骨关节炎和类风湿关节炎的诊治PPT课件.ppt

骨关节炎和类风湿关节炎的诊治,.,骨关节炎的诊治,概念,骨关节炎是以软骨变性、破坏以及骨质增生为主要表现的慢性关节病。名称：骨关节炎/骨性关节炎/骨关节病/退行性骨关节病,流行病学,OA呈世界性分布，是最常见的关节炎美国人口的15(4000万)患关节炎，其中OA占43（1600万）因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5）,病因,年龄关节创伤使用过度肥胖遗传继发性原因（RA等）,年龄,70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0和11.2放射学上可证实的分别为27.4和43.744岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0,临床与放射学诊断OA的比较,职业,矿工：髋和脊柱拳击：手掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节,肥胖,据报道肥胖患者的OA发病率为124337岁时超重20的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍,肥胖,50岁以后女性患者明显多于男性,性别,其他的因素如遗传等,发病机制,1.,2.,3.,4.,正常软骨的结构及功能,软骨,软骨细胞,细胞外基质,I型胶原,蛋白聚糖,水,核心蛋白,硫酸软骨素,硫酸角质素,寡糖侧链,胶原网络包绕蛋白聚糖软骨的一定形态及硬度蛋白聚糖（聚合素）+水使软骨富有压缩性,正常软骨的结构及功能,病理变化,累及软骨、软骨下骨板、滑膜及关节周围组织表现为软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、骨赘形成,临床表现,1、症状：（1）、疼痛：最常见，见于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，夜间疼痛（2)、晨僵：一般小于30分钟2、特征（1）、压痛（2）、关节活动弹响或摩擦音（3）、关节肿胀或畸形,骨关节炎的常见部位,膝关节髋关节手关节：远端指间关节第一腕掌关节足关节：第一跖趾关节脊柱：颈椎、腰椎,X线特点（1）,关节间隙变窄关节面硬化、变形关节边缘骨赘软骨下囊性变，其边缘分界清楚关节半脱位,X线特点（2）,指间关节：Heberden结节（远端指间关节），Bouchard结节（近端指间关节），关节软骨下骨硬化髋关节：臼上缘密度增大，间隙变窄，骨赘及囊性变膝关节：间隙变窄，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成,放射学诊断标准,0级：正常I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘II级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变IV级:有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形,手骨性关节炎的分类标准（临床标准）(1995ACR),1、近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵2、10个指间关节中，骨性膨大关节2个3、掌指关节肿胀2个4、远端指间关节骨性膨大2个5、10个指间关节中，畸形关节1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。,Heberden结节,动态背景,膝骨性关节炎分类标准,临床标准：1、近1个月大多数时间有膝痛2、有骨摩擦音3、晨僵30min4、年龄38岁5、有骨性膨大满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎,膝骨性关节炎分类标准,临床+放射学标准1、近1个月大多数时间有膝痛2、X线片示关节边缘骨赘形成3、关节液检查符合骨性关节炎4、年龄40岁5、晨僵30min6、有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎,关节软骨下骨硬化,动态背景,滑液检查,量增多蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多WBC8109/L以下（以淋巴细胞为主）胶原酶、前列腺素、白介素-1增加,OA和RA关节液,OA和RA关节液特点,骨性关节炎多为非炎性滑液，常很清晰，为透明草黄色，很黏稠。类风湿性关节炎常为炎性滑液，较混浊，呈黄色或灰黄色，偶尔为绿色，稍有黏性，黏蛋白试验阳性，但早期类风湿关节炎可呈非炎性滑液。细胞学检查：白细胞记数(2.0-60)X109/L，中性粒细胞明显增多约占5070%。滑液中RF阳性。,髋骨性关节炎分类标准,临床+放射学标准：1、近1个月大多数时间髋痛2、血沉20mm/h3、X线片有骨赘形成4、X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎,动态背景,骨关节炎的诊断思路,1、临床表现及体征为主：受累关节（膝、髋、DIP等）Heberden结节、骨摩擦感等2、辅助检查为辅：x光片、无RF、CCP抗体及明显-G增高等3、不典型骨关节炎年轻、早期、单关节4、与其他关节炎的鉴别RA、PsA（银屑病关节炎）、Gout（痛风）等5、诊断标准作参考,鉴别诊断,特点中年以上男性突发趾、跖跗等部位单关节红肿热痛伴或不伴有血尿酸增高,痛风性关节炎,关节附近尿酸盐结晶痛风性肾病1/3患者有肾脏损害：急性尿酸性肾病尿酸性尿路结石反复发作后可有骨质改变，关节软骨破坏,痛风性关节炎,骶髂关节常为本病最早出现改变的部位可见关节边缘模糊、毛糙和小囊状吸收在椎体和椎间盘连接部、小关节出现关节间隙模糊和骨侵蚀等改变晚期则有脊柱强直畸形等表现,鉴别诊断,强直性脊柱炎,对称性多关节炎晨僵超过1小时关节外表现：心包炎心内膜炎类风湿结节类风湿因子(+)70%80%,鉴别诊断,类风湿性关节炎,骨关节炎治疗的目标,缓解疼痛减轻炎症延缓进展改善功能矫正畸形,骨关节炎治疗的方法,1、非药物治疗：健康教育、减肥、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、物理治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。2、药物治疗3、手术治疗,理疗,蜡疗脉冲微波针灸电脑超短波,股四头肌锻炼,膝关节骨性关节炎患者常出现股四头肌肌力减弱，以往认为这是由于废用性萎缩引起的，但国外近来研究认为，股四头肌萎缩并不完全是骨关节炎引起的，而股四头肌肌力减弱可能是造成膝关节骨关节炎的危险因素之一，由于股四头肌肌力的减弱，膝关节的稳定性受到了影响，正常肌肉所应有的缓冲能力降低，因此加强股四头肌肌力的训练和有氧训练对骨关节炎病人是有益的。,全身用药,1、非甾体类抗炎药：小剂量、短期、单一双氯芬酸、洛索洛芬等COX-2抑制剂*消炎痛、阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢2、改善病情药：按疗程服用氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等,非甾体类抗炎药,水杨酸类：阿司匹林、贝诺酯乙酰苯胺类：对乙酰氨基酚吡唑酮类：安乃近3，5-吡唑烷二酮类：保泰松芳基烷酸类：吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸、布洛芬、萘普生邻氨基苯甲酸类(灭酸类)：1，2-苯并噻嗪类（昔康类）：吡罗昔康昔布类：塞来昔布,非甾体抗炎药安全合理用药对策,1、年龄大于65岁，既往有溃疡、高血压、肝硬化、肾功不全等尽量不用2、避免大量、长期、重复应用3、选用不良反应小的药物4、如有胃部不适加用胃黏膜保护剂5、避免与NSAIDs发生不良相互作用的药物6、昔布类有心血管危险的不用,氨基葡萄糖药理作用,1、刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖2、抑制损伤软骨的酶：如胶原酶和磷酯酶A23、防止损伤细胞的超氧化自由基的产生,局部用药,1、外用NSAIDs乳膏/霜剂2、关节腔内注射透明质酸钠3、关节腔内注射糖皮质激素只适用于关节腔积液时同一关节不应反复注射（1年内不超过4次）不主张全身应用,（1）透明质酸,关节液中的主要成分，也见于软骨内由纤维母细胞、滑膜细胞和软骨细胞产生，存在于组织和体液中，尤其是疏松结缔组织,透明质酸的作用,参与细胞外液中电解质和水分的调节关节及细胞间减震及润滑作用屏障和抵御感染作用对滑膜细胞和胶原支架起支持和稳定作用对痛觉的抑制,OA的手术治疗,关节清理术截骨术人工关节置换,改善功能和生活质量,减轻疼痛,药物治疗,增加力量,体育锻炼,改善活动和运动,辅助器械矫正,增加有氧活动,有氧训练,教育,关节保护，能量储备，心理,骨关节炎病人康复治疗的目标,类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA),RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%,概述,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,病理,80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,关节表现,晨僵(morningstiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形(jointdeformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,峰谷畸形,颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,1.类风湿结节(rheumatoidnodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统3.肺损害肺间质病变肺结节样改变胸膜炎,关节外表现,类风湿皮下结节,4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性,7.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,Fetly综合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrenssyndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,实验室和其他检查,血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标,自身抗体检查,类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5的正常人出现低滴度的RF,抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗角蛋白抗体谱,名称阳性率（%）特异性（%）RF607086AKA447390APF486692AFA476993anti-CCP478296,RA相关的自身抗体,其他免疫学检查,免疫复合物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,关节滑液(synovialfluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多正常滑液中WBC200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检呈血管炎改变,其他辅助检查,关节X线检查关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期关节面出现虫凿样破坏性改变；期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,关节影像,X线,ECT,美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点,结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析,诊断标准,RA分类标准（美国风湿病学会1987年）,晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA,鉴别诊断,强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,治疗,目的减轻关节肿痛和关节外的症状控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,一般性治疗,休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗,药物治疗,(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs),药物,起效时,间,(,月,),常用剂,量,(,Mg,),给药,途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、心肌损害，