疾病预后的循证医学评价及应用医学PPT课件.ppt

.,2,疾病预后的循证医学评价及应用,.,循证医学定义,循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）又称实证医学，是指在疾病诊治过程中，将个人临床专业知识与现有最好研究证据、病人选择结合起来进行综合考虑，为每个病员做出最佳医疗决策。,.,循证医学“三要素”,医务人员丰富临床知识（正确诊断）；现有最好研究证据（真实证据）；病人选择（尊重患者权利）,.,循证医学与临床实践,确定需要回答的临床问题寻找可以回答上述问题的最佳证据评价证据的正确性和有效性临床上实施这一有效措施并回答临床问题,.,学习目的,掌握科学评价预后研究文献的标准掌握预后评定指标、预后研究三要素实践案例-临床预后评价,.,实施研究结果的关键问题,资料提供的研究结果是否正确可靠？结果是什么？这些结果对处理自己的病人是否有用？,.,一、预后循证估计的概念,预后（prognosis)-指疾病发生后，对疾病未来病程和结局的预测。预后是医生、病人及家属都十分关切的问题医生在预测疾病病程和结局时，除结合专业知识、患者疾病特征和临床经验外，还要选择最佳科学证据，进行综合判断与估计，使预测疾病预后结果更可能接近患者真实结局。,.,预后问题的三要素,定性的：会有什么样的结果发生定量的：这些结果发生的可能性有多大时序的：这些结果发生在何时,.,预后研究的意义,了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；了解影响预后各种因素，通过改变预后因素改变预后；通过预后研究评价治疗措施的效果,.,查找预后证据的方法,1、探讨疾病对患者的危害性：2、探讨影响预后的因素：3、探讨改善预后的措施：,.,1、疾病对患者的危害性,患病后结局：痊愈、好转、致残、死亡不同结局概率多大？高度重视致残率越高，或病死率越高，对人类危害就越大，作为首选疾病去研究，如冠心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预后要有明确的重点指标，还要注意导致不同结局的影响因素,.,2、影响预后的因素,无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归有治疗方法的疾病（如AMI)，要研究不同干预措施实施后的转归，观察哪些因素与结局有密切关系有些疾病，某个因素可以是致病因素，又是重要的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的危险因素，又是患者的不良预后因素某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成为预后因素干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据，评价影响预后的因素,.,影响预后的因素,预后因素（prognosticfactor)：凡是影响疾病结果的因素预后因素能用来正确预计疾病结果事件的发生,.,影响预后的因素,人口学特征：年龄、性别疾病本身特点：病情、病程、合并症社会-经济地位和家庭因素：医疗条件：个性特征：心理因素和身体素质依从性：早期诊断、早期治疗不同疾病的特殊预后因素,.,人口学特征：年龄、性别,不同的疾病有年龄和性别的差异同一疾病不同年龄和性别又有不同结局,.,疾病本身的特点,疾病的性质、临床类型、病变程度和病情等，均可影响疾病的预后引用文献作为临床判断预后的佐证时，一定要认真分析纳入病例的临床类型和病情，与实际病例有无差别，是否做过分层处理，这样才能恰当地利用文献做出预后的判断,.,社会、家庭因素,社会、家庭因素对患者预后都有一定关系。医疗制度、社会保障制度、家庭经济状况、患者在家中地位及重要性、社会及家庭成员对患者的关怀、照顾程度以及患者文化程度和心理承受能力等都会影响疾病预后。,.,医疗条件,医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后临床文献的应用，要了解研究单位的医疗设备及医疗水平，尤其是重病，预后的结果与医疗条件明显相关。,.,个性特征（心理因素和身体素质）,患者的身体素质依据其年龄、性别、营养状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等因素，均可影响预后，应综合评价体质的好坏，患病后的症状轻重不同，疾病预后也不同,.,早期诊断、早期治疗,早期正确诊断和早期合理治疗是改善预后的最佳方案，对疾病的结局至关重要，否则很可能导致不好的结局发生。分析时要对疾病不同期的病例进行分层分析，否则结论可信度就差。,.,其他：影响预后的因素,依从性：干预措施对疾病的预后有很大的关系，结合预后的证据，在评价影响预后的结局中有重要作用，有些疾病干预后有好的结果，有些则相反。同一种干预措施结果和预后也不尽相同,.,3、改善预后的措施,改善预后必须是有效的防治措施，防止并发症发生，积极治疗并处理不良的预后因素。早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术时机恰当）都可改善患者预后。同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当，就可避免并发症的发生，预后就大大改观。所以我们该做的是如何使每种疾病得到满意合理的干预而改善预后。,.,如何为AMI患者制定合适有效的治疗方案？,目前对AMI患者可选择的治疗方案：药物治疗冠脉支架术急诊冠脉搭桥术,.,合理的治疗方案,以人为本,如何给病人选择合适治疗方案?,每一位患者会有多种治疗方案的选择同一种疾病患者会选择不同治疗方案,以病为中心,良好的结局,.,（一）、自然病史,自然病史（naturalhistoryofdisease）：是指没有任何干预措施情况下，疾病本身发生、发展到结局的整个自然过程。分四个时期：1、生物学发病期（biologicalonset)2、亚临床期（sub-clinicalstage)3、临床期（clinicalstage）4、结局（outcome),.,临床流行病学,循证医学,致病因素,设计、衡量、评价DME,疾病,生物学发病期,临床期,人体功能或结构发生改变,暴露因素,吸收剂量,早期生物效应,亚临床期,临床期,干预措施,预后结局,暴露因素-疾病发生-预后结局之间的关系,.,（二）临床病程,临床病程（courseofillness)：指疾病首发症状或体征出现后，经不同医疗措施处理后，到最后结局所经历的全过程。如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大。,.,自然病史,D,痊愈,好转,死亡,生物发病期,亚临床期,临床期,结局,时间,临床病程,首发症状或体征处理措施结局,预后,治疗,诊断,.,（三）疾病转归与预后的描述,任何疾病都要经过长短不等的临床病程，逐步发展为痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症、致残或死亡等结果在研究疾病的转归与结局中，不管小样本还是大样本的研究，其目的都是为临床提供判断预后方面的可靠证据,.,描述预后常用的指标-用简单的率表示,有效率（responserate)治愈率(recoveryrate)缓解率(rimissionrate)复发率(recurrencerate)致残率：(disabilityrate)病死率(case-fatality)5年生存率(5-yearsurvivalrate)应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最佳证据，以期用于临床对预后的判断,.,描述预后常用的指标,.,描述预后较为复杂的表达指标,生存率曲线（survivalratecurve）:了解不同年份患者的生存率潜在减寿年数(potentialyearsoflifelost,PYLL)：综合估计某种死因，对一定年龄组人群危害程度伤残调整寿命年(disabilityadjustedlifeyear，DALY)：定量计算疾病造成的早死与残疾，对健康寿命年损失的综合指标。生存质量(qualityoflife)：,.,预后因素研究的统计学方法,单因素分析多元LogisticLogistic回归分析：筛选与疾病相关的主要预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比重Cox模型：建立疾病预后函数或预后指数。同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访等终检值问题。,.,二、预后研究的设计方案,预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型：随机对照研究1、前瞻性研究方案队列研究临床对照研究描述性研究回顾性队列研究2、回顾性研究方案病例-对照研究描述性研究,.,预后研究中的关键问题,队列研究的起始点：必须有明确的标准；研究对象的来源和分组：研究人群与目标人群一致分组具有可比性随访和失访,.,1、队列研究(cohortstudy),队列研究是预后研究中最佳设计方案，可以对疾病结局及预后因素进行研究，具有很高的论证强度，实施较随机临床对照研究容易，病例数大，随访时间长。随访结束后可以按照人口学特征、病理学特征、病情特点，分为不同的亚组进行比较，获得可信度较高的各种不同结局的可能性在实际工作中，如果过去的资料比较完整，为增大样本数量，缩短研究时间，这时也可采用回顾性队列研究,.,队列研究设计特点：,1、可以追踪一个或多个队列2、研究要求纳入的病人要有一定的代表性，能代表所研究的疾病人群3、研究对象入组时均不应该已经具有或曾经发生过该疾病的结局4、应该采取客观的疾病终点指标统一的判断标准，必要时采用盲法判断5、研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随访防止失访人数增多，影响研究结果的真实性6、队列研究可以是前瞻性或回顾性研究,.,中国住院患者心力衰竭注册研究ChinaNationalHFregistry(CN-HF),中华人民共和国科技部十二五国家科技支撑计划项目课题（2011BAI11B10）。全国性、多中心、登记人群队列、前瞻性、观察性研究。在中国50至100家二级和三级医院中进行,.,入选/排除标准,入选标准：（1）心血管内科出院的患者（2）出院诊断或住院期间死亡诊断为心衰患者（3）同意签署知情同意书,排除标准：（1）不同意签署知情同意书（2）此前住院期间已参加本研究的患者,.,2、随机临床对照研究(randomizedclinicalcontrolledtyial，RCT),RCT是防治性研究中的金方案，研究预后时依然在应用，结论的真实性较好，该设计方案从可行性和伦理道德考虑采纳者很少，在设计分组过程中及预后随访时间较长等方面，有一定困难。,.,RuryHolman教授牛津大学，英国潘长玉教授胡大一教授中国人民解放军总医院北京大学人民医院,阿卡波糖心血管评估试验(ACE),随机，双盲，多中心，对照试验，比较阿卡波糖与安慰剂对冠心病合并IGT患者临床效果,.,主要入选标准,男或女性，年龄50岁确诊的心血管疾病1既往心肌梗死史2既往不稳定型心绞痛史3稳定型心绞痛优化的心血管治疗口服葡萄糖耐量试验筛选，空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l11.1mmol/l签署知情同意书,冠脉造影狭窄,50%,.,JUPITER研究设计,研究设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估瑞舒伐他汀20mg/d与安慰剂相比，是否可以降低首发主要心血管事件的发生率中位随访1.9年，最长随访5年,RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207,血脂CRP耐受性,安慰剂导入,16,24,30,413,Final35y,6-monthly,Visit:Week:,随机化,瑞舒伐他汀20mg(8901),安慰剂(8901),导入/符合要求,既往无心血管疾病史男性50yrs女性60yrsLDL-C130mg/dl(3.4mmol/L)hsCRP2.0mg/lTG500mg/dl(5.6mmol/l),血脂CRP耐受性,血脂CRP耐受性糖化血红蛋白,主要终点：首发主要心血管事件的发生率非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡,.,治疗12个月后，对LDL-C、HDL-C、TG和hsCRP的影响,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,LDL-C,HDL-C,TG,hsCRP,自基线变化的百分比(%),50%,4%,17%,37%,p0.001,p0.001*,p0.001,p0.001,瑞舒伐他汀和安慰剂之间变化的百分比,RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207,.,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,年,安慰剂,瑞舒伐他汀20mg,瑞舒伐他汀显著降低主要终点事件风险,出现主要终点患者的百分比%,44%,危险度0.56(95%可信限0.46-0.69)P0.00001,2年的NNT=955年的NNT*=25,*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据,存在风险的患者人数瑞舒伐他汀8901841238931353538157安慰剂8901835338721333531174,RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207,.,其他研究方案,3、临床对照研究(clinicalcontrolledtrial，CCT)4、病例-对照研究(case-controlstudy)5、描述性研究(discriptivestudy)6、真实世界的研究(realworldstudy,RWS),.,真实世界研究(realworldstudy,RWS),起源于实用性临床试验，属于药物流行病学范畴，是指在较大样本量基础上根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。可用于防治性研究、诊断和预后病因等方面的研究。目的旨在获得更符合临床实际的证据是研究结果更易转化到临床实践中。,.,RWS涵盖范围广样本量大效果研究研究时间长临床观察和随访为主非随机、开放、非盲较宽纳入和较小排除标准,RCT涵盖范围小样本量较小效力研究研究时间短试验性方法为主随机、盲法、标准化严格纳入和排除标准,RWS与RCT的区别,.,通心络胶囊治疗心绞痛真实世界研究（TRWS),科研题目：通心络胶囊治疗冠心病心绞痛安全性和有效性的多中心、开放性临床研究参加单位：全国1000家医院全国启动时间：2013年7月负责单位：第二军医大学长征医院首席科学家：吴宗贵教授统计学单位：上海中医药大学临床评价中心,.,三、影响预后研究证据质量的常见偏倚,集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；存在于现在不同医疗单位之间。存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡病例没有进入研究。迁移偏倚：退出、失访、转移测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。,.,1、集中偏倚（assemblybias）（就诊偏倚）由于不正确的组成病例组和对照组进行观察，没有达到两组病人的可比性，即从研究开始两组病人就存在除研究因素以外的差异，如各医院收治患者的病情、病程、医院条件不同、临床类型、地区不同、是否合并其他疾病、病人经济状况及有无治疗影响等，使研究结果发生偏倚，均会影响预后分析的结论。,影响预后研究证据质量的偏倚,.,影响预后研究证据质量的偏倚,2、迁移性偏倚（migrationbias）：也叫撤退性偏倚（withdrawalbias），研究中病人可能移动到别的队列或退出研究，如果离开某个队列的病人特征与离开另一队列的病人的特征相似，则不会发生偏倚。然而这种情况很少，通常病人退出研究或移动到别的队列都与预后有关。如失访病人等3、测量性偏倚（measurementbias),.,预后研究中偏倚的处理方法,随机化方法：增加组间的可比性限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很大局限性，应用范围小配对：消除潜在的混杂因素分层：标准化：多因素分析方法,.,集中偏倚的控制措施：,随机化（randomization):唯一能将已知和未知因素在组间达到平衡的一种方法，预后研究中通常不可能使用仅在某种特殊情况下，如在研究治疗对预后的影响时采用限制（restriction):即增加排除标准将已知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相同，把纳入研究对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。如年龄、性别、有无并发症等限制，从而控制混杂作用；,.,集中偏倚的控制措施：,配对(matching)：将某些影响预后的重要因素作为配对因素，使两组除研究因素外，其他对预后有影响的因素尽量相同，以消除混杂作用，如年龄、性别、病程、病期、进展速度、前期治疗等作为配对因素，以减少选择性偏倚。,.,集中偏倚的控制措施：,分层（stratification):主要是分层分析，是一种最常用检查有无偏倚尤其是混杂性偏倚的方法多因素分析（multivariableanalysis)：是唯一同时调整多个变量的方法。采取这种方法减少偏倚，研究结果可信度就大,.,四、预后证据的质量评价,循证医学要求每一位临床医师在回答患者的医学问题时，应基于当前最佳的科学证据医生在面临疾病预后问题时，要寻找已发表的有关疾病预后研究文献所提供的最佳科学依据来回答病人的临床问题,.,评价防治措施真实程度，对患者是否安全有效评估治疗措施的风险或不良反应:效益风险比患者依从性如何:社会经济因素:效益经济比其它,用科学的方法评价分析,达到最佳循证医学防治实践效果,最佳的防治干预措施？,.,预后证据的质量评价,预后研究文献是否可作为可靠证据应用于临床，首先要对该文献按照预后文献评价原则进行评价，判断设计是否严谨，有无偏倚，结论是否可信根据预后研究的质量水平，循证预后证据分五级：表13-1,.,预后证据的质量评价,循证医学对预后证据的评价，应按照国际标准从三个方面进行分析：1、预后研究的证据是否具有真实性(validity)2、预后研究证据是否具有临床重要性(importance)3、预后研究的证据是否具有临床实用性(applicability),.,有关预后文献分析步骤,文献结果是否真实，样本的代表性随访的完整性结果评定标准的客观性对重要因素是否进行校正研究结果是什么及发生的可能性研究结果发生可能性估计的精确性研究结果是否有助于自己的病人文献中的病人与自己的病人比较有助于向病人解释,.,（一)、原始疾病防治研究证据真实性评价-RCT质量评价关键因素,1.分组是否真正科学随机：分层、偏倚等问题2.诊断依据是否可靠，有否具体纳入及排除标准3.组间临床基线是否一致：可比性？（举例）4.干预措施是否明确或采用盲法（单、双盲等）5.研究对象是否接受试验措施外的其它治疗6.试验观测中中间指标和终末指标是什么？7.是否有足够随访时间和是否随访了全部病例8.统计学方法是否正确合理。95%的可信度,.,文献结果的真实性(1),样本的代表性：样本人群是否具有代表性，人群范围定义是否明确，患者是否在病程的相同起点开始随访检查文献的材料和方法部分：病人来源入选标准和排除标准入选病人的疾病分期,.,文献结果的真实性(2),随访的完整性失访率以及失访的处理失访率高低影响研究结果的真实性从纳入研究到研究规定终点：病人完全恢复、发生其他疾病、死亡、研究截止日期检查文献的方法部分与结果部分作者对随访方法的交代,.,文献结果的真实性(3),结果评定标准的客观性结果的表示形式：存活或死亡，复发等定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性检查文献的方法学部分结果及结果的测量方法结果评定的盲法原则,.,文献结果的真实性(4),对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群检查文献的结果部分：是否考虑到重要的影响预后的因素是否进行校正校正的方法是否正确：分层分析，多因素回归分析,.,任何不客观地将传统临床医学与循证医学对立都是不科学的！,非RCT研究证据：,1.CCT研究结果所提供的证据阴性-可信阳性-？偏倚大2.疑难杂症、罕见病研究证据：国外研究较多检索的文献可接受，也可进一步验证。某一特效药对某一确诊疾病有效也可接受3.无先例疾病：SARS、禽流感等,.,(二)、原始治疗性证据的重要性评价,真实性评价,不真实、较差证据-放弃,重要性评价,真实的证据,真正阴性结果无应用价值,真实有争议结果-进一步研究,真实有效阳性结果-联系实际用,.,预后研究证据的临床重要性评价,1、对疾病结局患者生存概率观察包括三个指标：某时间点生存百分率（1年、5年生存率）中间生存时间（mediansurvival)：即观察到50%的研究对象死亡时的随访时间，中间指标作为疗效证据决策时应取审慎态度，终点证据指导临床治疗决策更重要。生存曲线（survivalcurves)1年生存率、中间生存时间、生存曲线一起才能全面反映疾病的最终归属，因此一个好的预后研究结果，应该包括这3方面观察和统计,.,预后研究证据临床重要性评价,2、治疗效果各时点生存率数据准确度用95%可信区间表示预后研究结果应进行统计学分析，了解预后估计的精确性，常用95%可信区间（95%CI，confidenceinterval）来表示，可信区间越小，则可信度就越靠近真值，结果越