teg在围术期的应用.ppt

TEG血栓弹力图试验在外科应用介绍,个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具,Thrombelastograph(TEG)发明(48),肝移植采用TEG技术(80s),1980,1990,2000,心血管手术采用TEG技术(9596),TEG5000系统获得专利(00),诊断树获得专利(03),1995,全院化,PlateletMapping专利(04),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG在40个国家使用,凝血检测能看到什么?,TEG检测与常规实验室检测的区别,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG反应凝血的那些部分？,时间(min),探针旋转振幅(mm),以高岭土样本为例,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8min,47-74,1-4min,55-73mm,-3.03.0,0-8%,0-15%,血栓弹力图-独特的诊断功能,正常图形,正常范围,TEG诊断示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常TEG图形,U.S.专利号6,787,363,TEG指导凝血诊断和血制品管理,将1ml自然全血注入到Kaolin试剂瓶中,20lCaCl2,从Kaoli试剂瓶中取出360l血样注入到TEG普通杯或肝素酶杯中,样品类型:K,简单的操作自然全血和枸橼酸化全血,从Kaolin试剂瓶中取出340l血样注入到TEG普通杯或肝素酶杯中,样品类型:CK,将1ml枸橼酸化全血注入到Kaolin试剂瓶中,目前TEG实验种类和主要用途,TEG在外科术前的主要作用,判断病人的基础凝血状况是否高凝风险是否低凝风险评估病人术中出血的风险判断使用抗血小板药物病人停药后的出血风险低血小板计数的患者凝血功能特殊病人，如血友病患者术前纠正后的状态,KH,ADP,AA,Fibrinogen,出血风险:可能较低,抑制率50%,TEG血小板图(PlateletMapping）检测:评估服用抗血小板药物患者的出血风险,PlateletMapping检测示意图,A激活剂FADPADP激活剂AAAA激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,TEG在外科术中的主要作用,判断病人的出血原因，指导血制品的使用评估血制品使用后的效果区分原发性和继发性纤溶亢进肝素或低分子肝素疗效判断判断凝血相关药物的作用，如止血环酸等判断鱼精蛋白中和肝素的效果判断低温对出血的影响,使用血制品新的观念,“缺什么，补什么”，而不是过去沿用多年的“出多少、补多少”输血原则血制品来源有限考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？输多快？但亦必须遵循个体化输血原则，切忌机械输血输血可以救人也可害人；能不输血就不输血；全血不“全”；成分输血,指导用血，节约血制品SavingsOftenmorethan20%Guaranteed,TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEGmonitoringvs.30patientsafterTEGmonitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).,总费用减少58%,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血建议治疗：排除肝素影响后输入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,低纤维蛋白原水平,如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血建议治疗：输入血小板,原发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,原发纤溶亢进是正常凝血，异常纤溶。治疗建议：抗纤溶处理如6-氨基己酸,继发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,继发纤溶亢进是异常凝血，正常常纤溶。治疗建议：抗凝处理如肝素,哪个需要用6-氨基己酸AorB?,A,B,用6-氨基己酸治疗后,Pre-amicar,TEG肝素对比检测,各类肝素检测方法比较,TEG检测肝素的存在,绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),R值KH=K提示没有肝素存在（或未起效）,TEG检测肝素的存在,R值KH20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),TEG检测肝素的存在,R值KHK，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）,黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K),TEG在外科术后的主要作用,判断病人的出血原因，指导血制品的使用鉴别是否需要二次手术评估术后血栓发生的风险下肢深静脉血栓器官移植后的血栓区分原发性和继发性纤溶亢进判断凝血相关药物的作用，如肝素、低分子肝素、诺其、华法林等,香豆素治疗,范围:10-14min,基线,rFVIIa治疗后,HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309,TEG监测rFVIIa治疗,TEG监测rFVIIa治疗和FXIII,高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板药物,高凝血因子活性高凝,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,TEG5000实际图例分析,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板+抗凝处理,评估血栓风险,McCrathDJetal.AnesthAnalg2005,普通外科患者(n=204),TEG图形正常为什么病人还在出血？,外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?,临床应用举例,病例一：乙肝肝硬化首次移植,手术前用TEG普通检测35分钟不凝,排除操作因素,凝血酶原复合物400u*4纤维蛋白原0.5,用肝素酶杯排除肝素影响：诊断为凝血因子活性差或不足,用肝素酶杯40分钟复查,冰冻血浆400ML,凝血酶原复合物400U纤维蛋白原0.5克400ML血浆后,诊断病人存在原发性纤溶亢进,抑肽酶556u纤维蛋白原0.5g,抑肽酶556U纤维蛋白原0.5克后,诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原,术前继续处理低凝,氨甲苯酸1g氯化钙1g立止血2ku新鲜冰冻血浆800ml(正在输),又输入血浆400ml,无肝前期,诊断低血小板功能,22:10氨甲苯酸500mg1单位血小板,输入1单位血小板后,病例二：二次肝移植病人,乙肝黄疸,肝移植术后10月患者首次肝移植后一直黄疸发热，未出院，一直对症处理术前检查如下血小板计数16.6万PT16.3FIB1.85(2-4)APTT29.9TT16.7(8-14),术前TEG提示高凝,手术开始2小时出现继发纤溶亢进,阻断前,300血浆1.25氨甲环酸1克氯化钙,300血浆1.25氨甲环酸1克氯化钙,PT23.1INR2.20APTT23.2TT18FIB1.3,开放后1h肝素酶对比,50mg鱼精蛋白中和后,关腹前肝素对比,2克纤维蛋白原;250ml血浆后,总结,术中高凝导致继发纤溶亢进术中共输血浆550ml提示：此患者术前术后的MA都接近70mm，血小板活性高，有高血栓风险建议监测凝血并早进行抗血小板治疗思考：患者的高血小板活性是否是第一次手术失败的原因？,TEG分析(组织因子激活),血块强度(MA):80%血小板功能20%纤维蛋白功能,一个正常的血块强度是由血小板和纤维蛋白贡献的,什么是功能性纤维蛋白原定量?,功能性（活性）测试区分血小板和纤维蛋白原对血块的贡献，以帮助诊断凝血缺陷测量出对血块强度有贡献的纤维蛋白原水平与行业金标准Clauss法有很好的相关性,哪些人需要进行测试?,有无法解释的出血现象，和/或标准检测的时间延长（如PT,aPTT）有无法解释的出血的家族史有DIC症状怀疑有遗传性缺陷或功能不良有心血管疾病的风险,为什么进行测试?,判断是否病人的纤维蛋白原水平充分，足以形成正常血块帮助诊断DIC帮助诊断遗传性纤维蛋白原缺乏或异常帮助评估病人心血管疾病的风险,提供更高性价比的检测,帮助获得病人的凝血全貌帮助排除低MA值的原因：低血小板，还是低纤维蛋白原水平帮助减少手术中血小板输注量节省时间测试结果在15分钟内可获得,功能性纤维蛋白原测试原理?,功能性纤维蛋白原测试包括:1.组织因子-加速形成最终结果血块+2.血小板抑制剂-抑制血小板对血块的贡献,结果:功能性纤维蛋白原的测试,将500l自然全血注入到FF试剂瓶中,20lCaCl2,从FF试剂瓶中取出360l血样注入到TEG普通杯中,样品类型:FF,简单的操作自然全血和枸橼酸化全血,从FF试剂瓶中取出340l血样注入到TEG普通杯中,样品类型:CFF,将500l枸橼酸化全血注入到FF试剂瓶中,功能性纤维蛋白原水