感控科风险控制.doc

感控科风险控制一、医院感控科及成员职责 医院感控科工作职责 (一) 医院感控科为医院感染管理委员会的常设办事机构，由主管副院长直接领导，具体负责医院感染预防与控制的管理和业务工作。 (二) 负责拟定医院感染管理工作计划及预防和控制医院感染制度、措施，进行医院感染及相关危险因素监测、分析和反馈，进行医院感染状况调查、统计分析，对存在的问题进行持续改进。 (三) 负责消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测，分析、反馈存在问题，提出控制措施并指导实施。及时向医院领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报。对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并组织实施。 医院感染控制科长职责 对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。经常与临床科室取得联系，做好医院的感染监测、控制和预防工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度并考核执行情况。 医院感染控制科医师职责 协助科主任制定医院感染控制计划，设计整理各项调查资料和统计表格。 开展医院感染目标性监测，设计监测计划、目标、方法并组织实施。 医院感染控制科护士职责 负责收集医院感染监测的调查表，填写有关各种调查登记表格，总结每月医院感染发病率及其有关监控资料。 定期按计划完成各项微生物学的监测采样工作，每半年对全院使用的紫外线灯管强度进行监测。 感控科按照职责分工：感控科科长为审核岗，感控科医师、护士为经办岗。二、感控科生物学检查流程下科室进行生物学监测采样多部门合作进行生物学结果鉴定制定生物学监测制度及计划根据监测结果，向全院公示，并通知不合格科室及个人。按照环境物表、手卫生监测制度，对不合格科室及个人按照感控科管理制度进行相应处罚、通报与科室领导沟通，对不合格科室给予培训指导，分析超标原因再次对不合格科室及个人进行复查，直至整改合格科室日常有各种清洗、消毒、擦拭记录本，保留记录本至少三年科室每月召开感染控制会议，对发现问题有整改措施感控科按季度进行监测结果分析、反馈，提出整改措施。保证医疗安全。三、环节描述环节一：感控科制定生物学监测制度，包括采样时间、部位、科室、种类，采样方式等，每月初向检验科提出监测计划，检验科专职人员按照采样计划准备采样器皿及无菌试管等。环节二：在内网下发采样时间、科室。感控科工作人员按照计划每月对重点科室、每季度对全院科室：环境、空气、物表、医务人员手卫生、办公用品等，每半年对紫外线消毒灯管等进行监测。环节三：将采样器皿及试管送至检验生物学检测部门。环节四：根据检验学报告，在内网向全院公示，并电话通知细菌超标的科室及个人。环节五：根据生物学监测制度及感控科考核制度，对细菌超标的科室及个人给予当月考核扣分并公示。环节六：与科室领导沟通，告知科室具体部位超标，分析超标原因，并培训指导。环节七：培训后再次进行监测，直至监测结果合格，达到标准。环节八：感控科日常抽查各种清洗、消毒、擦拭登记本，登记本内容细化到具体时间，操作人员。要求科室每月召开感染控制会议，总结科室内部发现问题，并制定整改措施。感控科人员对全院重点科室每月，普通科室每季度监测结果进行分析，总结并公示，找出不足，制定整改措施。四、感控科业务风险排查登记表风险类别风险点（具体描述风险等级责任主体工作任务风险没有按照制度执行每月提出采样计划感控科经办岗、审核岗纪律制度风险采样时没有按照规范严格执行、执行不到位经办岗工作任务风险鉴定结果不准确，徇私舞弊，没有如实上报检验部门、经办岗纪律制度风险没有按照考核制度处罚经办岗、审核岗工作任务风险没有如实分析监测情况、数据不准确经办岗、审核岗工作任务风险各种记录不真实科室人员、经办岗五、感控科业务流程风险防控措施登记表部门（科室）名称：感控科负责人及职务：风险点（具体描述）风险防控具体措施1、 没有按照制度执行每月提出采样计划2、采样时没有按照规范严格执行、执行不到位3、鉴定结果不准确，徇私舞弊，没有如实上报4、没有如实分析监测情况、数据不准确5、各种记录不真实。1、制定科室内部考核制度，按照工作计划每月初按时提出采样计划。2、定期科内组织学习，熟练掌握采样方法，严格执行采样标准3、不断参加培训，提高微生物人员业务素质及个人素质，对徇私舞弊现象，一旦发现，严格按照考核标准处罚。4、经常参加院内外学习，提升自身业务水平，保证数据分析准确，严谨。5、加强管理考核力度，一经发现按照考核