二三级综合医院评审要点.ppt

1,二三级综合医院评审要点,2,讲课内容要点,一、医院现场评价内容二、医院现场评价依据三、医院现场评价的方法重点掌握四、医院现场评价的范例重点掌握五、对接受评审医院的建议重点掌握六、医院在医院评审中存在的主要问题重点掌握,2,3,一、现场评价内容（一样）,卫生部医院评审暂行办法第二十四条的内容：四个方面医院周期性评审包括对医院的书面评价5分、医疗信息统计评价15分、现场评价70分社会评价10分等方面的综合评审。,3,4,等级医院评审的意义,宏观层面：国家医改的需要；医疗管理逐渐规范；县级医院能力建设；传染病控制；专科医师培训等。微观层面：规范医院管理水平；提高医院技术水平；增加医院的影响力；增加医院收入；提高职工福利和社会地位；是领导的政绩之一。,5,一、现场评价内容（同样）,卫生部医院评审暂行办法第二十七条现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。,5,6,二、现场评价依据（不一样）,三级综合医院现场评价的依据为卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（卫医管发201133号）。二级综合医院现场评价的依据为卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（卫医管发20122号）。,6,7,7,二、现场评价依据（不一样）,一、三级综合医院评审标准实施细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。三本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,8,8,二、现场评价依据（不一样）,二、二级综合医院评审标准实施细则适用范围二级综合医院现场评价的依据为卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（卫医管发20122号）。适用于二级综合性公立医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共67节321条583款标准，用于医院自我评价与改进作为对二级综合医院实地评审，在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共33项。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,9,9,二、现场评价依据（不一样）,二、细则的项目分类（一）三级综合医院现场评价的基本标准：适用于所有三级综合医院。二级综合医院现场评价的基本标准：适用于所有二级综合医院。（二）核心条款：四个要做一个目的一个后果为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响医疗安全与患者权益的标准列为“核心条款”，带有标志。,10,10,二、现场评价依据；,（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,11,二级三级第一章至第六章各章节的条款分布,名称章节条款第一章医院功能任务627293三级坚持医院公益（31）（33）（4）第二章医院服务837483（33）（38）（5）第三章患者安全1025266（4）第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213（27）（163）（379）（27）第五章护理管理与质量持续改进531531（30）（2）第六章医院管理11601057（107）（6）合计6332158333（67）（342）（636）（48）,11,12,三级、二级综合医院现场评价,三、评审表述方式同样（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格,12,13,-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则:同样是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,13,14,三级二级综合医院,（二）标准条款的性质结果同样评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,14,15,标准条款的性质结果(同样)PDCA循环在评审的意义(同样),15,16,第一章至第六章评审结果,牵动医院每一个人的心(同样),16,17,三、现场评价的方法重点掌握,一、三级综合医院现场评价的方法的依据为：卫生部医管司指导中国医院协会编写的三级综合医院评审标准实施指南（2011年版）二、二级综合医院现场评价的方法的依据为：卫生部医管司指导中国医院协会编写的二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则,17,18,二、标准评价方法主要是追踪检查和集中检查（同样）,追踪检查方法学掌握是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。追踪者方法的两种类型：一“个案追踪”是对病人的追踪者跟随病人。“个案追踪”体现医院以病人为中心的理念二“系统追踪”是系统追踪者跟随系统。“系统追踪”体现医院医疗系统管理的执行力,18,19,二、标准评价方法主要是追踪检查和集中检查（同样）,“个案追踪”掌握（一）用“病人為中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。“系统追踪”掌握(四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与规程的执行力）。,19,20,个案追踪:主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪:则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。,20,21,21,22,住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围,设备、设施、环境安全,病历记录与患者知情同意,临床实验室检查（病理学检查）,医学影像检查：放射、CT、MRI,急诊门诊手术ICU病房出院门诊,人员资格、能力、授权、继教的到位程度,规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力,手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用,感染控制的执行力,信息收集、记录、传递、使用,22,23,病人医疗安全追踪科室：1、科室医师护士2、呼吸科3、腹部外科4、ICU5、泌尿外科6、新生儿病房7、药剂科8、感染疾病科9、院感科10、输血科11、消毒供应中心12、手术室13、检验科14、医院废物管理人员15、内镜室16、科教科17、护理部18、医务科19、质量管理部20、主管院领导等等,医院感染管理与持续改进系统追踪流程,23,24,病人医疗安全追踪内容：1、医院感染管理组织、规章制度、医院功能、任务4.20.1.1-22、开展医院感染防控知识的培训与教育4.20.2.13、按照医院感染监测规范，重点环节、人群、因素4.20.3.1-2-34、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动4.20.4.15、有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，监管改进4.20.5.1-2-36、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物4.20.6.1-2-37、消毒工作、隔离工作符合要求，医务人员能获得并正确使用防护用品，管理符合要求4.20.7.1-2-38、医院感染监测体系的工作情况4.20.8.1-2三级医院8条18款4核心条款二级医院8条18款1核心条款4.19.3.1-2-3,医院感染管理与持续改进系统追踪流程,24,25,追踪方法-访查对象(同样)住院统计前五项疾病；与院感或药物管理有关患者；需要随访或双向转诊患者；当日手术或检查的患者；当日或隔日出院的患者；专科的患者；急诊病人等。,25,26,追踪方法-追踪环节(同样),患者诊疗路径；医院间、跨部门、跨科室间的交接；重点部门、关键环节的诊疗服务；协调、协作成效；薄弱环节、存在问题,26,27,追踪方法-追踪地点(同样)医院接诊患者的第一站-门诊部、急诊科；入院患者的科室-住院部、病房；患者所在地-病房、手术室、医技科室检验科、放射科、功能科等等；任何患者接受过服务的地方临床、医技科室、保障服务科室；,27,28,追踪方法-追踪内容(同样)检查病历；会诊单、输血单、检验单、申请单诊疗过程：宣教、评估、诊疗、护理、给药、院感预防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责医务人员、工作人员会谈；患者与家属会谈；感染预防与控制：标准依从性、风险预防与控制、安全药物管理：管理流程、风险管理、效果监测等等,28,29,29,第三章患者安全医院、科室、人员要做好的条款事情,一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,30,医院、科室、人员必须要做到的事情,第四章医疗质量安全管理与持续改进三级医院二级医院1、质量与安全管理组织12、医疗质量管理与持续改进23、医疗技术管理34、临床路径与单病种质量管理与持续改进4（可选,县医院为必选）5、住院诊疗管理与持续改进56、手术治疗管理与持续改进6,30,30,31,医院、科室、人员必须要做到的事情,三级医院二级医院7、麻醉管理与持续改进78、急诊科管理与持续改进（二级医院无该项目）9、重症医学科管理与持续改进8（可选，县医院为必选）10、感染性疾病管理与持续改进911、中医管理与持续改进10,31,31,32,医院、科室、人员必须要做到的事情,三级医院二级医院12、康复治疗管理与持续改进1113、疼痛治疗管理与持续改进12（可选）14、精神科疾病的管理与持续改进13（可选）（可选）15、药事和药物使用管理与持续改进1416、临床检验管理与持续改进1517、病理管理与持续改进16,32,32,33,医院、科室、人员必须要做到的事情,三级医院二级医院18、医学影像管理与持续改进1719、输血管理与持续改进1820、医院感染管理与持续改进1921、介入诊疗管理与持续改进（二级医院无该项目）22、血液净化管理与持续改进20（可选，县医院为必选）,33,33,34,医院、科室、人员必须要做到的事情,三级医院二级医院23、临床营养管理与持续改进（二级医院无该项目）24、医用氧舱管理与持续改进21（可选）（可选）25、放射治疗管理与持续改进（可选）（二级医院无该项）26、其他特殊诊疗管理与持续改进22（可选）27、病历（案）管理与持续改进23,34,34,35,二级医院与三级医院第四章的不同点节,三级医院二级医院节27节23节条163141款379322核心条款2713,35,35,36,二级医院与三级医院第四章的不同点节,二级医院减少的节数8、急诊科管理与持续改进21、介入诊疗管理与持续改进23、临床营养管理与持续改进25、放射治疗管理与持续改进,36,36,37,二级医院与三级医院第四章的不同点节,三级医院可选3节二级医院可选7节4、临床路径与单病种质量管理与持续改进可选,县医院为必选48、重症医学科管理与持续改进可选，县医院为必选813、疼痛治疗管理与持续改进可选1214、精神科疾病的管理与持续改进13可选可选22、血液净化管理与持续改进可选，县医院为必选2024、医用氧舱管理与持续改进21可选可选25、放射治疗管理与持续改进二级无可选26、其他特殊诊疗管理与持续改进可选22,37,37,38,医院、科室、人员必须要掌握的内容,第七章日常统计学评价同样医院运行基本监测指标（不一样）住院患者医疗质量与安全监测指标（不一样）单病种质量指标（不一样）重症医学（ICU)质量监测指标（一样）合理用药监测指标（不一样）医院感染控制质量监测指标（一样）,38,38,39,医院、科室、人员必须要掌握的内容,二、住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病：18项病种，总例数、死亡数、2周与1月再住院数、平均住院日与平均住院费用住院重点手术：18项手术，其中肿瘤15项麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/坠床、择期手术后并发症（9项）,39,39,40,医院、科室、人员必须要掌握的内容,三、单病种质量指标急性心梗急性心衰社区获得性肺炎CAP-住院，成人脑梗死髋关节置换术冠脉旁路移植术围手术期预防感染:PIP1-5，涉及12项手术社区获得性肺炎-住院，儿童,40,40,41,医院、科室、人员必须要掌握的内容,四、重症医学质量监测指标（一样）非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数,41,41,42,医院、科室、人员必须要掌握的内容,六、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关性肺炎感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率血管导管所致血流感染率不同感染风险指数手术部位感染发病率包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染,42,42,43,四、医院现场评价的范例重点掌握,43,43,44,（一）、医院现场评价的掌握重点“6个有没有”,按照条款采用追踪方法现场评价：1、医院部门科室有没有“规”：法律、法规、规章、制度、流程、诊疗常规、操作规程等等；2、医院部门科室有没有“做”：按照“规”的内容？有没有行动、执行；3、医院部门科室有没有“果”：通过“做”找到结果、成绩、隐患、问题、差距等等；,44,45,医院现场评价的掌握重点“6个有没有”,4、医院部门科室有没有“改”针对上述结果制定相应的规章、制度、流程、计划、诊疗常规、操作规程，培训、学习的措施；5、医院部门科室有没有“效”通过持续改进后的成效、规章制度是否合符病人安全的要求；,45,46,医院现场评价的掌握重点“6个有没有”,6、医院部门科室质量小组有没有“记”：所有的“规”、“做”、“果”、“改”、“效”过程按照医院规范的、统一的要求进行记录了吗？“记”是关键重要的内容！。,46,47,医院现场评价的掌握重点“6个有没有”,现场评价的“6个有没有”：1、体现医院对医院的管理能力、执行能力、服务品质和连贯性，2、体现医院对评审标准的遵从程度，3、体现医院遵循PDCA的循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现原理质量和安全的持续改进的成效！,47,48,48,（二）、医院现场评价的范例重点掌握,49,49,第四章医疗质量安全管理与持续改进,核心掌握为纲医院职能部门科室医务人员要掌握的条款一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理,50,50,现场评价医院健全质量管理体系的条款是4.1.1.1条款,51,51,4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。,【】有健全的质量管理体系，1医院质量管理组织主要包括：A、医院质量与安全管理委员会、B、各质量相关委员会、C、质量管理部门、D、各职能部门、E、科室质量与安全管理小组等。现场评价有没有“规”有没有-机构组织,52,（二）医院各质量管理委员会要发挥作用有没有“规”架构图,科室质量管理小组,院级,科级,53,53,4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人,【】2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。现场评价有没有“规”4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。现场评价有没有“做”、“果”、“改”、“效”,54,54,4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人,4111【】符合“”，并1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。现场评价有没有“记”：2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。发言讲话【】符合“”，并1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。现场评价有没有“机构”：2医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。,55,55,4113科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。,【】1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。现场评价有没有“规定机构”2有科室质量与安全管理工作计划并实施现场评价有没有“做”3有科室质量与安全工作制度并落实。现场评价有没有“做”有没有“果”有没有“改”4有科室质量与安全管理的各项工作记录。现场评价有没有“记”,56,56,【】符合“”，并1对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。现场评价有没有“做”有没有“果”有没有“改”2对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。现场评价有没有“做”有没有“果”有没有“改”3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。现场评价有没有“做”有没有“果”有没有“改”【】符合“”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。科室对【】的内容有没有效果有没有记录,57,57,现场评价的条款范例4112职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能,【】1各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。有没有“规”？2根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。有没有“规”？3对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。有没有“做”、有没有“记”4定期分析医疗质量评价工作的结果。有没有“果”有没有“改”5有履行指导、检查、考核的工作记录。有没有“做”、有没有“果”、有没有“改”、有没有“记”,58,58,4112职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能,【】符合“”，并1有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。PDC2有多部门质量管理协调机制。PDC3运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。有没有“做”有没有“果”有没有“改”有没有“记”PDC,59,59,4112职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能,【】符合“”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”PDCA,60,现场评价的条款范例,第三章、六、临床“危急值”报告制度3621条款严格执行“危急值”报告制度与流程。【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。有xxx医院“危险急值”报告制度与工作流程（2012年修订版）“危急值”项目及内容符合条款？医技部门有没有“规”？学习？培训？考试？怎样报告？记录？有没有“做”？要有责任人2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。科室有没有“规”？学习？培训？考试？记录？有没有“做”？要有责任人3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。科室医师有没有“规”？有没有“做”？有没有“记”？要有责任人。,60,61,现场评价的条款范例,第三章、六、临床“危急值”报告制度3621条款严格执行“危急值”报告制度与流程。【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。医院信息系统的技术支持？没有“”得“C”【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。医院信息系统网络监控功能？部门？怎样监控？怎样处置？没有“A”得“B”,61,62,现场评价的条款范例第四章、六、手术治疗管理与持续改进,4661按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。【】1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。手术记录是不是在时间位点内完成？是不是手术者完成手术记录？是不是在特殊情况下，由第一助手书写，手术者签名？2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。是不是参加手术医师完成的术后首次病程记录？是不是在术后即时完成术后首次病程记录？术后首次病程记录名称是否完整？3相关人员知晓上述规定。医院部门科室有没有进行病历书写基本规范学习、培训、考核？（访谈内容）,62,63,4661按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门？怎样监管？怎样分析？、怎样反馈？和怎样整改措施？有记录？科室怎样执行整改措施？怎样改？有记录？。【】符合“”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。是否按照病历书写基本规范要求记录？,63,64,64,现场评价的条款范例,4201141911依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【】1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。“规”2有医院感染管理组织委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。“规”做3科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。“规”“做”4有上述组织的工作制度与职责。“规”“做”5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。“规”“做”6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。“规”“做”,65,65,4201141911依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【】符合“”，并1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。“规”、“做”、“果”、“改”、“记2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。“做”、“果”、“改”、“记”,66,66,4201141911依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【】符合“”，并1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。由院长或业务副院长任主任。“做”、“果”“改”“效”“记”2无重大医院感染责任事件。“做”、“果”、“改”、“效”“记”,67,现场评价的条款范例第三章第一节、确立查对制度，识别患者身份3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。医院部门科室输血科、药房、供应室有没有制度？方法？核对程序？例如标本采集给药、输血或血制品怎样做？怎样写？怎样记？2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。有没有“规”？有没有“做”？有没有标志？能有效执行3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。那些人员？培训？学习？考试？执行？,67,68,一、确立查对制度，识别患者身份3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”？,68,69,一、确立查对制度，识别患者身份3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”？,69,70,现场评价的条款范例,4201241912有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【】1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“记”2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“记”3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。有没有“规”？有没有“做”？有没有“培训”？有没有“考核”？有没有“课件”？有没有“记”4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。有没有“规”？有没有“做”？有没有“记”。,70,71,现场评价的条款范例,4201241912有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【】符合“”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“记”2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”有没有“记”,71,72,现场评价的条款范例,4201241912有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【】符合“”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”,72,73,现场评价的条款范例,九、妥善处理医疗安全（不良）事件3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。医院、部门、科室有没有“规”？怎样报告？记录？有没有“做”？要有责任人。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有没有“做”？有没有学习？培训？考试？结果？3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。科室怎样上报？4每百张床位年报告10件。监管部门？信息发布？5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。监管部门？信息发布？,73,74,核心条款现场评审示范,九、妥善处理医疗安全（不良）事件3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。监管部门？信息发布？怎样收集？怎样核查？2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。监管部门？信息发布？3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。科室有没有改？监管部门有没有监管？4每百张床位年报告15件。监管部门？信息发布？5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。监管部门？信息发布？有没有学习？培训？考试？结果？,74,75,核心条款现场评审示范,九、妥善处理医疗安全（不良）事件3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。医院信息化数据库？2每百张床位年报告20件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。医院信息化数据库？系统的功能？,75,76,42032（）41932（）范例有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位医院感染有具体预防控制措施并实施。（）【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。有没有“规”？有没有“做”？2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。有没有“规”？有没有“做”？3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。有没有“规”？有没有“做”？4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施，并落实有没有“规”？有没有“做”？,76,77,42032（）41932（）【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”,77,78,42032（）41932（）【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”,78,79,五、对接受评审医院的建议重点掌握,（一）成立评审组织：1、医院评审办公室院长具体职责：医院评审办公室全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作同时有督导、指导、汇总、汇报。,80,五、对接受评审医院的建议重点掌握,2、各职能部门工作具体职责：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。3、各科室具体职责：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。2,81,五、对接受评审医院的建议重点掌握,医院、职能、部门、科室全院职工医院评审具体措施：按照章、节、条、款、准备：重点掌握！2,82,（二）医院各质量管理委员会要发挥作用,科室质量管理小组,院级,科级,83,（三）按医院评审条款的要求准备资料,千万不要走弯路！紧跟条款走！1、要全院相对统一。按评审章节条款要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。2、对条款逐条核实，资料目录清晰、层次清楚、内容翔实，有ABC的内容。3、有体现条款的支撑具体资料案例为A档。,84,（三）按医院评审条款的要求准备资料,4、掌握凡是一件事情（制度规章流程等等）均有培训执行检查分析反馈改进成效一切过程均有记录！,84,85,五、对接受评审医院的建