甲状腺癌疾病查房PPT医学课件.ppt

甲状腺CA,参加人员签名,病例介绍：,患者姓名：郑XX性别：男年龄：68住院号：399496职业：离退休人员主诉：体检发现甲状腺结节一月余入院时间：2017.10.13出院时间：2017.10.24入院诊断：1.甲状腺癌2.高血压病,现病史：,患者于1月余前体检时行B超检查提示发现双侧甲状腺结节，行FNA检查提示：左侧甲状腺乳头状癌，为进一步治疗而来我院就诊。门诊拟“甲状腺癌”收住入院。,既往史：,既往有“高血压病史”，一直不规律口服“北京降压0号”，具体血压情况不详，无心脏病、糖尿病、肾、内分泌等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无传染病史、输血史;无明显的食、药物过敏史;无长期药物使用史，无药物成瘾;预防接种史不详。,体格检查：,入院查体：T：36.6P：86次/分BP：174/84mmHg.一般情况可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未及明显肿大，表面未扪及明显包块，未及明显震颤及血管杂音。,入院完善相关检查：实验室检查：肿瘤标记物未见明显异常。甲状腺CT平扫未见明显异常。术中冰冻切片及病理检查：左侧甲状腺乳头状癌，右侧甲状腺结节性甲状腺肿。左侧六区淋巴结2枚，未见癌转移，见甲状旁腺组织。,诊断,甲状腺癌，高血压病,临床知识回顾,甲状腺是人体做大的内分泌腺体，主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢。,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜。正常情况下，不能看到或者摸到甲状腺。,甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，有甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，调节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。,甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，一侧损伤造成声音嘶哑，双侧损伤造成呼吸困难或窒息。喉上神经亦来自迷走神经。内支（感觉支）分布在喉粘膜上损伤导致会厌反射消失，饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤造成甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。,什么是甲状腺癌？,甲状腺癌：是做常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,致癌因素,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用（2）良性甲状腺病变癌变（3）内分泌紊乱（4）遗传因素,诊断,1、临床检查7、CT和MRI扫描2、穿刺细胞学检查（FNAB）8、病理学检查3、B型超声检查4、甲状腺核素扫描5、气管软化试验6、X线检查,如何治疗,一、手术治疗二、非手术治疗1、放射性核素治疗2、内分泌治疗3、放射外照射治疗,治疗要点手术治疗,根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同：(1)甲状腺单叶加峡部切除术(2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术(3)甲状腺叶全切术+功能性颈清术,诊疗经过：,2017.10.15完善术前检查，在全麻下行“左侧甲状腺癌根治术+右侧甲状腺腺叶切除术”。术野留置一根引流管接负压引流器。术后予吸氧、心电监护、禁食、备气切包于床旁，止血护胃补液对症治疗。,某时间的病人主客观资料,患者入院血压178/84，后血压逐渐平稳。术后第1.2两天有发热，T37.7,T37.6，后体温正常。手术当天患者小便不能自解，予留置导尿，术后第1天拔除留置导尿，小便自解。10.17电解质钙1.91mmol/L，予口服钙尔奇D补钙，葡萄糖酸钙补钙。10.21电解质钙1.7mmol/L,葡萄糖酸钙补钙，10.24电解质钙2.04mmol/L。,术前护理,做好呼吸道准备：（1）有吸烟史者于术前2周戒烟。（2）注意保暖，防止感冒、咳嗽。（3）练习深呼吸及有效咳嗽。术前练习床上排尿排便。有医嘱要做好抗生素过敏试验指导患者练习术中体位：目的：充分暴露切口，预防术中误伤，还可以预防手术时间过长而导致患者头面部肿胀、颈部肌肉受损等。练习方法：患者取平卧位肩下垫一软枕约5-8厘米，使头部后仰过身体，每天练习1.5-2.5小时。,术前护理,心理护理：说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。术前做好禁食禁饮宣教。防止麻醉后出现呕吐物吸入肺内或堵塞气道而出现意外。保证患者术前充分休息和睡眠。术前备皮，清除手术区域毛发，减少伤口感染机会。更换病号服，接往手术室之前测量体温、脉搏、血压，取下首饰，排空膀胱等其它常规准备。,术后护理,饮食护理：手术当天禁食水，防止进食吞咽导致出血及进食后呕吐发生，第一天流质，逐步过渡为半流质饮食及软食。体位：病人血压平稳后予半卧位，鼓励床上活动。病人翻身时为轴线翻身，头、颈、躯干在一条直线上。变换体位时保护颈部。术后2-3天可做点头、仰头、伸展及左右旋转颈部，但左右旋转角度不宜超过45度角。,术后护理,病情观察：监测病人生命体征。了解病人发音及吞咽情况。及时更换潮湿敷料，并估计渗血量。妥善固定引流管，保持通畅，观察并记录引流的量、颜色及性状并记录。若有异常，及时通知医生。每日在无菌操作下倾倒引流液，防逆行感染。床旁备气管切开包。一旦出现窒息，立刻配合医生床旁抢救，颈部血肿并压迫气管，立刻配合医生床旁抢救，拆缝线，清除血肿。心理护理。,护理诊断,焦虑、恐惧潜在并发症：呼吸困难及窒息、出血、喉返神经及喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等清理呼吸道无效有管道滑脱的危险疼痛营养失调,护理问题及措施,P1（10.13）焦虑、恐惧：原因：对自身疾病不够认识，知识缺乏，对手术效果有顾虑。护理措施：（1）与病人亲切交谈，消除恐惧，认识疾病，使病人放心。（2）指导病人掌握消除恐惧的方法，如听音乐、看书、散步、与室友交心等。（3）精神过度紧张无法入睡者遵医嘱适当给予安眠药。护理评价（10.24）患者能正确认识疾病，积极做好术前准备，积极接受并配合治疗。,护理问题及措施,P2（10月15）潜在并发症：呼吸困难和窒息原因：切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施:(1)按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不宜排出，行雾化吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。护理评价（10月24）患者未发生呼吸困难和窒息。,护理问题及措施,P3（10月15）潜在并发症：出血护理措施：（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml.(2)术后遵医嘱予心电监护，严密观察生命体征变化，（3）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快应通知医生，积极术前准备。护理评估（10月23）患者引流出淡血性液体，未发生出血。,护理问题及措施,P3（10月15）潜在并发症：喉返神经损伤临床表现：声音嘶哑或失音。暂时性损伤3-6个月可逐渐恢复一侧，永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：（1）做好解释工作（2）给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等（3）双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开护理评价（10月24）患者说话声音正常，未发生喉返神经损伤。,护理问题及措施,P4潜在并发症（10月15）喉上神经损伤临床表现：外支损伤，音调降低，内支损伤，饮水时容易勿咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。护理评价（10月24）患者饮水无呛咳，音调正常，未发生喉上神经损伤。,护理问题及措施,P5（10月15）潜在并发症：手足抽搐，术后1-3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感，重者面肌、手足阵发疼痛性痉挛，引起窒息死亡。护理措施：（1）限制高磷食物。如奶酪、肉类、鱼类、坚果等。（2）指导病人口服补充钙剂。（3）抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。护理评价（10月24）患者无面部、口唇、手足针刺感或麻木感，未发生手足抽搐。,护理问题及措施,P6(10月15）潜在并发症：甲状腺危象临床表现：术后12-36小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、瞻望、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识变化，6H内将体温控制在38.5以下，若发生危象，应给予物理降温、吸氧，遵医嘱给药执行。护理评价（10月24）未发生甲状腺危象。,护理问题及措施,P7(10月15）清理呼吸道无效：与手术伤口疼痛、咽喉部及气管受刺激分泌物增多有关护理措施：（1）术前：指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法（2）术后：1）保持引流通畅2）鼓励病人有效深呼吸和咳嗽3）常规遵医嘱给与雾化吸入护理评价：病人术后能有效咳嗽，呼吸道通畅,护理问题及措施,P8（10月15）有管道滑脱的危险护理措施：（1）向患者及家属介绍引流球的位置及意义，防止患者自行拔管。（2）妥善固定各类引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。（3）观察引流液的量、色，性状并记录。（4）每日在无菌操作下倾倒引流液，防逆行感染。护理评价（10月23）管道今日拔除，未发生管道滑脱。,护理问题及措施,P9(10月15）疼痛：护理措施：（1）术后1-2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛。（2）指导病人使用放松术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度。（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口，避免颈部弯曲或过伸或快速头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。起床时用手支持头部，以免被牵拉。（4）药物止痛护理评价（10月20）患者自诉疼痛能耐受。NRS2分。,护理问题及措施,P10（10月15）营养失调：原因：摄入量低于机体需要量与手术禁食及术后伤口吞咽疼痛有关。护理措施：(1)给病人说明饮食、营养对伤口恢复的重要性(2)病人术后进高能量、高维生素、高蛋白质温凉流质饮食，后逐渐过渡到半流质、普食护理评价（10月20）患者能正常进食，营养状况良好。,出院指导,饮食指导：（1）均衡饮食：高蛋白、高热量、高维生素的食物为主：如瘦肉、鱼类、蔬菜水果等。（2）忌刺激、辛辣油炸食物。（3）海带及紫菜等高碘食物少食。（4）禁烟禁酒。伤口指导：（1）伤口出现红、肿、热、痛及时就医。（2）拆线后2周即可洗澡，勿穿高领或颈部过紧衣物，以防摩擦伤口，天冷可以使用围巾保护。（3）切口愈合后开始行肩关节和颈部功能锻炼，防止疤痕收缩，持续至出院后3个月。,出院指导,用药指导：应遵医嘱服用口服药，若出现不适，应及时就医。复诊指导：指导病人自行检查颈部，若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊。指导病人定