甲状旁腺功能减退症PPT医学课件.ppt

病例讨论,男性48岁发作性手足抽搐2年诊断？进一步检查？,.,临床资料,血钙1.3mmol/l,血磷1.1mmol/l血ALP97u/l血PTH54pg/ml头颅CT:双侧基底节钙化诊断？,甲状旁腺功能减退症,.,甲状旁腺的解剖,甲状旁腺的解剖,约80%正常人有4个甲状旁腺，13%有3个，6%有5个，少数人可达10个之多。甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊之间。,甲状旁腺素的分子结构,PTH1-845%-20%PTH1-34(PTH-N)很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M,75%95%,PTH由主细胞和嗜酸性细胞分泌和合成。完整的人PTH为一单链蛋白质，含84个氨基酸残基，分子量9500Da。血循环中的PTH包括多种PTH肽段。PTH活性主要集中在134位肽链上。,甲状旁腺激素的作用,PTH,骨细胞骨盐溶解释放,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血,快速效应,延缓效应,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羟化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促进肠道吸收钙磷,血钙血磷,轻度抑制近曲小管重吸收钙、镁,甲旁减（Hypoparathyroidism）,甲状旁腺素产生减少或靶器官对PTH不反应造成的钙磷代谢和其他器官功能异常,PTH生成减少PTH分泌受抑制靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷,病因,甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症,.,概述,PTH合成释放与靶器官受体结合最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作低钙血症、高磷血症长期口服维生素D制剂和钙剂能控制病情,任何环节障碍,甲旁减,PTH生成减少,手术、放疗破坏特发性甲旁减甲状旁腺发育障碍,DiGeorge综合症兔唇、腭裂、不同种的先天性心脏病、位于染色体22q11.21-q11.23第五对腮囊发育缺陷主动脉弓右位或法鲁氏四联症Barakat综合症神经性耳聋、肾病和其他异常Kearns-Sayre综合症腺粒体肌病伴眼肌麻痹、视网膜变性和心肌传导缺陷,甲状旁腺发育障碍,甲状旁腺破坏,为最常见原因，分为特发性和继发性家族性和散发性伴性遗传或常染色体隐性、显性遗传多发内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征可伴艾迪生氏病、糖尿病和恶性贫血等,甲状旁腺破坏,甲状腺术后发生率0.2-5.8%甲旁亢术后发生率0.5%颈部放疗后甲状腺I131治疗后罕见,继发性,靶组织对PTH作用的抵抗,假性甲状旁腺功能减退症继发于低镁血症：镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减,破骨作用减弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收尿磷排出,肾小管钙重吸收尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH缺乏,病理生理,神经肌肉兴奋性,白内障,手足搐搦惊厥,神经肌肉兴奋性,影响儿童智力体格发育,皮肤毛发指甲等外胚层改变,基底神经节钙化,低血钙高血磷,临床表现,神经肌肉应激性增加精神、神经系统表现外胚层组织营养变性其他甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度,神经肌肉应激性增加,血总钙1.88mmol/l或游离钙1.5ug/日阿法骨化醇3ug/日3）高钙血症或肾结石肾钙化或eGFR60ml/min4）高磷血症5）与吸收不良相关的胃肠道疾病、生活质量降低,钙剂及维生素D制剂PTH缺乏性甲旁减和假性甲旁减的共同治疗方案此治疗方法为过去40多年和今后相当长一段时间甲旁减的主要治疗方法.,钙剂,口服：长期应用元素钙11.5/日，碳酸钙含钙量高，最常应用，在胃酸较少的病人中，推荐餐后即服。,钙制剂,碳酸钙40氯化钙27醋酸钙22.2柠檬酸钙21.0氨基酸钙19.021.0乳酸钙13葡萄糖酸钙9.3,名称含钙量(%),钙剂,碳酸钙，含元素钙40%，与餐同服吸收好柠檬酸钙，含元素钙21%，适合胃酸缺乏以及服用质子泵抑制剂的患者，利于吸收，降低肾结石风险。L-T4与钙形成不可溶性化合物，减少吸收，间隔4小时,对于严重低血钙症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作、心衰、精神异常者，立即静脉补钙立即静脉推注10葡萄糖酸钙/氯化钙1020ml缓慢注射必要时12小时后重复给药,钙剂,搐搦不缓解者,可持续静脉滴注钙剂10葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg）稀释于生理盐水或葡萄糖液5001000ml定时监测血清钙水平，避免高钙血症造成的致死性心律紊乱。,钙剂,维生素1（OH）3（阿法骨化醇、萌格旺、药友立庆、霜叶红、盖诺真）1，25（OH）23（钙三醇、罗盖全）,维生素D及其衍生物,维生素D及其衍生物,维生素D2或D3（1mg4万IU）治疗剂量2.5万20万IU/日需超生理剂量,维生素D及其衍生物,骨化三醇1,25(OH)2D3初始剂量为0.25g最大量2.0g/日适用于肝肾功能损害者阿法骨化醇0.5-4.0g/日,各种VitD制剂治疗甲旁减的效力比较,1，25（OH）2D1（OH）DAT10维生素D2或D3每日剂量0.25-2.0ug0.5-4.0ug0.3-1.0mg25000-200000iu（ug）效力比较1500100051起效时间（日）1-21-24-7天10-14停药后作用2-3天5-7天7-21天14天-90天消失时间活性维生素D半衰期短、代谢快、可随时调整剂量，维持血钙水平,降磷治疗,碳酸钙与食物同服，可在一定程度上降低血磷。注意低磷饮食控制肉类、乳制品、蛋黄、坚果等摄入食品添加剂是饮食磷酸盐的重要来源,高钙尿症,出现高钙尿症，减少药物剂量，低钠饮食或加用噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂可促进肾小管回吸收钙，尿钙排泄减少注意监测血钾、镁低镁血症建议补镁,PTH缺乏性甲旁减治疗目标及监测,治疗目标,控制病情，缓解低钙血症症状血钙纠正至正常低限，或接近正常减少并发症发生避免维生素D中毒不引起尿钙升高,破骨作用减弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收尿磷排出,肾小管钙重吸收尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH缺乏,一旦血钙补至正常，尿钙必然升高,寻找一个平衡点,血钙达到或接近正常低限,24小时尿钙不高,24小时尿钙,欧洲指南推荐：24小时尿钙参考范围男性=7.5mmol/24小时女性6.25mmol/24小时成人甲旁减患者24小时尿钙上限可至8.75mmol/24h协和医院分析认为，泌尿系结石风险未见明显增加，还可保证血钙在目标范围。,注意事项,钙剂和维生素D的剂量个体化定期监测血钙、肌酐和尿钙、血磷、肾脏超声，谨防高钙血症和泌尿系结石噻嗪类利尿剂可促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙排出，适用于血钙2mmol/l，已有高尿钙，注意补钾。低血镁注意补镁。,注意事项,血钙接近正常（2mmol/l）或正常低值尿钙维持在8.75mmol/24小时以下一旦摸索到这个平衡点，就可维持维生素D及钙剂的使用量数年不变必须3-6月复查血、尿钙。,假性甲旁减治疗目标及监测,治疗目标,血钙维持在正常范围中间尿钙不会超出正常PTH维持正常,治疗小结,钙剂维持不变：每日1-1.5克元素钙调整维生素D用量1）使血钙接近正常（2mmol/l）或正常低值，同时尿钙维持在