流条要及时更换。避免皮肤损伤，同时要注意皮肤的清洁卫生，防止感染。避免与病死猪密切接触等,病例介绍,一个十五岁的女孩因剧烈头痛30小时（头痛在她参加完历史考试后不久开始出现，历史考试她得了95分。）伴有发热，恶心，呕吐，肌肉和关节痛12小时，丧失方向感并出现出血性皮疹6小时入院。体检：血压90/55mmHg，体温39.4，时而昏睡时而不安，非特异性的紫色皮疹，手上可以见到紫色淤斑，颈部强直，双肺呼吸音清。胸片阴性，未见浸润性病变。实验室检查：Hct42%，PLT140,000，PT20/11，纤维蛋白原284，纤维蛋白裂解产物1:16，BUN17。腰穿引出清亮液体，白细胞22（多型核白细胞占75%），蛋白24，糖72。革兰氏染色显示有少量革兰氏阴性双球菌。,依据上述的急性病史，体格检查，和脑脊液革兰氏染色结果，最可能的病原体是什么？,.,脑膜炎球菌菌血症,.,检查结果,血、脑脊液和咽部细菌培养均发现了C型脑膜炎奈瑟氏菌尸检发现肺纤维性血栓肾肾小球内有纤维性血栓,肾上腺尸检结果,双侧共重27克。切片见皮质和髓质都有弥漫性的出血。肾上腺显示有广泛的出血和坏死。窦状隙有出血，其中还有一些小的纤维样块状物。可以分辨出坏死的皮质细胞凝结成片状，其中可见退变的多型核白细胞浸润。另外一些地方因大量贫血的皮质细胞而显得苍白。肾上腺髓质没有见到这样的区域。,肾上腺外观,肾上腺镜下结果,爆发型脑膜炎球菌血症,占全身性脑膜炎球菌感染患者10%具有较高的死亡率肾上腺的出血和坏死，或华弗二氏综合征（出血性肾上腺综合征）,病因,脑膜炎球菌奈瑟菌属，G,双球菌需氧菌，培养用血琼脂培养基分13群：A,B,C最常见致病力:内毒素，自溶酶外界生活力很弱,采标本后须立即送检,脑膜炎球菌,脑膜炎鼻咽血毒血症发热双球菌菌血症瘀斑毛细血管壁损害脑,脊膜脑膜炎脑模刺激症化脓性脑膜炎弥漫性血管内凝血脑水肿头痛回心血量减少血栓形成呕吐心排出量减少PLT,FP释放纤维脑疝呼吸衰竭减少蛋白溶酶意识障碍抽搐凝血功能不良继发纤溶血压下降休克出血,发病机理,影响发病的因素,免疫力（特异性抗体）先天性IgM缺乏补体缺乏（SLE,多发性骨髓瘤，肾炎，后期肝病）备解素缺乏特异性IgA异常增多上呼吸道病毒感染,细菌毒力A,B(2型）,C（15型）,流行病学特征,传染源：带菌者和患者为主要传染源，以B,C群为主，而引起流行者主要为A群传播途径：呼吸道；间接传播很少，但岁以下可通过密切接触传播易感性：岁以下尤其是m-y儿童发病率最高；病后有持久免疫力流形特征：冬春季节（11-5），10年一次高峰流行的有利条件：长期室内生活，空气不流通，人口流动，上呼吸道病毒感染,诊断标准,以高热、头痛、呕吐突发起病，全身中毒症状严重皮肤有广泛瘀点、瘀斑，并迅速扩大融台很快进入体克状态血或脑脊液培养有脑膜炎球菌生长或皮肤瘀斑刮片发现革兰氏阴性双球菌,治疗原则,选择足量敏感的抗菌药物是降颅压对症治疗全身支持治疗,抗菌素选择原则,易透过血脑屏障抗菌力强毒副作用小首选磺胺嘧啶其次青霉素三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）,脾脏功能的认识,脾脏是人体最大的外周淋巴器官，自开展脾脏外科研究几百年以来，医学界普遍认为自人体出生以后，脾脏就没什么重要生理功能可言，脾外伤、脾功能亢进、血液病巨脾时脾脏均可切除。,脾脏功能,脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，影响肿瘤的发生和发展.,与脾脏功能有关的因素,促吞噬素(Tuftsin)淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞树突状细胞(DC)、自然杀伤(NK)细胞和LAK,促吞噬素(Tuftsin),Tuftsin是美国Tufts大学教授Najjara于1970年首次发现的一种四肽物质，脾脏是体内Tuftsin的唯一来源。Tuftsin作为一个参与免疫调节的体液因子，具有显著的抗肿瘤作用，通过激活多核白细胞、单核细胞、巨嗜细胞，提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能，增强机体细胞免疫功能。除此之外，脾脏还产生其他多种免疫因子，促进吞噬作用，清除体内外抗原，这是切脾后凶险感染综合征(OPSI)的原因所在，也是保脾手术的理论依据,淋巴细胞,约占脾内淋巴细胞总数的55%，在肿瘤抗原刺激下转化为浆细胞，继而分泌特异性抗肿瘤的免疫球蛋白IgG，且具有抗原提呈能力研究发现，脾脏切除后，机体免疫球蛋白含量异常且血清IgM水平明显下降，从而影响肿瘤的发生、发展,淋巴细胞,脾脏拥有全身循环T淋巴细胞的25%，直接参与细胞免疫，并对外周血中T细胞亚群的分布有重要调节作用脾脏对淋巴细胞免疫的调节作用是肿瘤免疫的一个重要环节脾脏切除后，外周血淋巴细胞亚群发生改变，辅助性淋巴细胞的(Th)数量减少，抑制性淋巴细胞(Ts)数量相对增高，导致肿瘤免疫抑制,巨噬细胞,脾脏中大量的巨噬细胞具有强大的吞噬抗原颗粒的作用，还可作为抗原提呈细胞(APC)，调节和增强免疫应答.除自身能释放肿瘤坏死因子(TNF)、IFN、IL-1等活性物质直接参于抗肿瘤作用外，还能调节细胞毒素淋巴细胞(CTL)、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)细胞的抗肿瘤作用，具有广泛的免疫感应及效应功能,树突状细胞(DC)、自然杀伤(NK)细胞和LAK细胞,DC具有比巨噬细胞更强的抗原提呈能力，作为APC参于细胞免疫和体液免疫LAK细胞对自体或异体肿瘤细胞均有很强的杀伤作用，能非特异性地杀伤多种对NK细胞、CTL不敏感的肿瘤细胞，在抗肿瘤中也发挥着重要作用,历史回顾,1929年，ODonnell在大不列颠医学杂志中首先报道了1例患儿切除脾脏后发生“暴发性脓毒症”1952年，King和Schumacher报道了脾切除后发生严重感染的儿童病例,脾切除后暴发性感染,OverwhelmingPostSplenectomyIinfection(OPSI)是一种极端严重的全身性脓毒症，可发生于术后半年至数年，多见于术后23年,发病率和病死率,不同研究结果报道的发病率和病死率差异较大与脾切除原因和术式及患者年龄密切相关外伤门脉高压血液病等,发病率,ONeal&McDonald1981256例成人脾切除术后随访45个月2.7%发生脓毒血症估计死亡风险为正常人的540倍ChaikandMcCabe,1985776例成人脾切除术后随访8.4yrsOPSI发生率：儿童3.7%，成人0.3%,发病率,Ellison&Fabri,1983多中心分析3430例